1、職業(yè)病防治表格匯總【精選文檔】年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表序號日期職業(yè)病防治計劃內(nèi)容實施情況實施負責人備注 1      2      3      4      5      6      7   

2、   8      9      10      11      12      13      14      15  

3、0;   16      17      18     19 編制：           審核(簽字）：              

4、0; 編制日期：    年   月   日 年度職業(yè)病防治經(jīng)費一覽表 用途工作內(nèi)容經(jīng)費（元）項目負責人備注職業(yè)衛(wèi)生管理機構的組織工作經(jīng)費生產(chǎn)車間改造生產(chǎn)工藝改進防護設施建設與維護個人勞動防護用品工作場所職業(yè)衛(wèi)生檢測評價職業(yè)病危害因素監(jiān)測設備購買職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓職工健康監(jiān)護職業(yè)病人診療警示標識其他合計編制：     審核（簽字)：          

5、         編制日期：    年   月   日職業(yè)病防護設施一覽表  防護設施名稱型號使用車間和崗位防護用途生產(chǎn)及安裝單位驗收日期（年月日)                     

6、                                                  

7、              編制：          審核（簽字）：                   編制日期:    年  

8、 月   日職業(yè)病防護設施檢修、維護記錄表車間名稱 車間負責人 防護設備名稱 檢修時間 檢修、維護情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費用、檢修效果等):驗收意見：  負責人（簽名）： 年 月 日年度個人防護用品發(fā)放使用記錄車間名稱接觸職業(yè)病危害因素個人防護用品名稱型號數(shù)量領取人領取日期編制：            審核（簽字）：  &#

9、160;         編制日期：    年   月   日附：個人防護用品的生產(chǎn)、供貨單位，使用說明和產(chǎn)品合格證明。工作場所警示標識一覽表序號作業(yè)區(qū)告知項目配置地點警示內(nèi)容標識數(shù)量責任人1環(huán)保車間造紙助劑制漂工段注意通風1邢美巖2制漿車間液氯備料工序注意防護2隋修坤3抄紙一車間噪聲廠房 注意防范2由文海4抄紙一車間 輻射在線檢測注意防范1由文海5抄紙一車間蒸汽紙機注意防范2由文海6抄

10、紙二車間吊裝口廠房 當心吊物 2趙強7抄紙二車間宣傳廠房行為規(guī)范1趙強8抄紙三車間操作規(guī)程紙機行為規(guī)范2李強9抄紙三車間噪聲空壓機注意防范2李強10抄紙三車間輻射在線檢測注意防范 1李強11抄紙四車間吊裝口 紙機當心吊物2彭建軍12抄紙四車間 防止墜物廠房注意防范2彭建軍13抄紙四車間輻射在線檢測注意防范1彭建軍14抄紙四車間操作規(guī)程紙機行為規(guī)范2彭建軍15環(huán)保車間宣傳苛化工段行為規(guī)范1曲峰16動力車間宣傳廠房行為規(guī)范2趙才允17動力車間宣傳 廠房 行為規(guī)范2趙才允編制：    

11、60;   審核(簽字）：         編制日期：    年   月   日用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表車間名稱車間負責人檢查地點檢查時間年  月  日         時 分至  時 分檢查情況記錄：檢查人員（簽名)： 年 月 日整改意見負

12、責人(簽名）： 年 月 日整改落實情況車間負責人（簽名）： 年 月 日備注：檢查內(nèi)容包括車間總體衛(wèi)生狀況、警示標識、防護設施運行情況、應急救援設施、通訊裝置運行情況、個人防護用品使用情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況等等。職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況記錄表上級檢查部門 檢查日期 發(fā)現(xiàn)主要存在的問題（主要內(nèi)容摘錄，附原件）：      要求整改的措施及建議：              

13、0;                                                 

14、0;    年   月  日用人單位領導審批意見：                                         

15、0;                          年   月  日整改落實情況：                     &

16、#160;              負責人(簽名）：              年   月  日建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時"審查登記表項目名稱:              

17、;                                                   

18、60;    項目類型：_                        項目投資:                      &

19、#160;                          建設工期：           年     月     日 至 &#

20、160;         年     月     日   存在的主要職業(yè)病危害因素:                          &#

21、160;                                                   

22、                                                  

23、                                                   

24、;                                                  

25、0;                                                 

26、0;                                                 

27、0;                                                   &#

28、160;                                                  &

29、#160;               審查結論：預評價審核設計審查(嚴重危害項目）竣工驗收年月結論審核單位年月結論審查單位年月結論驗收單位編制：          審核（簽字）：          編制日期：    年  

30、60;月   日 說明：項目類型選擇：新建、改建、擴建、技改（技術改造）、引進(技術引進)填報.生產(chǎn)經(jīng)營單位基本情況單位名稱龍口玉龍紙業(yè)有限公司單位地址山東省龍口市濱海度假區(qū)黃河營村北法定代表人曲建波分管領導欒耀祖電8589566分管部門生產(chǎn)安全處電門負責人王宗江電 業(yè)分類輕工建廠時間2002年7月5日專（兼）職人員吳連昌職業(yè)病防治經(jīng)費（萬元）50萬元投資規(guī)模28000萬元單位性質(zhì)股份制勞動者總?cè)藬?shù)713人接觸有害因素人數(shù)男437人女276人勞動者培訓情況全員均進行職業(yè)病危

31、害防范的培訓.實行“三級”培訓方式及定期培訓、轉(zhuǎn)崗培訓、離崗再上崗培訓。主要職業(yè)病危害因素噪音、粉塵、危險化學品、放射源。年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓一覽表企業(yè)名稱龍口玉龍紙業(yè)有限公司培訓部門授 課 人實施日期培訓類型培訓學時參加部門：培訓內(nèi)容：職業(yè)衛(wèi)生教育培訓簽到表 單位: 年 月 日序號姓名(簽字)備注序號姓名（簽字)備注                       &#

32、160;                    編制：          審核（簽字）：          編制日期：    年   月  

33、 日說明：1培訓類型為勞動者上崗前培訓、在崗期間定期培訓，用人單位主要負責人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓;     2 簽到名單可附后。年度職業(yè)防治經(jīng)費記表用 途工作內(nèi)容經(jīng)費（元）職業(yè)衛(wèi)生管理機構 的組織工作經(jīng)費 新改擴建設項目衛(wèi)生評價防護設施建設與維護個人勞動防護用品職業(yè)病危害因素檢測評價職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓職業(yè)健康監(jiān)護體檢職業(yè)病人診療警示標識工傷保險合 計 編制:         審核(簽字）：   &

34、#160;               編制日期： 年   月   日說明：發(fā)票復印件附后。年度個人防護用品的發(fā)放使用記錄序號單位發(fā)放崗位職業(yè)病危害因素防護用品規(guī)格型號領用人發(fā)放時間備注                 

35、                                                  

36、               編制：      審核（簽名)：            編制日期：      年    月    日生產(chǎn)車間職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄

37、表車間名稱車間負責人檢查地點檢修時間檢查情況記錄： 1、 生產(chǎn)車間的總體職業(yè)衛(wèi)生狀況：2、 生產(chǎn)車間警示標識：3、 防護設施運行情況：4、 應急救援設施、通訊報警裝置運行情況:5、 工人個人防護用品使用情況：6、 工人操作規(guī)程執(zhí)行情況：7、 工人規(guī)章制度執(zhí)行情況：8、 其他： 檢查人員（簽名)： 年 月 日 整改意見：負責人(簽名）： 年 月 日職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督意見和落實情況記錄表上級檢查部門檢查日期發(fā)現(xiàn)的問題以及 提出的整改意見（主要內(nèi)容摘錄，附原件）：有關職能部門提出的落實措施 建 議企業(yè)領導審批意見落實情況負責人（簽名）： 年 月 日職 業(yè) 健 康 檢 查 結 果 登 記 表單位：龍口玉龍紙

38、業(yè)有限公司 年 月 日 序號姓名性別年齡身份證號碼（出生年月）崗位工種有害物質(zhì)接害工齡有、無職業(yè)體檢表備注1張洪偉男331982. 12. 02抄紙檢測放射源釋放少量射線1年見體檢表2欒廣林男3519801110抄紙檢測放射源釋放少量射線1年見體檢表3欒廣昊男3819771014抄紙檢測放射源釋放少量射線1年見體檢表4鞠鎮(zhèn)杰男2819870430抄紙檢測放射源釋放少量射線1年見體檢表制表： 王宗江 審核：職業(yè)健康檢查結果匯總表檢查日期檢查機構體檢種類應檢人數(shù)實檢人數(shù)檢查結果（人數(shù)）備注未見異常復查疑似禁忌癥其他疾患職業(yè)健康檢查異常結果登記表  車間：   

39、;              體檢類別：               體檢日期:      年  月  日 序號姓名性別年齡崗位接觸職業(yè)病危害因素可能導致的職業(yè)病體檢結論與處理意見落實情況1      

40、;  2        3        4        5        6        7       

41、; 891011121314編制：                 審核（簽名）:                         編制日期：     

42、;  年     月     日職業(yè)病患者一覽表序號姓名性別出生年月日接害工齡車間崗位職業(yè)病名診斷機構診斷日期（年月日）處理情況1234567891011編制：                        審核（簽名）：     

43、;                    編制日期:      年     月    日疑似職業(yè)病患者一覽表 姓名性別年齡車間、崗位接害工齡疑似職業(yè)病名體檢機構體檢日期處理情況         

44、60;                                                 

45、60;             編制：                       審核（簽名）：               &

46、#160;            編制日期:      年     月     日職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報告 龍口市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、龍口市衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所：我單位于_年_月_日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在_進行了職業(yè)健康檢查（體檢機構具有相應資質(zhì))，體檢結果發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人_人。經(jīng)職業(yè)病診斷機構診斷后確診職業(yè)病_人（

47、診斷機構有相應資質(zhì)），現(xiàn)上報(見名單)。   對發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我單位已按照處理意見妥善處理。附件：1.疑似職業(yè)病人名單及處理情況2。職業(yè)病人名單及處理情況                                 &#

48、160;          單位（蓋章）：龍口玉龍紙業(yè)有限公司                                      &

49、#160;       年  月  日職業(yè)病危害事故報告與處理記錄表企業(yè)名稱法定代表人法定代表人事故報告人聯(lián)系電話聯(lián)系電話基本情況：1發(fā)生時間：          年    月    日       時； 2發(fā)生場所(車間名稱）：   &#

50、160;          崗位及工作內(nèi)容                ；3發(fā)病情況：接觸人數(shù)       發(fā)病人數(shù)          送醫(yī)院治療人數(shù)  &#

51、160;       死亡人數(shù)           ；4可能產(chǎn)生職業(yè)病的有害因素名稱：                            

52、0;                。事故經(jīng)過簡述（事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過程和處理情況）：對事故原因和性質(zhì)的初步認定意見:事件報告情況 1報告時間          年    月    日    &

53、#160;  時 2報告單位：                            3。其他：負責人（簽名)： 年  月 日職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表檔案編號單位（崗位)姓名性別建檔時間人員調(diào)離情況備注調(diào)離時間是否提供檔案復印件勞動者（簽字）    &

54、#160;                                                 &

55、#160;                          主 要 生 產(chǎn) 工 藝 流 程 圖表 131 一、抄紙工藝流程 镅放射源烘缸部蒸 汽3.0kg/cm2 115壓榨部木 漿打 漿施 膠除砂器流漿箱在線檢測壓光部廢液廢汽0.9kg/cm2 90閃蒸罐蒸汽1.0kg/cm2100網(wǎng) 部入 庫包 裝精 選切 紙鍋 爐80熱水卷取部主

56、要產(chǎn)品名稱文化紙主要產(chǎn)品年產(chǎn)量58000噸其他產(chǎn)品名稱無注：主要生產(chǎn)工藝流程圖 用方框標明工藝、裝置和設施的名稱;用線條標明生產(chǎn)工藝全流程；文字注明主要職業(yè)危害因素的名稱及產(chǎn)生或存在部位，在生產(chǎn)環(huán)節(jié)中應分別注明接害工人人數(shù)。主 要 生 產(chǎn) 工 藝 流 程 圖表12-1 二、制漂工藝流程 液氯瓶穩(wěn)壓罐氯化池渣1#澄清池2#澄清池渣排放石灰水石灰乳化池過濾清液貯存槽漂液漂液計量槽主要產(chǎn)品名稱漂液主要產(chǎn)品年產(chǎn)量15000噸其他產(chǎn)品名稱無注：主要生產(chǎn)工藝流程圖 用方框標明工藝、裝置和設施的名稱；用線條標明生產(chǎn)工藝全流程；文字注明主要職業(yè)危害因素的名稱及產(chǎn)生或存在部位,在生產(chǎn)環(huán)節(jié)中應分別注明接害工人人數(shù)

57、.職業(yè)病危害因素檢測點平面布置圖表1-31 制漿車間制漂工序（氯氣間） N 龍口玉龍紙業(yè)有限公司危險源監(jiān)測點分布標識圖制漿車間制漿工序（氯氣間）抄紙一車間在線檢測（放射源）抄紙三車間在線檢測（放射源）抄紙四車間在線檢測（放射源）抄紙二車間在線檢測（放射源） 注:危害因素方位圖按圖中方位標識進行制圖.可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設備、材料(化學品）一覽表設備、材料、化學品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱使用車間和崗位生產(chǎn)、供貨單位化學品            材料  

58、                  設備         編制：         審核(簽字）：             

59、;      編制日期： 年   月   日說明：化學品毒性資料及預防策略附后。接觸職業(yè)病危害因素匯總表序號崗位職業(yè)病危害因素名稱危害來源接觸方式(定點/巡檢）接觸職業(yè)病危害工程防護設施個體防護用品總?cè)藬?shù)女工數(shù) 1        23456789101112131415161718編制：        審核（

60、簽名）:               編制日期：      年    月    日職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表車間職業(yè)病危害因素名稱監(jiān)測周期監(jiān)測點數(shù)監(jiān)測結果范圍合格率（）職業(yè)接觸限值監(jiān)測人員           &#

61、160;                                                 &#

62、160;                  編制：           審核(簽名)：           編制日期：      年 

63、60;  月    日職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表車間職業(yè)病危害因素名稱監(jiān)測周期監(jiān)測點數(shù)監(jiān)測結果范圍合格率（%）職業(yè)接觸限值監(jiān)測人員                                 

64、0;                                              編制：    

65、       審核（簽名）:           編制日期:      年    月    日職業(yè)病危害因素檢測與評價結果報告 龍口市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局:我單位委托機構（已取得相應資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構名稱），于年月日對我單位工作場所進行了職業(yè)病危害因素的檢測與評價

66、,現(xiàn)將結果上報(見檢測評價報告書）。對工作場所職業(yè)病危害因素不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求的崗位,我單位已采取相應的治理措施（應詳細列舉具體措施），治理后的效果我單位將委托機構重新檢測評價后上報。   附件：檢測評價報告書                             

67、;         單位:（蓋章）龍口玉龍紙業(yè)有限公司                                      

68、         年  月  日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位：環(huán)保車間 姓名張曉琳性別女照片學歷初中 婚姻已婚 參加工作時間2000年4月 嗜好無 身份證號 貫山東省龍口市龍港街道張家村671號職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史：起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護措施2000年4月20日至 2013年11月2日抄紙車間 選紙工 無  防護衣、帽、鞋

69、2013年11月2日至 2014年12月31日環(huán)保車間造紙化工 酸類、堿類防毒面具    年  月  日至 年  月  日        年  月  日至 年  月  日    既往病史:疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結果備注       &

70、#160;年   月   日           年   月   日           年   月   日       

71、0;   年   月   日           年   月   日職業(yè)病診斷：職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注        年   月   日    

72、       年   月   日           年   月   日           年   月   日 職業(yè)衛(wèi)

73、生勞動者個人信息卡 單位：環(huán)保車間 姓名張躍龍性別男照片學歷初中 婚姻已婚 參加工作時間1996年7月 嗜好無 身份證貫山東省龍口市諸由觀鎮(zhèn)黃河營村551號職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史：起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護措施1996年7月20日至 2013年11月2日抄紙車間 操紙工 無  防護衣、帽、鞋2013年11月2日至 2014年12月31日環(huán)保車間造紙化工 酸類、堿類防毒面具    年

74、0; 月  日至 年  月  日        年  月  日至 年  月  日    既往病史：疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結果備注        年   月   日     &

75、#160;     年   月   日           年   月   日           年   月   日  

76、0;        年   月   日職業(yè)病診斷:職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注        年   月   日           年   月  &

77、#160;日           年   月   日           年   月   日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位:制漿車間 姓名白福江性別男照片學歷初中 婚姻已婚 參加工作時間1984年9月嗜好無 身份證號3

78、70623196603248312籍貫山東省龍口市諸由觀鎮(zhèn)黃河營村551號職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史：起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護措施1984年9月2日至 2010年11月1日二車間抄紙工噪音耳塞2010年11月1日至 2014年12月31日制漿車間制漂工 氯氣防毒面具    年  月  日至 年  月  日        年  月  日至 年  

79、;月  日    既往病史：疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結果備注        年   月   日           年   月   日       

80、0;   年   月   日           年   月   日           年   月   日職業(yè)病診斷：職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 

81、       年   月   日           年   月   日           年   月   日 

82、60;         年   月   日職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位：制漿車間 姓名姜立勝性別男照片學歷初中 婚姻已婚 參加工作時間1983年9月嗜好無 身份證貫山東省龍口市環(huán)城北路332號職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史：起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護措施1983年9月2日至 1997年6月1日制漿車間制漿工無無1997年6月1日至 20

83、14年12月31日制漿車間制漂工 氯氣防毒面具    年  月  日至 年  月  日        年  月  日至 年  月  日    既往病史：疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結果備注        年   

84、;月   日           年   月   日           年   月   日           年&#

85、160;  月   日           年   月   日職業(yè)病診斷：職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注        年   月   日        

86、;   年   月   日           年   月   日           年   月   日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位:制漿車間 姓名姜立純

87、性別男照片學歷初中 婚姻已婚 參加工作時間1976年9月嗜好無 身份證貫山東省龍口市諸由觀鎮(zhèn)前姜家村106號職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史:起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護措施 1982年2月2日以前其他單位未知無無1982年2月2日至 2010年10月1日動力車間供水工無無2010年10月1日至 2014年12月31日制漿車間制漂工 氯氣防毒面具    年  月  日至 年  月  

88、;日    既往病史：疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結果備注        年   月   日           年   月   日          

89、; 年   月   日           年   月   日           年   月   日職業(yè)病診斷：職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注   &

90、#160;    年   月   日           年   月   日           年   月   日   

91、0;       年   月   日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位：制漿車間 姓名李陸遠性別男照片學歷初中 婚姻已婚 參加工作時間1999年8月嗜好無 身份證貫山東省龍口市諸由觀鎮(zhèn)黃河營村551號職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史:起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護措施1999年8月2日至 2008年6月1日制漿車間制漿工無無2008年6月1日至 2014年12月31

92、日制漿車間制漿工 漂液、雙氧水、堿防毒面具    年  月  日至 年  月  日        年  月  日至 年  月  日    既往病史：疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結果備注        年   月   日           年   月   日           年   月   日          &#