附件3申報編號所屬學科申報類別湖北省衛生健康委科研項目申報書（上冊）項目名稱：項目類型：申報單位：申請人：聯系人：聯系電話：申請日期：湖北省衛生健康委制2022年8月填報說明一、填寫申報書前，請先查閱《湖北省衛生計生委科研項目管理辦法》和省衛生健康委當年下發的申報通知。對申報書各項內容、要求，實事求是，逐條認真填寫。二、申報書為A4紙，請按此規格打印裝訂。三、申報書欄目中有多項選擇時，請在相應選擇項前打勾。四、封面“申報編號”欄請勿填寫。項目“所屬學科”分類按中華人民共和國國家標準GB/T13745-92學科分類版本填寫到三級學科。“申報類別”按“青年人才項目、面上項目、指定性項目、援疆援助項目和指導性項目（非資助）”選擇填寫。

一、基本信息項目信息項目名稱所屬學科(三級分類)請按照通知附件中的學科分類與代碼填寫預計研究年限項目申報單位名稱通訊地址郵編單位類別醫療機構□部屬□省屬□軍隊所屬□市縣所屬□其他統一社會信用代碼衛生機構□省屬衛生機構□市縣所屬衛生機構統一社會信用代碼高校□駐漢部省屬高校□市州所轄區省屬高校統一社會信用代碼科研機構□部省屬□市屬統一社會信用代碼單位上級主管部門合作單位序號單位名稱123項目申請人姓名性別□男□女出生年月年月學歷主要研究領域職稱身份證號手機E-mail近三年承擔或參加課題情況承擔課題國家級（）項省部級（）項參加課題國家級（）項省部級（）項近五年來科研獲獎情況項目活動類型□應用基礎研究□應用研究□技術開發與推廣研究□其它預期成果□新技術□新產品□新方法□技術標準□專利□論文□專著□計算機軟件□其他經費預算（）萬元項目經費萬元配套經費萬元其他經費萬元項目摘要(400字以內)課題組信息（不含項目負責人）參加單位數總人數高級中級初級輔助人員其中在讀博士后博士生碩士生本單位成員姓名性別出生年月職稱學位工作單位每年參加月數項目分工外單位成員

二、承諾書1.申請人承諾：我保證申報書內容的真實性。如果獲得資助，我將履行項目負責人職責，嚴格遵守《湖北省衛生計生委科研項目管理辦法（試行）》及其配套文件的規定，切實保證研究工作時間，認真組織項目實施，完成研究任務目標，并配合做好全程監督檢查。若填報失實、項目執行中出現違約行為，本人將承擔違約責任。申請者（簽字）：年月日2.申報單位承諾：我單位已按此次《申報通知》的要求，對本申報書的各項內容進行了認真審核，情況屬實并同意申報。申請項目如獲資助，我單位將根據《湖北省衛生計生委科研項目管理辦法（試行）》及其配套文件的規定，按照本申報書和正式立項通知簽署項目合同書，并嚴格履行相應義務。如果信息失實、項目執行中出現違約行為，我單位將承擔違約責任。申報單位法人（簽章）申報單位（公章）年月日三、簽署意見1.申報單位學術委員會對項目的科學性、創新性及可行性意見（至少200字）（請項目申請人自行填寫，不少于200字）科研主管部門蓋章：年月日2.申報單位倫理委員會意見（涉及倫理問題須單位倫理委員會討論并出據審查意見復印件）倫理主管部門蓋章：年月日3.推薦單位審核意見主管部門負責人(簽字)：單位公章：年月日四、回避專家申請表1姓名專業工作單位回避理由（必須填寫）2姓名專業工作單位回避理由（必須填寫）五、需要提供的附件（一）青年人才項目申請人應提交附件材料1、代表性論文的復印件2、論文引用檢索報告3、在研或完成科研項目情況（項目的名稱和編號、經費來源、起止年月、本人與項目的關系及負責的內容等）4、主要學術兼職證明復印件5、碩士、博士畢業證明復印件，職稱證明復印件（二）合作單位分工及資金分配（如無合作單位，可不填寫，如有合作單位，還需提供合作意向書作為附件）（三）青年人才項目、面上項目提供本單位經費配套承諾（四）指導性（非資助）項目應提供本單位經費資助證明項目經費配套承諾經審核，我單位同志申報的項目在獲得省衛生健康委項目立項后，我單位將按照《省衛生健康委關于組織申報2023～2024年度科研項目的通知》要求，配套相關經費，以完成項目研究任務。單位財務部門負責人簽字：（蓋單位財務用章）年月日單位負責人簽字：（蓋單位公章）年月日指導性（非資助）項目經費資助證明經審核，我單位同志申報的項目在獲得省衛生健康委項目立項后，我單位將給予一定的經費資助，以完成項目研究任務。單位財務部門負責人簽字：（蓋單位財務用章）年月日單位負責人簽字：（蓋單位公章）年月日所屬學科申報類別湖北省衛生健康委科研項目申報書(下冊)項目名稱填報說明：請勿在申報書下冊部分出現申請者姓名、工作單位名稱，需要提及時，請用“申請者、申請者單位”等方式代替。請勿在此頁加蓋單位公章。如有違反，將取消評審資格。內容真實性由申請者工作單位科研主管部門負責審核。

一、立題依據及研究基礎（包括國內外研究現狀分析及技術積累、設備條件、實驗動物條件等）宋體、小四號，1.5倍行距

二、研究內容、預期目標和創新點

三、研究方法和技術路線及可行性分析四、項目年度計劃安排（20年月至20年月）五、項目經費預算支出科目金額（萬元）計算依據及理由一、直接費用1.設備費2.業務費3.勞務費二、間接費用總計PAGE8附件4湖北省衛生健康委2023～2024年度科研項目申報匯總表項目推薦單位(公章)申報匯總聯系人：聯系電話：