1、壞疽性膽囊炎并發(fā)膿毒性壞疽性膽囊炎并發(fā)膿毒性休克疾病查房休克疾病查房1查房內容：查房內容：n主題主題：壞疽性膽囊炎并發(fā)膿毒性休克病例分析：壞疽性膽囊炎并發(fā)膿毒性休克病例分析n對象對象：重癥（二）：重癥（二） 11床徐某某床徐某某n目標目標：掌握此類病人的護理及注意事項，了解掌握此類病人的護理及注意事項，了解膽囊炎的相關知識。膽囊炎的相關知識。2目錄目錄n病史匯報病史匯報n病情演變病情演變n護理診斷護理診斷n護理目標護理目標n護理措施護理措施n護理評價護理評價n問題討論問題討論3基本信息基本信息n個人史：男，個人史：男，66歲，出生地歲，出生地 ，農民，文化程度不詳，農民，文化程度不詳n婚育史：

2、已婚，妻子及婚育史：已婚，妻子及1子均體健。子均體健。n家族史：父母已故，死因不詳；一姐及兩妹均體健；家族史：父母已故，死因不詳；一姐及兩妹均體健；否認高血壓、糖尿病等家族史。否認高血壓、糖尿病等家族史。n過敏史：未發(fā)現(xiàn)過敏史：未發(fā)現(xiàn)n既往史：平素健康狀況一般，高血壓病史既往史：平素健康狀況一般，高血壓病史8年，痛風病年，痛風病史史4年年4病史病史n患者因患者因“反復左上腹痛伴發(fā)熱半年，再發(fā)兩天反復左上腹痛伴發(fā)熱半年，再發(fā)兩天” 入院。既往有高血壓病史入院。既往有高血壓病史8年，痛風病史年，痛風病史4年。年。MRCP膽道（膽道（3.0T）：膽囊炎，膽囊窩積液。完）：膽囊炎，膽囊窩積液。完善術前

3、準備，急診在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除善術前準備，急診在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術。術中見膽囊局部有壞疽穿孔。術前凝血普提術。術中見膽囊局部有壞疽穿孔。術前凝血普提示凝血功能障礙，術中血壓偏低，在大劑量去甲示凝血功能障礙，術中血壓偏低，在大劑量去甲微泵維持下收縮壓最低微泵維持下收縮壓最低75mmHg左右，純氧吸入左右，純氧吸入下氧飽和度下氧飽和度94%左右（同期血氣分析示左右（同期血氣分析示PaO2 107mmHg）。考慮急性壞疽性膽囊炎，急性腹）。考慮急性壞疽性膽囊炎，急性腹膜炎，繼發(fā)多臟器功能衰竭（重癥膿毒癥，膿毒膜炎，繼發(fā)多臟器功能衰竭（重癥膿毒癥，膿毒性休克，急性呼吸窘迫綜合征，凝血功能

4、障礙）。性休克，急性呼吸窘迫綜合征，凝血功能障礙）。病情危重，術后轉我科繼續(xù)搶救治療病情危重，術后轉我科繼續(xù)搶救治療5入科后信息入科后信息n神志：昏迷，神志：昏迷，n呼吸：呼吸機機械通氣，呼吸：呼吸機機械通氣，PRVC模式，模式，Vt 450ml，F(xiàn)iO2 100%，R 21次次/分，分，自主觸發(fā)存，自主觸發(fā)存，SpO2 100%；n心電監(jiān)護：心電監(jiān)護： T 35.7,HR93次次/分（竇分（竇性）性）,BP107/63mmHg； n腹腔引流管：血性，量少，傷口敷料干腹腔引流管：血性，量少，傷口敷料干燥燥6入科診斷入科診斷n急性壞疽性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎n急性腹膜炎急性腹膜炎n多臟衰（重癥膿

5、毒血癥，膿毒性休克，凝血功多臟衰（重癥膿毒血癥，膿毒性休克，凝血功能障礙）能障礙）n血小板減少癥血小板減少癥n肺部感染肺部感染n高血壓病高血壓病n痛風痛風7診療診療n1.重癥監(jiān)護，機械通氣支持加強氣道護理；重癥監(jiān)護，機械通氣支持加強氣道護理；n2. 補液擴容抗休克治療必要時輸成分血；補液擴容抗休克治療必要時輸成分血；n3.強有力抗感染治療強有力抗感染治療n4.多臟器功能保護：化痰，保護腎，營養(yǎng)支持多臟器功能保護：化痰，保護腎，營養(yǎng)支持及其他對癥治療及其他對癥治療8現(xiàn)病史現(xiàn)病史n患者神志清，精神可患者神志清，精神可n體溫正常體溫正常n面罩吸氧，流量面罩吸氧，流量5L/min下呼吸頻率在下呼吸頻率

6、在1524次次/分，氧飽和度維持在分，氧飽和度維持在99100%n生命體征平穩(wěn)，轉肝膽外科二繼續(xù)治療。生命體征平穩(wěn)，轉肝膽外科二繼續(xù)治療。9病情演變病情演變n神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)n呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)n循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)n消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)n其他指標其他指標10神經(jīng)系統(tǒng)時間時間入科當入科當天天6-266.276.286.29意識昏迷-鎮(zhèn)靜狀態(tài)（-3-4分）鎮(zhèn)靜狀態(tài)（-1分）鎮(zhèn)靜狀態(tài)（-20分）清(停鎮(zhèn)靜劑)瞳孔R=L=3mm（光反鈍）R=L=2.5mm（光反鈍）R=L=3mm（光反存）R=L=3.5mm（光反存）神志轉清，后咪唑鎮(zhèn)靜11呼吸系統(tǒng)入科當天模式：PRVC-PCFiO2 ：100-50%SPO2

7、：100%R：1520次/分6.26模式：PC-SIMV+ASBFiO2 ：50-45%SPO2：100%R：12-18次/分6.27模式：SIMV+ASB-ASBFiO2 ：45%SPO2：100%R：14-21次/分上午拔管拔管后面罩吸氧，流量5L/minSPO2:99-100%12血氣分析6.256.266.276.281:216:0610:3510:3121:555:3410:0421:22PO2(mmHg213314211137110126147121127PCO2(mmHg)38.838.537.838.238.435.132.432.633.3K+(mmol/L)3.83.3(泵

8、鉀1g)3.4（泵鉀2g）3.73（泵鉀2g）3.2（泵鉀1g）3.4（泵鉀2g）4.33.713循環(huán)系統(tǒng)6.25 BP107-168/63-82mmHg，HR61-97次/min血漿1090ml去甲8mg林格萬汶6.26BP139-167/60-79mmHg，HR50-74次/min血漿390ml去甲4mg異丙1mg6.27-6.28BP130-175/61-83mmHg，HR50-81次/min6.29轉科BP HR可14消化系統(tǒng)n持續(xù)胃腸減壓性：黃綠色-黃褐色-黃色量：440ml-300ml-200ml-180ml15其他指標（出入量）16其他指標（炎癥指標）17其他指標（炎癥指標）18

9、護理診斷護理診斷n1.體液不足體液不足 與膿毒性休克有關與膿毒性休克有關n2.清理呼吸道低效清理呼吸道低效 與全麻插管，術后切口疼與全麻插管，術后切口疼痛無力咳嗽有關痛無力咳嗽有關n3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與長期與長期禁食、禁食、胃腸減壓有關胃腸減壓有關n4.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 水電解質紊亂水電解質紊亂n5.疼痛疼痛 與手術創(chuàng)傷有關與手術創(chuàng)傷有關n6.皮膚完整性受損的危險皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關與長期臥床有關n7.焦慮，恐懼焦慮，恐懼 與對疾病恐懼擔心預后有關與對疾病恐懼擔心預后有關19護理目標護理目標n1、體液得到及時補充、體液得到及時補充n2、勤

10、吸痰，保持呼吸道通暢勤吸痰，保持呼吸道通暢n3、病人營養(yǎng)失調得到改善、病人營養(yǎng)失調得到改善n4、期間發(fā)生的水電解質紊亂得到糾正期間發(fā)生的水電解質紊亂得到糾正n5、病人疼痛控制在可耐受范圍內、病人疼痛控制在可耐受范圍內n6、保持皮膚完整、保持皮膚完整n7、緩解患者焦慮、緩解患者焦慮20護理措施n體液不足體液不足 與膿毒性休克有關與膿毒性休克有關 1.補液擴容： 迅速建立靜脈通路，補液擴容，盡快恢復血容量 遵醫(yī)囑應用血管活性藥，以改善和保證組織器官的血流灌注及供氧 2.加強觀察：生命體征及循環(huán)功能，如脈搏，血壓和每小時尿量，及時準確記錄出入量21護理措施n清理呼吸道低效清理呼吸道低效 與全麻插管，

11、術后切與全麻插管，術后切口疼痛無力咳嗽有關口疼痛無力咳嗽有關（1）抬高床頭，保持呼吸道通暢，觀察呼吸運動的頻率、節(jié)律、深淺度，監(jiān)聽雙肺呼吸音、血氧飽和度、動脈血氣分析等（2）幫助病人翻身拍背，定時吸痰，加強氣道濕化，氣囊管理（25-30cmH2O)（3）按醫(yī)囑使用抗生素，控制感染，遵醫(yī)囑使用化痰藥，利于痰液排出。（4） 拔管后指導有效咳嗽、咳痰 22護理措施n營養(yǎng)失調：低于機體需要量營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與長期禁與長期禁食、胃腸減壓有關食、胃腸減壓有關 1.禁食、胃腸減壓期間，遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)，維生素，水及電解質 2.病情允許，盡早開放飲食23護理措施n潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 水電解質紊亂

12、水電解質紊亂 1.遵醫(yī)囑復查血氣、血常規(guī)、生化，觀察電解質變化 2.遵醫(yī)囑補充鉀24護理措施n疼痛疼痛 與手術創(chuàng)傷有關與手術創(chuàng)傷有關1.加強觀察：觀察疼痛的程度，用數(shù)字評分表示2.藥物止痛：遵醫(yī)囑予以消炎利膽、解痙止痛藥25護理措施n皮膚完整性受損的危險皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關與長期臥床有關（1）做好基礎護理，保持清潔干燥（2）定時翻身，維持舒適體位，主動詢問有無不適，鼓勵床上活動（3）應用氣墊床26護理措施n焦慮，恐懼焦慮，恐懼 對疾病恐懼擔心預后有關對疾病恐懼擔心預后有關1.鼓勵病人表達自己的感受，耐心傾聽。2.鼓勵家屬多給予關心支持。3.告知疾病的相關知識 27護理評價護理評

13、價n1、充分補液擴容下，體液不足得到改善、充分補液擴容下，體液不足得到改善n2、患者呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，氧飽和患者呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，氧飽和度及血氣分析結果維持在正常范圍度及血氣分析結果維持在正常范圍n3、病人在禁食期間得到相應體液補充，、病人在禁食期間得到相應體液補充，電解質及酸堿度基本維持平衡電解質及酸堿度基本維持平衡n4、疼痛得到緩解、疼痛得到緩解n5、皮膚完整，未發(fā)生壓瘡、皮膚完整，未發(fā)生壓瘡n6、未出現(xiàn)明顯緊張焦慮的情況、未出現(xiàn)明顯緊張焦慮的情況28問題討論n1、n2、n3、n4、休克患者觀察要點休克患者觀察要點29 正常成人每日分泌膽汁正常成人每日分泌膽汁800-1200ml,呈黃綠色、清亮、無沉渣，呈黃綠色、清亮、無沉渣，有一定粘性。有一定粘性。 膽汁的生理功能：膽汁的生理功能： 乳化脂肪乳化脂肪 促進脂溶性維生素吸收促進脂溶性維生素吸收 抑制腸內致病菌生長和內毒素生成抑制腸內致病菌生長和內毒素生成 刺激腸蠕動刺激腸蠕動 中和胃酸中和胃酸30體征：腹部壓痛 黃疸（1025的病人出現(xiàn)輕度黃疸，多見于膽囊炎癥反復發(fā)作合并Mirizz綜合征的病人）慢性膽囊炎慢性膽囊炎 癥狀：消化不良癥狀：上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等 右上腹和肩背部隱痛31Charcot三聯(lián)癥三聯(lián)癥n腹痛腹痛：發(fā)生在劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性絞痛， 或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。