1、膝關節骨性關節炎是骨科常見病、多發病，其病因復雜，病變不一。其發病率隨年齡的增加而增高，是中老年人常見、多發和較難治的一種骨關節病。我國正面臨人口老齡化的趨勢，隨著人口老齡化程度的加重，膝關節骨關節炎患者的數量也將隨之明顯增高。其病情復雜，病程較長，難治愈，是目前臨床醫生面臨的難題之一。本病在中醫范疇，屬祖國醫學的“痹癥”?，F代醫學認為，由于局部損傷、炎癥或慢性勞損，導致關節軟骨變性、軟化和裂碎，脫落，裸露的骨面繼發硬化、增生；晚期滑膜增生、肥厚，絨毛肥大，引起疼痛，畸形及功能障礙。【診斷】本病診斷參照中醫病癥診斷療效標準（ 1994年）進行診斷。一、診斷依據1. 癥狀： 發病緩慢，初起關節疼

2、痛，僵硬， 活動稍多后癥狀緩解；隨著活動增多或較久時，疼痛、僵硬又復加重。2. 體征： 關節周圍壓痛、腫脹， 功能受限，活動時， 聽到捻發聲、摩擦聲。3. 影像學檢查（X線、CT、 MRI） ：關節間隙狹窄，軟骨下骨質致密，關節邊緣唇樣增生?？梢婈P節內游離體。4. 理化檢查：血常規、血沉、C反應蛋白、類風濕因子、血尿酸（與膝關節感染、風濕、類風濕及痛風相鑒別），關節液檢查偶見紅細胞、軟骨碎片和原纖維碎片。附：膝骨關節炎診斷標準- 中醫病癥診斷療效標準（ 1994年）:近一個月內經常反復膝關節疼痛?；顒訒r有摩擦音。膝關節晨僵30min。中老年者（40 歲）膝關節骨端肥大伴有骨質增生。臨床上符合1

3、、 2、 3、 4或 1、 2、 3、 5者可診斷為膝骨關節炎?！捐b別診斷】1、風濕、類風濕關節炎2、強直性脊柱炎3、痛風性關節炎4、關節感染5、膝關節半月板損傷6、膝關節游離體，滑膜軟骨瘤病【中醫辨證分型】1. 肝腎虧損：肝藏血，血養筋，故肝之合筋也。腎主儲藏精氣，骨髓生于精氣，故腎之合骨也。諸筋者，皆屬于節，筋能約束骨節。中年以后肝腎虧損，肝虛則血不養筋，關節失滑利，腎虛而髓減，致筋骨均失所養?；颊吣挲g較大，關節疼痛，畸形，腫脹，肌肉萎縮，關節活動時有摩擦音，舌紅苔少，脈細數。2. 氣滯血瘀：筋骨受損，營衛失調，氣血受阻，經脈凝滯，不通則痛。患者疼痛較著，腫脹，活動欠利，舌紅苔膩，脈弦。3

4、. 風寒濕痹：肢體關節酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現腫脹感，關節活動欠靈活，畏風寒，得熱則舒。舌質淡，苔白膩，脈緊或濡。4. 風濕熱痹：起病較急，病變關節紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征；可伴有全身發熱，或皮膚紅斑、硬結。舌質紅，苔黃，脈滑數?！局委煛恳弧⒅嗅t辯證施治：1. 風寒濕痹：肢體關節酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現腫脹感，關節活動欠靈活，畏風寒，得熱則舒。舌質淡，苔白膩，脈緊或濡。治法：祛風散寒，除濕止痛方藥：防己黃芪湯合防風湯加減。防風、防己、黃芪、羌活、獨活、桂枝、秦艽、當歸、川芎、木香、乳香、甘草。2. 風濕熱痹：起病較急

5、，病變關節紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征；可伴有全身發熱，或皮膚紅斑、硬結。舌質紅，苔黃，脈滑數。治法：清熱疏風，除濕止痛。方藥：大秦艽湯加減。秦艽、當歸、甘草、羌活、防風、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、獨活、黃芩、生地、白術、細辛等。3. 氣滯血瘀：患者疼痛較著，腫脹， 活動欠利，舌紅苔膩，脈弦。治法：活血化瘀，舒筋止痛。方藥：身痛逐瘀湯加減。方藥：桃仁、紅花、當歸、五靈脂、地龍、川芎、沒藥、香附、羌活、秦艽、牛膝、甘草。4. 肝腎虧虛：患者年齡較大，關節疼痛，畸形， 腫脹， 肌肉萎縮，關節活動時有摩擦音，舌紅苔少，脈細數。治法：滋補肝腎、強壯筋骨方藥：左歸丸加減。熟地

6、、仙靈脾、骨碎補、土茯苓、川牛膝、炒萊菔子、秦艽、 白芍、 雞血藤、 鹿含草、 全蝎粉 （沖）、 蜈蚣粉 （沖）、地鱉蟲粉（沖）二、中醫外治法：1. “消腫膏”局部敷貼主要成分：生川烏、 生草烏、 生天南星、白芷、 仙鶴草、 地骨皮、積雪蘋、 血見愁、 五加皮、石菖蒲、威靈仙、海桐皮、生半夏、皂角、芒硝等。功效：行氣活血、通絡止痛。主治：關節腫脹、疼痛，僵硬，活動受限者。用法：消腫膏在使用時，先攤在棉墊上，厚薄均勻，上疊一張極薄的綿紙，敷于患處。根據傷情的變化、腫脹的消退程度及天氣的冷熱決定換藥時間，一般24 天一次。2. 中藥熏藥治療：祛風通絡散熱敷。主要成分：雞血藤 川牛膝 沉香 細辛 當

7、歸 制草烏 制川烏桂枝 威靈仙 防風 川芎 公丁香 木香 藿香功效：溫經活血、通絡止痛。主治：關節腫脹、疼痛，僵硬，活動受限者。用法：將中藥包放在骨創傷治療儀上，貼于患處，待機器開始工作生熱后即可發揮中藥熏藥作用。3. 關節推拿松解治療：起到舒筋活血、理氣止痛之效。可促進炎癥吸收、消除腫脹, 有鎮痛、緩解癥狀的作用。4. 其他：頻譜治療儀，CPM關節功能鍛煉器等。三、手術治療1. 適應證：保守治療無效或效果不佳者。骨贅增生嚴重，關節游離體。膝內、外翻畸形、屈曲畸形。嚴重疼痛，關節功能障礙。 MRI顯示半月板損傷及軟骨剝脫2. 手術方式：臭氧治療：用于輕度骨關節炎。關節鏡下治療：關節清理術，對關

8、節內有游離體及半月板型影響關節活動者，關節軟骨部分剝脫者。截骨術：適應于膝內、外翻畸形者，截骨矯形，阻止退行性病變加重，減輕癥狀。全膝關節置換術或膝關節單髁置換術：適應于疼痛嚴重，關節破壞廣泛，關節畸形，活動度嚴重降低，影響生活者。【 護理 】一 . 非手術治療及術前護理1. 臥床休息，宜抬高患肢，做到勞逸結合。2. 加強保護患病關節，避免再受損及活動過度。3. 飲食護理飲食清淡，多食新鮮蔬菜、水果、多飲水，多進高蛋白，富含維生素的食物。4. 用藥護理、疼痛時遵醫囑使用止痛劑或針刺止痛。、遵醫囑局部貼敷時，注意避免燙傷皮膚，過敏者及時揭去，并注意觀察藥后反應。、行中藥薰藥熱敷治療，以舒筋活絡。

9、5. 情志護理患者因疾病或疼痛等原因而產生焦慮、恐懼等不良情緒時，應做好精神安慰和鼓勵。二 . 術后預防并發癥護理1. 感染：認真觀察患者體溫情況，各項操作嚴格無菌原則，保持傷口敷料干燥, 清潔 , 滲濕時及時通知醫生更換。2. 下肢深靜脈栓塞：觀察肢體溫度、顏色、腫脹程度、靜脈充盈情況及感覺，可與健側肢體對比。早期指導患者功能鍛練，教會患者主動做下肢肌肉等長舒縮、足趾屈伸等運動。三 . 出院指導1、有益的活動：游泳、散步、仰臥直腿抬高、不負重關節屈伸活動。2、肥胖病人應節制飲食，減少體重。3、堅持多乘車少走路，尤其少上下臺階及走不平的路。上樓梯時要健肢先上, 下樓梯時拐杖及患肢先下。4、理療

10、可解除疼痛和肌肉痙攣，可用熱敷，以助于改善血液循環，減輕腫脹。5、手杖和助行器可減輕受累關節的壓力，也可使用護膝，矯形支具等。6定期至門診復查?！?療效分析 】中醫藥治療膝骨關節炎的效果的學術界公認的，但規范化、系統化的深層次研究嚴重缺乏，成為制約提高中醫藥治療膝骨關節炎的瓶頸，這也是今后中醫治療骨關節病研究的重點與方向。本院2010 年收治“膝痹病”患者約426 例，基本采取中醫綜合治療，4 周內總有效率95，療效主要為：1. 緩解癥狀：膝關節的疼痛及壓痛、關節僵硬、關節腫大、骨擦音（感） 、關節無力、活動障礙。通過治療，患者的病變關節紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，局部畏熱或局部畏熱、明顯

11、重著感有效緩解。2. 改善體征：關節局部腫脹、疼痛、壓痛、屈伸功能障礙、屈曲畸形得到緩解。3. 理化指標：血常規、蛋白電泳、免疫復合物、CRP ESR不同程度下降、趨于平穩。類風濕因子及抗核抗體陰性。附： 國家中醫藥管理局醫政司2010 膝痹病診療方案標準（ 1）臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感。2）顯效：靜息無膝痛，無腫脹，偶有活動時疼痛，行走時無 疼痛，不影響工作及生活。（ 3）有效：膝痛時發時止，行走時仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關節活動稍受限。（ 4）無效：膝痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改善。【中醫藥對膝骨關節炎診療的難點與對策分析】一、難點分析：膝骨關節炎治療方法

12、的選擇，取決于病情的不同階段和臨床表現，以及病人身體和心理狀況。臨床針對不同病情，制定合理的中醫藥治療方案，可以使絕大多數膝骨關節炎病情得到緩解或治愈。這是中醫藥綜合治療膝骨關節炎的優勢。在臨床應用中醫藥治療本病取得良好療效同時，尚存在如下問題：1、病程長，起效緩慢，癥情易反復：中醫藥治療膝骨關節炎部分患者病程長，中醫藥治療膝骨關節炎的核心在于改善膝關節周圍的內環境，療效顯現緩慢，癥狀出現反復，影響患者接受中醫藥治療的信心。2、臨床證型夾雜：膝骨關節炎部分患者病程長，辯證常見證型虛實夾雜，用藥需多方兼顧。3、少數癥狀重，疼痛劇烈，或病情發展迅速，出現關節局部炎性反應甚至感染癥狀的，單純中醫藥治

13、療，不但不能改善癥狀，且易延誤病情，導致關節畸形、殘廢等更為嚴重。二、對策措施：1、綜合治療：膝骨關節炎是一類病因病理極其復雜的退行性疾患。 因而膝骨關節炎的治療也因疾病的不同而使用不同的治療方法或不同的組合治療。明確診斷以后，要針對患者的具體情況，制定周密的計劃，循序漸進。在挑選各種治療方法時，當然以措施簡單，收效快的方法為首選。但對病情復雜者仍需視其病情而作充分全面的考慮。在治療過程中，還應保證某種治療方法的連續性。不要短期療效不顯著， 就輕易地放棄該種方法而轉到另一療法，這對治療是不利的。我科對膝骨關節炎患者治療主張綜合治療，特別是早期應用臥床、推拿、中藥內服外治、關節腔注藥；2、術后康

14、復：中醫藥療法是術后康復的必要措施。手術后，由于長期的臥床、關節功能障礙、畸形，肢體的功能受到很大影響，中醫藥治療可以促進肢體功能的恢復，有利于傷口的愈合和關節內環境的穩定， 使患者早日恢復勞動或生活自主能力。膝骨關節炎術后殘留癥狀，經過上述治療，90%-95%的病人可以獲得緩解、康復。另外該病是一種容易復發的疾病，所以恢復期的下肢肌力康復鍛煉和保護，對預防復發極為重要。3、合理掌握手術適應癥：對于反復發作的、膝關節間隙狹窄或消失，保守治療效果不佳的；應該及時手術治療，以提高膝骨關節炎患者的整體療效。三、前瞻性研究思路：為了進一步發揮中醫藥治療膝骨關節炎癥的特色，提高臨床療效，本院擬在如下方面開展研究：1理論研究加強基礎理論研究：中醫藥治療膝骨關節炎癥有悠久的歷史積累豐富經驗，積極總結經驗，查閱中醫古籍和現代文獻資料，結合現代科學技術，開展膝骨關節炎癥的病機病理研究及內環境變化研究，進一步加強證型分類的研究，為臨床提供理論基礎。2臨床研究（ 1）挖掘傳統治療方法：總結傳統治療經驗，大力挖掘祖國傳統醫學對膝骨關節炎的特色療法。對有明確療效又便于推廣的療法應用于臨床，并進行必要的改良。（2）發揮“辨證施治”優勢：痹癥的發生主要是由于正氣不足，感受風、寒、濕、熱之邪所致。內因是痹證發生的基礎。素體虛弱，正氣不足，腠理不密