1、中國腦供血不足的診治指南2010版中華醫學會腦血管學分會 腦供血不足是中老年多發性疾病，直接威脅中老年人的心身健康。世界衛生組織WHO報告40歲以上容易形成腦動脈硬化，如果治療部及時活治療不當，進一步發展可出現“短暫腦缺血發作”，俗稱“中風前兆”，出現這種病癥的病人在1-5年內可能患腦中風、心肌梗塞等嚴重病變的機率及其死亡率都要大大高于一般人群，還可造成癡呆和腦萎縮或帕金森氏綜合征。定義：腦供血不足類是指人腦某一局部的血液供應不足面引起腦功能的障礙。慢性腦供血不足由于大腦慢性的、長期的、均勻的血液供應減少而引起的以頭暈、頭痛、失眠、記憶力減退為主要癥狀的疾病。短暫腦缺血是由不同原因引起的暫時性

2、腦供血不足。患者出現相應的表現，持續時間可在數秒至數小時，然后病情完全緩解。 由于短暫腦缺血發作呈一過性，有時瞬間即過，很容易被無視。未經治療的短暫腦缺血發作患者，約13發展為腦梗死，其中近12的患者在首次發病后的一年內發生腦梗死；約13的患者繼續發作；另約13的病人可自行緩解。此外，它還是心肌梗死的危險信號，患者的死亡原因常常是心肌梗死。臨床中也常遇到一些頻繁發作的患者，都先后發展為腦梗死及心肌梗死。因此。短暫腦缺血發作腦梗死危險信號腦血管痙攣是指腦動脈在一段時間內的異常收縮狀態出現暫時性腦局部缺血癥狀顱內壓增高(頭痛、嘔吐、眼底水腫出現或加重),意識障礙加重。常見于顱內動脈瘤破裂的蛛網膜下

3、腔出血病人。一般多發生于蛛網膜下腔出血后23天，710天達高峰，以后逐漸緩解。少數發生較晚(2 周后)，或持續時間較長(達數周至1個月)。個別發生于30分鐘或12天內，即所謂急性腦血管痙攣。腦血管病：腦血管病按其性質可分為兩大類，一類是缺血性腦血管病，臨床較多見，約占全部腦血管病人的70%80%，是由于腦動脈硬化等原因，使腦動脈管腔狹窄，血流減少或完全阻塞，腦部血液循環障礙，腦組織受損而發生的一系列癥狀。 另一類是出血性腦血管病，多由長期高血壓、先天性腦血管畸形等因素所致。由于血管破裂，血液溢出，壓迫腦組織，血液循環受阻，病人常表現腦壓增高、神志不清等癥狀。這類病人約占腦血管病的20%30%左

4、右。新生兒缺氧缺血性腦病：胎兒宮內窒息如果不能糾正，這種持續存在的窒息使胎兒生理反應失代償，因而導致神經系統的持久損傷或死亡。 我國已進入老齡化社會，有136的老人都患有腦血管疾病，而且死亡率、復發率、致殘率都非常高，腦血管疾病已經成為威脅人類生命的第一殺手。不僅如此，隨著年輕人抽煙、酗酒、高鹽、高糖、高脂飲食等不良生活習慣增多，致使35歲以下人群中亦有腦血管疾病的隱患。日本科學家提出慢性腦供血不足的概念，其病理基礎就是腦動脈硬化，80的老年人中都有不同程度的這種現象。主要臨床表現為以頭暈頭痛為主，有時伴有心煩易怒、失眠多夢、耳鳴、逆行性遺忘、記憶力減退、注意力不集中等癥狀。 1腦供血不足的定

5、義及成因 腦組織的正常血流量應維持在50ml(100g腦組織分鐘)以上，低于該水平后腦組織就會調動其他的代償機制來進行補償。腦血流的自動調節作用主要是通過改變腦血管的舒縮狀態，調節腦血流的總量來實現的，所以該機制也稱為腦血流代償。然而該代償能力是有一定限度的。血流失代償出現后，腦組織會通過提高血氧的攝取率，增加血氧的利用來維持腦氧代謝的平衡，使腦組織的代謝率維持在正常的水平，由此來維持大腦機能的正常發揮。在臨床上，當腦血流逐漸降低時，最先出現的臨床表現是各種自覺癥狀，隨著腦血流的進一步下降，逐漸會表現出精神癥狀，只有當腦血流下降到相當明顯時才會表現出神經癥狀和體征。同時隨著血流的逐漸下降，大腦

6、的器質性改變逐漸變得更為明顯，即形成了腦供血不全。慢性腦供血不全如果控制不好，在一定情況下就會出現一過性相對完全的腦機能障礙，即發展成為一過性腦供血不足，嚴重時發展成為臨床上的缺血性卒中，即腦梗死。形成慢性腦供血不全的病因可以包括以下幾個方面，由血管方面的原因導致腦供血不足的可能原因包括動脈硬化、動脈炎、動脈狹窄等；血液動力學方面的原因包括高血壓及低血壓；血液方面的原因可以是高血脂、糖尿病、貧血等；其它的因素如肥胖、吸煙等也是形成慢性腦供血不全的促發因素。 主要病因有：1顱外頸動脈和腦基底動脈動脈血管腔的粥樣硬化、血栓形成、血管痙攣或先天性、病理性或外傷性狹窄或閉塞，通過的血流量減少

7、，致使所供應的腦區發生供血不足；頸內動脈常見病因為頸動脈粥樣硬化、腦動脈栓塞或動脈硬化，都可引起腦動脈供血不足。椎動脈也可發生類似情況。2血流動力學障礙，當血壓降低，心臟搏出量減少時腦組織供血不足；3某些原因造成的血液粘稠度增高，血液緩慢及血液成分的改變，也可發生及供血不足；4微血栓形成，微血栓即動脈搏粥樣硬化的板塊脫落，在血流中形成微栓子，隨血流到小動脈而堵塞血管，則會出現腦局部供血不足。來自動脈血栓脫落的栓子，導致顱內血管的阻塞；心源性栓塞來源于心臟，如人工瓣膜、房顫、心室血栓、擴張性心肌病等，導致顱內動脈的阻塞；較少見的原因是頸動脈夾層別離、脈管炎、凝血病引起的血栓形成。5腦部小血管的脂

8、肪透明樣變，導致微小血管腔隙性梗塞；臨床表現語言障礙；神經性障礙；面癱、偏癱、延髓麻痹等癥狀。 1.運動神經功能失靈這一類先兆征象最常見。由于腦供血不足使掌管人體運動功能的神經失靈，常見的表現如突然嘴歪，流口涎，說話困難，吐字不清，失語或語不達意，吞咽困難，一側肢體無力或活動不靈，持物跌落，走路不穩或突然跌跤，有的出現肢體痙攣或跳動。2感覺功能障礙由于腦供血不足而影響到腦部的分析區域，感覺器以及感覺神經纖維，常表現為面麻、舌麻、唇麻以及一側肢體發麻或異物感；有的入視物不清，甚至突然一時性失明；不少人有突然眩暈感；有的肢體自發性疼痛；還有的突然出現耳鳴、聽力減退等。3.精神意識異常 如

9、總是想睡，整天昏昏沉沉地睡，不是過度疲勞所致，而是腦供血不足的先兆征象。也有的人表現為失眠，有的人性格有些變化，如孤癖、沉默寡言或表情冷淡，有的為多語急躁；有的可以出現短暫的意識喪失或智力衰退，甚至喪失了正常的判斷力，這些都與腦供血不足有關。據某醫院對454例腦血管病病人的調查結果，列出腦血管病最常見的12種預兆，依次為：頭暈，特別是突感到眩暈。肢體麻木，突然感到一側臉部或手腳麻木，有的為舌麻、唇麻。暫時的吐字不清或講話不靈。肢無力或活動不靈。與平日不同的頭痛。突然原因不明的跌交或暈倒。短暫的意識喪失或個性和智力的突然變化。全身明顯乏力，肢體軟弱無力。惡心嘔吐或血壓波動。整天昏昏沉沉的欲睡嗜睡

10、狀態。一側或某一肢體不自主地抽動。突然但暫時出現的視物不清實驗診斷：經顱多普勒頸部血管和顱內血管超聲檢查提示腦供血不足、局部腦血流測定腦血流圖、彩色三維數字腦電地形圖儀、腦血管造影核磁共振血管造影、數字減影血管造影確診腰穿檢查診斷是出血性或是缺血性。  2腦供血不足的治療腦供血不足病理基礎與動脈粥樣硬化、血管痙攣、血流緩慢及血小板聚集等有關。治療原理：降低血液粘稠度，維護修復血管的正常功能。腦供血不全的治療應著眼于保護殘存的神經機能，改善和恢復受損的神經機能，防止其向嚴重的腦缺血類型發展。慢性腦供血不全的治療可以分為藥物和非藥物治療兩部分，藥物治療的原則包括：擴張血管、控制

11、血壓、改善腦血流循環、抗凝溶栓、抗腦水腫、活血化瘀、改善腦代謝及保護神經細胞幾個方面。臨床上通常應用以下幾類藥物。21血管擴張劑 常用的有鈣通道阻滯劑，其藥理作用為：(1)擴張血管，增加腦血流量；(2)保護腦細胞，防止腦缺血后神經細胞發生去極化，阻止Ca2內流及貯鈣細胞器或載體和內質網釋放c a2進入細胞液中，可減少神經細胞的死亡，減輕組織損害；(3)抗矽脈粥樣硬化作用；(4)維持紅細胞變形能力；(5)抗血小板聚集等。臨床常用于治療腦缺血性血管病變的鈣通道阻滯劑有尼莫地平、尼卡地平和氟桂嗪等。 尼莫地平為第2代ca2通道阻滯，能松弛血管平滑肌，具有抗缺血、改善微循環作用。在選擇性擴張腦血管、預

12、防和治療腦血管痙攣造成的腦組織缺血性損害有一定的治療效果，列局部腦缺血具有保護作用。還能有效地防止腦血管痙攣，選擇性擴張腦血管，明顯降低患者神經功能缺損評分，其治療缺血性腦血管病是有效安全的。 組胺類似藥培他啶，對腦血管、心血管，特別是對椎一基底動脈系統有較明顯的擴張作用，顯著增加心、腦及周圍循環血流量，改善血循環，并降低全身血壓，還有輕微的利尿作用。主要用于血管性頭痛及腦動脈硬化，并可用于治療急性缺血性腦血管疾病，如腦血栓、腦栓塞、一過性腦供血不足等。血管擴張劑可增加血流，疏通血管，用于缺血性腦病有一定的療效，但急性腦梗塞現在一般不主張應用腦血管擴張劑，因其可能產生促進腦水腫，腦內盜血和降低

13、血壓等不利影響，不能改善患者的神經功能缺失狀態。故一般可考慮在急性期過后應用，尤其是椎一基底動脈供血不足或慢性腦供血不足時，應用腦血管擴張劑有效。對擴管藥物的應用，目前仍有爭議。一般認為在缺血性腦血管病的急性期不用。其理由是根據病理生理學研究，腦梗塞后可表現局部充血和局部缺血等不同表現。局部缺血型一般發生在缺血的急性期，如發病3日內，39%表現局部缺血，該病變部位的血管處于麻痹狀態。這時使用擴管藥，對病變區的血管不發生反應。而且由于正常部位的血管擴張，使病變區的血液流向正常腦組織，病變區的血流量更少，即所謂盜血綜合征。故認為在腦梗塞的急性期，應用擴管劑非旦無益，反而有害。對擴管藥物的應用時間，

14、應根據病人入院時的不同情況而定。如果腦缺血癥狀較輕，無意識障礙及顱內壓增高的表現，CT掃描證實病灶較小，無梗塞后出血出血和梗塞并存現象，起病后即可應用；而對中重度腦梗塞，入院時有意識障礙及顱內壓增高表現者，CT顯示腦梗塞面積大，占位效應明顯者，必須先行脫水治療，待病情穩定，癥狀好轉方可應用，一般可掌握在發病23周。使用血管擴張劑的原則(1)血管擴張劑適用于未出現腦水腫之前和腦水腫消退之后。近年來有人研究指出，缺血性腦血管病后24小時以內及病后2周，使用血管擴張劑較適宜。這是因為發病24小時以內尚未出現腦水腫，2周后腦水腫已消退。此時使用血管擴張劑，可使血管擴張并促進側支循環建立，由于病變部位供

15、血減少，組織缺血缺氧，糖的有氧氧化作用減弱，無氧酵解增加，組織內酸性代謝產物堆積，抑制了血管平滑肌收縮，致使血管擴張處于麻痹狀態，假設此時應用血管擴張劑，僅能使病變組織周圍的血管擴張，血壓下降，甚至把病變區域內的血液引出，發生“盜血”現象，使病變部位的腦組織更加缺血缺氧。同時，還可導致病變組織內出血，即所謂梗塞性出血。(2)短暫性腦缺血發作可及時應用血管擴張劑。而大面積腦梗塞伴有腦水腫，顱內壓增高時，則不宜使用血管擴張劑。因為血管擴張劑可使腦血液循環加快，血流量增加，血管滲透性增高，加重腦水腫，甚至發生腦疝，而危及生命。 (3)缺血性腦血管病當出現血壓下降時，應慎重使用血管擴張劑，以防血壓繼續

16、下降，加重腦供血不足和缺氧，使病情進一步加重。4出血性或是缺血性腦血管病未確診前的治療-“中性”治療急性腦血管病病因復雜，癥候多變，如果沒有條件作為顱CT掃描，病人或家屬拒絕作腰穿檢查時，一時無法肯定是出血性或是缺血性，應給予“中性”治療，并應密切觀察病情變化。(1)除了一般處理外，可給予5%10%葡萄糖或林格氏液，每日1500毫升左右，可使病人保持低顱壓狀態。(2)假設病人有嗜睡和嘔吐時，要考慮有顱內壓增高的可能，可給予高滲脫水劑，20%甘露醇250毫升靜注，8小時1次。(3)保持血壓穩定，血壓較高時可口服降壓藥，不能口服時，可肌注利血平或25%硫酸鎂。(4)假設臨床癥狀疑似出血性腦血管病時

17、，可酌情給予止血敏或止血芳酸，而偏于傾向疑心缺血性腦血管病時，可給予復方丹參或川芎嗪。上述“中性”治療，一般只能持續23天，一經確診，應立即轉入出血性或缺血性腦血管病的特殊治療。22抗凝劑及抗血小板聚集劑雙香豆素類中效抗凝劑可競爭性對抗維生素K的作用，抑制凝血因子的合成，還可降低凝血酶誘導的血小板聚集反應，能防止血栓的形成及發展，用于治療血栓栓塞性疾病，但因其起效慢，對缺血性腦血管作用不佳。在缺血性腦血管病的急性期，是否適用抗凝治療，目前認識也不一致。但有些學者認為，在嚴密觀察出、凝血時間，凝血酶原活動度和時間的條件下，可用超小劑量肝素10001500u小時連續靜滴，持續72小時，然后口服雙香

18、豆素，首次300毫克，維持量150毫克，還可能會有益的。但假設不具備化驗條件，抗凝劑最好不用。藻酸雙酯鈉為酸性多糖類藥物，是以藻酸為基礎原料，用化學方法引入有效基團合成而得的類肝素藥物，能阻抗紅細胞之間和紅細胞與血管壁之間的粘-附，具有改善血液流變學的粘彈性的作用。另外，本品能使凝血酶失活，具有抗血栓、降血粘度、微動靜脈解痙、紅細胞及血小板解聚等前列腺環素(PGIz)樣作用。本品還有明顯降低血脂的作用，能抑制動脈粥樣硬化病變的發生和發展，對外周血管有明顯的擴張作用，能有效的改善微循環，抑制動靜脈內血栓的形成，不僅具有治療作用，同時有可靠的預防作用。主要用于缺血性腦血管病如腦血栓、腦栓塞、短暫性

19、腦缺血發作及心血管疾病的防治。常用劑量50100毫克，1日3次口服，或48毫克公斤日，加入5%10%葡萄糖500毫升內靜脈滴注，每分鐘3040滴，每日1次。建議：1抗凝治療不作為常規治療。2對于伴發房顫和冠心病的患者，推薦使用抗凝治療感染性心內膜炎除外。3TIA患者經抗血小板治療，癥狀仍頻繁發作，可考慮選用抗凝治療。 阿司匹林具有抗血栓的特性，能減少周圍動脈內阻塞性血栓的形成，抑制血小板的釋放反應。其作用機制為：使血小板環氧酶，即PG合成酶乙酰化，從而抑制了環內過氧化物的形成，TXA2生成亦減少，用于預防心腦血管疾病發作，長期服用未見血小板有耐受現象。臨床研究發現在男性患者預防中風的效果較女性

20、患者好，可能與女性的血小板環氧酶對其耐受性較高有關。潘生丁又名雙嘧達莫，具有抗血栓形成作用，可抑制血小板的第一相聚集和第二相聚集，高濃度可抑制血小板的釋放反應。它是一種冠脈擴張藥，能增強冠脈血流量，具有抗心絞痛作用，長期應用潘生丁對冠心病有益，大劑量潘生丁連續服用，對心絞痛有效。腸溶阿斯匹林和潘生丁，在體內能抑制血小板的很多功能，包括ADP等釋放反應，故常用于治療缺血性腦血管病。常用劑量：腸溶阿斯匹林50100毫克，每日1次；潘生丁 2550毫克，1日3次。對二者聯用，是否能增加協同作用，尚有爭議。曲克蘆丁能抑制血小板的凝集，有防止血栓形成的作用。同時能對抗5一羥色胺、緩激肽引起的血管損傷，增

21、加毛細血管抵抗力，降低毛細血管通透性，可防止血管通透性升高引起的水腫。對急性缺血性腦損傷有顯著的保護作用。建議：1大多數TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50325mg/d。2對于阿司匹林不能耐受或應用“阿司匹林無效”的患者，建議應用ASA25mg和DPA緩釋劑200mg的復合制劑，2次/d，或氯吡格雷75mg/d。3如使用噻氯匹定，在治療過程中應注意檢測血常規。4頻繁發作時，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。23血栓溶解劑 患者有時存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發作患者可考慮選用血栓溶解劑治療。巴曲酶(Batroxobin)是由巴西蝮蛇毒液中提取的一種新型單成分溶血

22、栓劑，具有分解凝血因子I(FG)，抑制血栓形成；誘發組織纖維蛋白溶酶原活化素(tPA)釋放，增強tPA的作用；促進纖維蛋白溶酶的生成，降低劬一纖維蛋白溶酶抑制物(一PI)和血纖維蛋白溶酶原活化素抑制物(PAI)的活性，增強纖溶系統活性，溶解血栓的作用。此外還有降低血粘度、抑制紅細胞聚集、降低血管阻力、改善血液流變學和微循環等作用，治療缺血性腦血管病取得了較滿意的療效。國內已應用多年，積累了一定臨床經驗。國內曾有一項多中心、隨機、雙盲、撫慰劑平行對照研究，入組者為發病72小時內的頸內動脈系統腦梗死患者，結果顯示巴曲酶治療急性腦梗死有效，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應輕，但

23、亦應注意出血傾向。尿激酶直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，從而發揮溶栓作用。對新形成的血栓起效快、效果好，還能提高血管ADP酶活性，抑制ADP誘導的血小板聚集，預防血栓形成。本品毒性很低，亦無明顯抗原性，致畸性、致癌性和致突變性。臨床應用罕有過敏反應報道。但是，鑒于本品增加纖溶酶活性，降低血循環中的未結合型纖溶酶原和與纖維蛋白結合的纖溶酶原，可能出現嚴重的出血危險。鏈激酶和尿激酶可作為激活纖維蛋白溶解酶原的藥物，以到達溶解纖維蛋白的目的。尿激酶每日500020000靜脈滴注或頸動脈直接注射，但療效不肯定。精制蝮蛇抗栓酶具有抗凝、溶栓、抗纖、降低粘度、改善微循環的作用

24、，并可抑制血小板聚集，臨床應用廣泛，劑量0 751 0加生理鹽水250毫升內靜滴，1日1次。但用前需作皮試，陽性者不可應用。國內完成的大樣本多中心、隨機、雙盲、撫慰劑對照的臨床試驗證實，應用國產降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經功能，并減少卒中的復發率，發病6小時內效果更佳。值得注意的是纖維蛋白原降至130mg/dl以下時增加了出血傾向。24抗腦水腫及降低腦代謝藥物甘露醇能降低顱內壓，防止腦疝，進入體內后能提高血漿滲透壓，使組織脫水，可降低顱內壓和眼內壓。靜注后20rain后起效，2h3h達高峰，維持6h一8h，用于顱腦外傷及腦組織缺氧引起的水腫等。對一般缺血性腦梗死患

25、者而言，目前尚無充分的隨機臨床對照研究支持擴容升壓可改善預后，但對于腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可酌情考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發癥。胞二磷膽堿、核苷衍生物能通過降低腦血管阻力，增加腦血流而促進腦物質代謝，而改善腦循環。也可增強腦干網狀結構上行激活系統的機能，增強錐體系統的機能，改善運動麻痹，故對促進大腦功能的恢復和促進蘇醒，有一定作用。胞二磷膽堿已經進行了許多實驗和臨床研究，探討了各種神經保護劑的效果，均缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料。25中藥來源的化學藥品制劑 參芎注射液.其為丹參素和川芎嗪的聚合體具有抗血小板聚集，擴張小動脈，降低血液粘度，加速紅細胞的流速，改善微循環和腦血流等作用。臨床研究證實其聯合溶栓、降壓抗凝藥物優于常規治療.天麻素注射液.天麻素可恢復大腦皮質興奮與抑制過程間的平衡失調、具有鎮靜、安眠和鎮痛等中樞抑制作用、臨床用于治療神經衰弱、神經衰弱綜合征及血管神經性頭痛，椎基底動脈供血不足等。治療藥物的選擇一般可以從以下幾個方面來考慮：合并糖尿病及心律不齊的患者可以選用抗血小板、抗凝和改善腦循環的藥物。合并高血壓者可以使用有降壓作用的腦循環代謝改善藥物，如果使用不影響腦循環的降壓藥物(如ACE抑制劑)應合并使用腦循環改善劑。特別應強調的是在腦循環改善劑中，有一部分藥物只改善