1、科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本（醫(yī)療分冊）科室年份使用說明1、本手冊內(nèi)容作為科室質(zhì)量與安全管理工作的考核依據(jù)， 必須按時如 實填寫。2、記錄本由科室質(zhì)量與安全管理小組成員填寫，注意保管，人員變更 時及時移交。3、記錄本按年度編制，每年一冊，列有年度計劃和總結(jié)，已填寫的記 錄本由科室妥善保管備查，保存期限 3 年。4、記錄本要求記錄每月至少一次的質(zhì)量與安全專題活動， 能夠應(yīng)用醫(yī) 療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)，定期分析，并對上月自查整改活動體現(xiàn)的效果 進行記錄。5、記錄本每半年進行一次總結(jié)和反饋，體現(xiàn)持續(xù)改進。6、科室根據(jù)附表 1 記錄醫(yī)院治療與安全管理檢查反饋的內(nèi)容， 此表一 式兩份，一份科室存檔，一份交

2、科室主管部門。7、如遇科室質(zhì)量與安全管理的特殊情況需記錄，可另加附頁。目錄1、科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成2、科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)3、科室質(zhì)量與安全管理核心制度目錄4、科室質(zhì)量與安全指標(biāo)5、科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動計劃6、月份科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄 7 、半年 科室質(zhì)量與安全指標(biāo)分析報告8、年終科室質(zhì)量與安全管理小組活動總結(jié)組成科質(zhì)量與安全管理小組組長：副組長：成員：職責(zé)：1、貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度。2、 在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會領(lǐng)導(dǎo)和主管部門指導(dǎo)下，定期對本科 室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作進行實時監(jiān)控，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。3、落實醫(yī)院

3、有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并持續(xù)改進。4、本科室擬開展新技術(shù)的審議、申報與日常管理。5、建立風(fēng)險預(yù)警機制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系。6、科室醫(yī)務(wù)人員資格準(zhǔn)入、臨床崗位準(zhǔn)入考核及在本科室輪轉(zhuǎn)人員的 業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核。7、研究制定科室臨床路徑與單病種質(zhì)控實施辦法， 做好臨床路徑與單 病種質(zhì)控管理工作&定期對本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進行檢查、研究，對違反相關(guān) 制度的責(zé)任人進行批評教育及處理，并做好有關(guān)記錄醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度目錄1、首診醫(yī)師負責(zé)制2、三級醫(yī)師查房制度3、疑難、危重病例討論制度4、術(shù)前討論制度5、死亡病例討論制度6、危重患者搶救制度7、會診制度8、查對制度9、病歷書寫基

4、本規(guī)范與管理制度10、交接班制度11、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度12、手術(shù)分級管理制度13、手術(shù)安全核查制度14、醫(yī)患溝通制度15、臨床輸血管理制度16、分級護理管理制度項目科室目標(biāo)值月完成情況一 科室質(zhì)量與安全指標(biāo)1.出院患者總數(shù)2介入手術(shù)總例數(shù)3介入手術(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)4.死亡例數(shù)5.非計劃再入院例數(shù)6.非計劃再次手術(shù)例數(shù)7住院時間超過30天患者病情分析 率8科室平均住院日（天）9科室安全（不良）事件上報例數(shù)20例/百床/年二.重點病種質(zhì)量指標(biāo)重點病種名稱10.總例數(shù)11.死亡例數(shù)12.2周與1個月內(nèi)再入院例數(shù)13.平均住院日（天）二.合理用藥指標(biāo)14.藥品收入占醫(yī)療總收入比例（藥占 比）項目科室目

5、標(biāo)值月完成情況15住院患者抗菌藥物使用率16.抗菌藥物使用強度（DDD）17.介入診斷患者抗菌藥物使用率四住院患者接受抗菌藥物治療前微生物檢驗標(biāo)本送檢率（能送檢的必須送檢）18.使用抗菌藥物總體送檢率馮0%19.限制使用級抗菌藥物送檢率海0%20.特殊使用級抗菌藥物送檢率為0%五.醫(yī)院感染指標(biāo)21.醫(yī)院感染發(fā)病率3.0%22.醫(yī)院感染漏報率<10%六.臨床路徑質(zhì)量指標(biāo)路徑名稱23.入徑率海0%24.完成率洱0%25.平均住院日（天）較前縮短或合理26.30日內(nèi)再住院率同比下降或合理27.并發(fā)癥與合并癥同比下降或合理七.單病種質(zhì)量指標(biāo)單病種名稱28.單病種質(zhì)量指標(biāo)上報合格率100%八.病案

6、質(zhì)量指標(biāo)項目科室目標(biāo)值月完成情況29.甲級病歷率（無丙級病歷）為0%30.出院病歷3工作日內(nèi)歸檔率為0%31.出院病歷7工作日內(nèi)歸檔率100%32.病案首頁主要診斷正確率100%九.護理質(zhì)量與安全指標(biāo)33.基礎(chǔ)護理合格率為5%34.高危患者壓瘡風(fēng)險評估率100%35.高危患者跌倒/墜床風(fēng)險評估率100%項目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況一 科室質(zhì)量與安全指標(biāo)1.出院患者總數(shù)2.手術(shù)總例數(shù)3.三、四級手術(shù)例數(shù)4.死亡例數(shù)5.非計劃再次手術(shù)例數(shù)6.擇期手術(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)7住院時間超過30天患者病情分析率100%8科室平均住院日（天）9科室安全（不良）事件上報例數(shù)20例/百床/年二重點病種質(zhì)量指標(biāo)重點病種

7、名稱10.總例數(shù)11.死亡例數(shù)12.2周與1個月內(nèi)再入院例數(shù)13.平均住院日（天）三.重點手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)重點手術(shù)名稱14.總例數(shù)項目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況15.死亡例數(shù)16.平均住院日（天）四.合理用藥指標(biāo)17藥品收入占醫(yī)療總收入比例（藥占比）18住院患者抗菌藥物使用率19.抗菌藥物使用強度（DDDs）20類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例五住院患者接受抗菌藥物治療前微生物檢驗標(biāo)本送檢率 （能送檢的必須送檢）21.使用抗菌藥物總體送檢率馮0%22.限制使用級抗菌藥物送檢率海0%23.特殊使用級抗菌藥物送檢率為0%六.醫(yī)院感染指標(biāo)24.醫(yī)院感染發(fā)病率0.5%25.醫(yī)院感染漏報率<10%七.臨

8、床路徑質(zhì)量指標(biāo)路徑名稱26.入徑率海0%27.完成率洱0%28.平均住院日（天）較前縮短或合理29.30日內(nèi)再住院率同比下降或合理九.病案質(zhì)量指標(biāo)項目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況30.甲級病歷率（無丙級病歷）為0%31.出院病歷3工作日內(nèi)歸檔率為0%32.出院病歷7工作日內(nèi)歸檔率100%33.病案首頁主要診斷正確率100%十.護理質(zhì)量與安全指標(biāo)34.基礎(chǔ)護理合格率為5%35.高危患者壓瘡風(fēng)險評估率100%36.高危患者跌倒/墜床風(fēng)險評估率100%項目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況一 科室質(zhì)量與安全指標(biāo)1.急診藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)時間24小時X7天2.藥房盤點賬物相符率為0%3特殊藥品賬物相符率100%4.藥庫盤點賬

9、物相符率100%5.藥庫藥品質(zhì)量抽檢合格率100%6.調(diào)劑室藥品質(zhì)量抽檢合格率100%7.調(diào)配處方復(fù)核率100%8.發(fā)藥“三注一交代”執(zhí)行率100%9.不合理處方率<1%10.庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%11.每年增減調(diào)整藥品率<5%12.調(diào)劑室出門差錯率<0.01%13.藥庫、藥房藥品破損率<0.1%二.滿意度調(diào)查14.醫(yī)患滿意度為0%三.儀器設(shè)備維護15.儀器設(shè)備維護及時率100%四.醫(yī)院感染指標(biāo)16.洗手正確率100%17.手衛(wèi)生依從性為5%五.投訴管理18.有效投訴例數(shù)逐年下降項目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況一 科室質(zhì)量與安全指標(biāo)1.急診血常規(guī)檢驗報告時間<3

10、0分鐘2.急診生化、免疫檢驗報告時間<2小時3.急診檢驗服務(wù)時間24小時4.檢驗報告合格率為0%5.時限符合率（臨檢血常規(guī)項目w30分鐘出報告；生化、免疫常規(guī)項 目W1個工作日出報告；微生物常規(guī) 項目<4個工作日）為0%6.開展常規(guī)檢驗項目室內(nèi)質(zhì)控每檢測批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控7.參加臨床生化、免疫、臨檢、微生物專業(yè)室間質(zhì)評全年總評合格（PT為0% ）8.檢驗報告（急診除外）雙簽字符合率100%9.標(biāo)本合格率為5%10.檢驗危急值報告率100%二.滿意度調(diào)查11.醫(yī)患滿意度為0%三.儀器設(shè)備維護12.儀器設(shè)備維護及時率100%四.醫(yī)院感染指標(biāo)13.洗手正確率為5%14.手衛(wèi)生依從性為

11、5%五.投訴管理15.有效投訴例數(shù)逐年下降項目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況一 科室質(zhì)量與安全指標(biāo)1.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率為9%2.病理診斷報告5個工作日內(nèi)發(fā)出符合率為5%3.常規(guī)切片的優(yōu)良率為8%4.細胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確抽查達到規(guī)定要求95%5.病理報告書書寫內(nèi)容與格式符合規(guī)范為0%7.術(shù)中快速病理單件標(biāo)本的冰凍切 片制片在15分鐘內(nèi)完成率100%8.常規(guī)切片優(yōu)良率98%9.快速病理診斷報告在收到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)完成率95%10.快速病理診斷與石蠟病理診斷符合率為5%11.病理報告單簽字與授權(quán)文件符合率100%12.標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率100%二.滿意度調(diào)查14.醫(yī)患滿意度為0%三.儀器設(shè)

12、備維護15.儀器設(shè)備維護及時率100%四.醫(yī)院感染指標(biāo)16.洗手正確率為5%17.手衛(wèi)生依從性為5%五.投訴管理18.有效投訴例數(shù)逐年下降2013年血液透析室質(zhì)量與安全指標(biāo)項目科室目標(biāo)值季度完成情況一.質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)1.季度血液透析（簡稱“血透”總例 數(shù)2.季度血透治療總例次普通血透治療總例次高通量血液透析治療總例次血液透析濾過治療總例次血液濾過治療總例次單純超濾例次3.季度維持性血透患者的死亡例數(shù)4.季度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率5.季度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患 者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次6.季度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平復(fù)用次數(shù)7.季度血透患者乙肝病毒表面抗原 或E抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)8.季度

13、血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)9.季度血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)10.季度血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)二.維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)11.維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)12.季度溶質(zhì)清除（尿素下降率URR>65% ）例數(shù)13.季度腎性貧血的糾正（血紅蛋白110 130g/l）例數(shù)14.季度鈣磷代謝（鈣磷乘積<55mg2/dl2 ）例數(shù)15.季度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進血清甲狀旁腺素（IPTH）100300ng/dl例數(shù)16.季度血管通路類別例次動靜脈內(nèi)痿、中心靜脈血透導(dǎo)管例次動靜脈直接穿刺例次其他血管通路例次17.季度血壓控制（透析間期血壓90/60 150/90mmHg ）例數(shù)18.季度平均每名患者透析時間例

14、數(shù)19.季度患者主觀舒適度評價20.季度腹膜透析例次三滿意度調(diào)查21.患者滿意度為0%四.儀器設(shè)備維護22.儀器設(shè)備維護及時率100%五.醫(yī)院感染指標(biāo)23.洗手正確率100%24.手衛(wèi)生依從性為5%項目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況一 科室質(zhì)量與安全指標(biāo)1.出院患者總數(shù)2.死亡例數(shù)3.危重病人搶救成功率4.門急診處方書寫合格率100%5.院前急救出診及時率90%7.疑難危重死亡病例討論率：100%8.急診醫(yī)療風(fēng)險及防范告知執(zhí)行到位率100%9科室安全（不良）事件上報例數(shù)20例/百床/年二合理用藥指標(biāo)10藥品收入占醫(yī)療總收入比例（藥占比）11.急診患者抗菌藥物使用率12.抗菌藥物使用強度（DDDs）三.

15、醫(yī)院感染指標(biāo)13.醫(yī)院感染發(fā)病率1%項目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況14.醫(yī)院感染漏報率<10%15.醫(yī)療廢物規(guī)范處置率100%五.病案質(zhì)量指標(biāo)16.院前急救各項醫(yī)療文書書寫合格率90%。17.申請單填寫合格率100%六.護理質(zhì)量與安全指標(biāo)18.基礎(chǔ)護理合格率為5%項目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況一 科室質(zhì)量與安全指標(biāo)1.急診檢查結(jié)果出具時間<30分鐘2.急診影像服務(wù)時間24小時3.大型X光機檢查陽性率海0%4.CT檢杳陽性率:為0%5.MRI檢杳陽性率為0%6.醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率為0%7各種知情同意簽署合格率100%8報告單書寫、登記及時率為6%9.報告單雙簽名率100%10.危急值

16、報告制度執(zhí)行率100%11.患者與工作人員放射防護率100%12.工作人員佩戴個人射線劑量計 比例100%二滿意度調(diào)查13.醫(yī)患滿意度為0%三.儀器設(shè)備維護14.儀器設(shè)備維護及時率100%四.醫(yī)院感染指標(biāo)15.洗手正確率為5%16.手衛(wèi)生依從性為5%五.投訴管理17.有效投訴例數(shù)逐年下降項目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況一 科室質(zhì)量與安全指標(biāo)1.超聲檢查結(jié)果出具時間W0分鐘2.急診超聲服務(wù)時間24小時3.時限符合率為0%4.超聲檢查診斷（物理性質(zhì)診斷） 正確率為0%5各種知情同意書簽署合格率100%6.診斷報告書寫規(guī)范率為8%7.危急值報告制度執(zhí)行率100%二滿意度調(diào)查8.醫(yī)患滿意度為0%三.儀器設(shè)備

17、維護9.儀器設(shè)備維護及時率100%10.設(shè)備運行完好率為5%四.醫(yī)院感染指標(biāo)11.洗手正確率為5%12.手衛(wèi)生依從性為5%五.投訴管理13.有效投訴例數(shù)逐年下降項目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況一 科室質(zhì)量與安全指標(biāo)1.發(fā)血單書寫規(guī)范、信息記錄完整100%2.供、受血者血型復(fù)查率100%3臨床用血申請單審核率100%4.對準(zhǔn)備輸血的患者進行血型及感染篩查檢測率100%5.對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率100%6.血液的出入庫記錄完整率100%7.血液有效期內(nèi)使用率100%8.成分血使用率為0%9.大量用血報批審核率100%10.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄二.滿意度調(diào)查11.醫(yī)患滿意度為0%三

18、.儀器設(shè)備維護12.儀器設(shè)備維護及時率100%四.醫(yī)院感染指標(biāo)13.洗手正確率為5%14.手衛(wèi)生依從性為5%五.投訴管理15.有效投訴例數(shù)逐年下降2013年重癥監(jiān)護室質(zhì)量與安全指標(biāo)項目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況一.科室質(zhì)量與安全指標(biāo)1.出院患者總數(shù)2.死亡例數(shù)3.導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率1 %o4中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性 感染率2 %o5.呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP ）發(fā) 生率22 %項目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況6.呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP ）預(yù) 防率為80 %。7入住ICU患者疾病危重程度 評分（APACHE U評分）率100%8住院時間超過30天患者病情 分析率100%9各類導(dǎo)管管路滑脫及再插率下

19、降明顯10.人工氣道脫出例數(shù)例數(shù)下降11.重癥患者壓瘡發(fā)生率下降明顯12.非預(yù)期的24/48h重返率同比下降或合理13.重癥患者死亡率同比下降或合理14.平均住院日（天）15.科室安全（不良）事件上報 例數(shù)20例/百床/年二重點病種質(zhì)量指標(biāo)重點病種名稱16.總例數(shù)17.死亡例數(shù)18.2周與1個月內(nèi)再入院例數(shù)19.平均住院日（天）二.合理用藥指標(biāo)20.藥品收入占醫(yī)療總收入比例（藥占比）21.住院患者抗菌藥物使用率22.抗菌藥物使用強度（DDDs）項目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況四住院患者接受抗菌藥物治療前微生物檢驗標(biāo)本送檢率（能送檢的必須送檢）23.使用抗菌藥物總體送檢率馮0%24限制使用級抗菌藥物送檢率海0%25.特殊使用級抗菌藥物送檢率為0%五.醫(yī)院感染指標(biāo)26.醫(yī)院感染發(fā)病率10%27.醫(yī)院感染漏報率<10%六.病案質(zhì)量指標(biāo)28.甲級病歷率（無丙級病歷）為0%29.出院病歷3工作日內(nèi)歸檔率