1、精選課件1血液透析患者動靜脈內血液透析患者動靜脈內瘺閉塞的原因及防護瘺閉塞的原因及防護 血液中心：許芳精選課件2l動靜脈內瘺是血液透析（HD）患者的永久性血管通路，被視為患者的生命線。保持內瘺通暢及最大限度地延長內瘺的使用壽命，一直是醫務人員探討的重要課題。對動靜脈內瘺閉塞的原因進行分析，內瘺閉塞的主要原因為血液黏稠度增加，術中血管內膜受損、過早使用內瘺、護理不當等。對患者進行降脂，術前選擇好血管，糾正低血壓，透析時脫水不宜過多，加強健康教育等，是保護內瘺延長內瘺使用壽命的關鍵。長期血液透析患者，由于血管通路并發癥（血栓、閉塞）的發生，使透析效果不佳，甚至危及生命。因此，對內瘺閉塞的原因進行分

2、析，采取有效的防護，延長內瘺的使用壽命。精選課件3內瘺的吻合方式精選課件4內瘺閉塞的原因分析內瘺閉塞的原因分析l1.1 1.1 血液黏稠度增加血液黏稠度增加 高血脂、短期內輸血、使用高血脂、短期內輸血、使用促紅素，致血液黏稠度增加，血流緩慢引起內瘺狹促紅素，致血液黏稠度增加，血流緩慢引起內瘺狹窄或閉塞。窄或閉塞。l1.2 1.2 所選擇的血管條件差（如靜脈太細，曾發生過所選擇的血管條件差（如靜脈太細，曾發生過血栓性靜脈炎，動脈硬化、糖尿病血管病變）。血栓性靜脈炎，動脈硬化、糖尿病血管病變）。l1.3 1.3 術中血管內膜損傷，吻合時動靜脈對位不良，術中血管內膜損傷，吻合時動靜脈對位不良，吻合口

3、旋轉，術后漏血補針縫合，搭橋血管扭曲、吻合口旋轉，術后漏血補針縫合，搭橋血管扭曲、成角、靜脈端狹窄，均使血栓形成。成角、靜脈端狹窄，均使血栓形成。精選課件5內瘺閉塞的原因分析內瘺閉塞的原因分析l1.4 患者脫水、低血壓、低血容量、血流速度緩慢。晚期血栓形成，主要與反復穿刺靜脈壁內膜損傷及壓迫止血不當有關。透析后低血壓、透析過程中或透析間歇，血壓90/60mmHg達1h以上，會導致血流緩慢，血栓形成l1.5 過早使用內瘺 內瘺成熟需48周，過早使用，因靜脈血管薄，穿刺易引起血管壁損傷，局部血腫，血管壁損傷，啟動凝血因子，誘發血小板血栓，縮短內瘺的使用壽命。l1.6 護理不當 術后建瘺側肢體缺乏功

4、能鍛練，患處包扎過緊，使用同一部位反復穿刺，使血管內膜損傷引起纖維化，甚至引起局部機化、粘連、致使內瘺血管狹窄。透析后壓迫時間過長均可導致內瘺閉塞。精選課件6內瘺閉塞的原因分析內瘺閉塞的原因分析l1.7 內瘺成熟不良、靜脈太細、靜脈炎、動脈硬內瘺成熟不良、靜脈太細、靜脈炎、動脈硬化及吻合口狹窄化及吻合口狹窄l1.8 缺乏相應知識，自我保護不當，如睡眠時側缺乏相應知識，自我保護不當，如睡眠時側向瘺側肢體時間過長、袖口過緊、瘺口附近感染向瘺側肢體時間過長、袖口過緊、瘺口附近感染未及時處理、瘺口附近的動脈化靜脈狹窄等未及時處理、瘺口附近的動脈化靜脈狹窄等l1.9 內瘺局部血腫壓迫、透析后穿刺點壓迫時

5、間內瘺局部血腫壓迫、透析后穿刺點壓迫時間過長及包扎過緊等過長及包扎過緊等精選課件7動靜脈內瘺閉塞的防護動靜脈內瘺閉塞的防護 l2.1 選擇較好的血管，術前做彩色多普勒，動脈流量達20ml/min可獲得滿意血流量。術中吻合血管時檢查有無壓迫、成角等問題，如存在及時糾正。術后包扎松緊適宜，避免受壓。冬季術側保暖，以免血管痙攣引起血栓。l2.2 積極治療原發病 降血脂，避免高脂食物，多食含纖維素多的蔬菜。對高凝者應用抗凝治療。透析時控制干體重，準確掌握超濾量，防止低血壓。如血壓過低適當提高血壓。防止腹瀉糾正脫水，保證血管充盈。低血壓、腹瀉是內瘺閉塞的主要原因。l2.3 糾正貧血不宜過快，如血紅蛋白在

6、6g/dl以上，不必輸血，使用紅細胞生成素量應適當，使血紅蛋白逐漸提高。精選課件8動靜脈內瘺閉塞的防護動靜脈內瘺閉塞的防護l2.4 正確使用內瘺正確使用內瘺l2.4.1做好穿刺準備做好穿刺準備l2.4.1.1 避免過早使用內瘺，待成熟后方可使用。一般內瘺成熟需要4-8w。在內瘺擴張較好的情況下2w后可用靜脈端，3w之后可用動脈段。動脈過早使用可致吻合口狹窄，內瘺失敗。老年人、糖尿病及血管條件極差的患者可延長到4-8w.過早使用易導致血管纖維化、宮腔狹窄、使用壽命縮短。l2.4.1.2 先了解內瘺的方式、吻合的位置及血管的走向，再決定穿刺部位和穿刺的方向，動脈穿刺點一般在吻合上3-4cm，穿刺兩

7、點應相距5-10cm.l2.4.1.3 如果肢體水腫，可用手壓局部血管暴露，如果血管擴張不好，可用止血帶扎緊肢體近心端，等血管充盈后再穿刺。初次使用時，穿刺針進入血管后，應立即松開止血帶，并用無菌紗布輕壓穿刺點，防止滲血和血腫的發生。精選課件9動靜脈內瘺閉塞的防護動靜脈內瘺閉塞的防護l2.4.2嚴格穿刺操作嚴格穿刺操作l2.4.2.1在進行內瘺穿刺時要嚴格遵守無菌操作，采用階梯式穿刺法。切勿定點穿刺，防止因內膜損傷，導致吻合口血栓形成。l2.4.2.2護士應熟練掌握穿刺技巧，動脈穿刺點應距吻合口5cm以上，離心方向穿刺，以保證充足血流量；靜脈穿刺點與動脈穿刺點的距離不少于8-10cm，以心方向

8、穿刺，保證靜脈回流通暢，若距離太近，可加重血管狹窄。每次動靜脈穿刺要更換部位，不可在同一穿刺點反復穿刺。穿刺失敗發生的血腫應立即按壓，膠布固定，冰袋冷敷，第2天再用50%的硫酸鎂濕熱敷。精選課件10動靜脈內瘺閉塞的防護動靜脈內瘺閉塞的防護l2.4.3規范透析過程l2.4.3.1透析過程中，必須密切觀察生命體征尤其血壓的變化。內瘺使用早期應盡量避免低血壓的發生。如果發生低血壓，可立即輸入生理鹽水，減少血流量，降低跨膜壓或改為旁路，必要時可考慮升壓藥。l2.4.3.2透析結束后，要快速拔針，對穿刺部位采取點狀壓迫。力量不宜過大，以能觸及血管震顫又不出血為宜；壓迫時間不宜過長，一般15-30min.

9、對成熟不完全的早期內瘺隨時監測患者的血紅蛋白及血小板。適量使用促紅細胞生成素，緩慢提高患者的血紅蛋白，并維持在一個適當的水平，對防止早期內瘺發生閉塞具有重要意義。l2.4.3.3促進內瘺成熟的護理。內瘺術后3-4d，于吻合口10cm以上近心端靜脈行濕熱敷，20-30min/次，2-3次/d,使血管擴張，血流加快，有助于內瘺擴張。患者于7d拆線后行適當鍛煉如握拳運動，將造瘺側肢浸泡在溫水桶內并做握拳運動，指壓吻合口上部靜脈，間斷開放，促進靜脈擴張。精選課件11科學開展護理科學開展護理 動靜脈內瘺是血液透析病人的重要生命線，保護好內瘺意義重大。除做好透析間期的護理外，還應嚴格禁止在內瘺的肢體上側血

10、壓、靜脈輸液、抽血和靜脈注射等。l1.實施內瘺強化護理l2.開展好患者及家屬的健康宣教工作l3.做好飲食護理l4.做好心理護理精選課件12實施內瘺強化護理實施內瘺強化護理 一手緊握術者的近心端，術肢反復交替進行一手緊握術者的近心端，術肢反復交替進行握拳和松拳動作，直至術肢靜脈怒張為有握拳和松拳動作，直至術肢靜脈怒張為有效，每次連續運動效，每次連續運動3-5次，每天次，每天3次；間斷次；間斷熱敷內瘺以上靜脈，每天熱敷內瘺以上靜脈，每天2次，以促進血管次，以促進血管擴張，靜脈壁增厚；擴張，靜脈壁增厚；24h內禁止擦洗穿刺點，內禁止擦洗穿刺點，避免穿刺點污染；每次測體重，以增加避免穿刺點污染；每次測

11、體重，以增加0.5kg為宜；避免透析脫水過量、大出血、為宜；避免透析脫水過量、大出血、低蛋白血癥和嚴重貧血等現象發生。低蛋白血癥和嚴重貧血等現象發生。精選課件13開展好患者及家屬的健康宣教工作開展好患者及家屬的健康宣教工作 1. 造瘺側手臂不能受壓，衣袖要寬松，不能佩戴過緊飾物； 2.夜間睡覺不要將造瘺側手臂墊于枕后、長時間太高超過心臟水平，盡量避免側臥于造瘺手臂側，以防止血液循環受阻或血流量減少，造成內瘺阻塞； 3.造瘺側手臂避免持重物； 4.教會患者自我判斷動靜脈內瘺是否通暢的方法，即用非手術側手觸摸手術側的吻合口，如捫及震顫說明通暢；或用聽診器聽診，可聽到血管雜音說明通暢。如果震顫、雜音

12、消失，瘺管處有觸痛，應及時去醫院就診。同時告訴患者動靜脈瘺檢查必須每日進行3-4次，這樣才能早期發現問題； 5. 適當活動造瘺側手臂，可手握橡皮健身球進行鍛煉；避免造瘺側手臂外傷，最好經常佩戴護腕，以免引起大出血。但護腕松緊應適度，不能過緊壓迫動靜脈內瘺導致內瘺閉塞。有動脈瘤的患者，應采用彈性繃帶加以保護，避免繼續擴張及意外破裂。精選課件14做好飲食護理做好飲食護理 患者飲食原則是低鹽、低磷、低脂、高熱患者飲食原則是低鹽、低磷、低脂、高熱量。蛋白質的攝入要看透析的次數來定，量。蛋白質的攝入要看透析的次數來定，每周透析每周透析1次，每日次，每日0.6-0.8g/kg體重；每次體重；每次透析透析2

13、次，每日次，每日0.8-1.0g/kg體重；每周透析體重；每周透析3次；每日次；每日1.0-1.2g/kg體重。定期監測病人體重。定期監測病人的血脂，控制飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，的血脂，控制飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，減輕血管粥樣硬化；限制人體低生物效價減輕血管粥樣硬化；限制人體低生物效價蛋白質的攝入，如豆類、堅果等；嚴格控蛋白質的攝入，如豆類、堅果等；嚴格控制每日鈉、水的攝入量，每日監測尿量和制每日鈉、水的攝入量，每日監測尿量和體重。體重。精選課件15做好心理護理做好心理護理 尿毒癥患者由于病程長，預后差，又長期尿毒癥患者由于病程長，預后差，又長期受疾病的折磨和經濟的困擾，易產生焦慮受疾病的折磨和經濟的困擾，易產生焦慮甚至絕望的情緒。作為醫護人員應經常指甚至絕望的情緒。作為醫護人員應經常指導患者及家屬要勇于正視疾病，要面對現導患者及家屬要勇于正視疾病，要面對現實，切不