1、腹腔鏡手術治療婦科疾病療效分析    【關鍵詞】  腹腔鏡手術    【摘要】  目的  探討婦科腹腔鏡手術的臨床應用價值。方法  回顧性分析170例婦科腹腔鏡手術病例，其中異位妊娠組53例，行輸卵管切開取胚49例，輸卵管切除術4例；卵巢疾患組48例，囊腫剝除術及卵巢成形術35例，卵巢縫合修補8例，患側附件切除3例，多囊卵巢多點打孔2例；子宮疾病組52例，行肌瘤剝除10例，改良CISH術5例，子宮次全切除術11例，子宮全切術14例，腹腔鏡輔助陰式子宮切除12例；不孕癥組17例，行盆腔粘

2、連分解輸卵管傘造口術。結果  腹腔鏡手術占同期婦科手術的45.09%，手術成功率98.8%,并發癥5例，發生率2.9%,包括皮下氣腫2例,皮下血腫1例,臍部切口裂開1例,盆腔血腫1例，經對癥治療均痊愈；手術時間平均（78.36±47.28）min；術中平均出血量（80.47±73.62）ml；術后平均住院時間（4.3±1.2）天，無一例使用止痛藥物。結論  婦科腹腔鏡手術具有恢復快、住院時間短、創傷小等優點，掌握好適應證,腹腔鏡手術能安全有效地應用于大部分婦科疾病。【關鍵詞】  婦科手術；腹腔鏡Clinical analysis of

3、 laparoscopic surgery in gynecologic diseases【Abstract】  Objective  To explore the value of laparoscopic operation in the treatment of gynecologic diseases.Methods  Retrospective analysis of 170 cases of laparoscopic surgery in ynecology.53 cases in the salpingocyesis group,49 cases s

4、alpingotomy,4 cases salpingectomy；48 cases in the  ovarian cyst group,35 cases enucleation and repair of ovary,8 cases ovary sutures atches,3 adnexnectomy and 2 perforation of ovary；52 cases in the uterine problems group,10 cases LM（laparoscopic myomectomy）5 cases CISH,11 cases LSH（laparoscopic

5、 supracervical ysterectomy）,14 cases LTH（laparoscopic total hysterecotomy）,12 cases LAVH laparoscopically assisted vaginal hysterectomy）；17 cases in the infertility group were studied in terms of lysis of pelvic adhesions and salpingostomy.Results  45.09% of the gynecologic operations in our ho

6、spital were performed laparoscopically,with the successrate of 98.8%.Five showed complications,the rate being 2.9%,2 subcutaneous emphysema，1 subcutaneous hematoma,1 umbilical wound split open,1 pelvic hematoma.Mean operating time was （78.36±47.28）minutes,mean bleeding was （80.47±73.62）ml，

7、mean inpatient time was （4.3±1.2）days,nobody used anodyne.Conclusion  Laparoscopic surgery can be safely and effectively utilized in gynecologic diseases for it''s quicker recovery,shorter hospitalization duration,less morbidity,and soon.【Key words】  gynecologic surgery;laparo

8、scopy    腹腔鏡手術屬微創手術，符合人們的需求，隨著腔鏡技術的發展，腹腔鏡也先后用于婦科各類手術。我院2004年1月2005年11月共實施婦科腹腔鏡手術170例,效果滿意，現報告如下。1  資料與方法1.1  一般資料  本組患者年齡1764歲,平均年齡38.7歲，有盆腔手術史者12例。疾病構成種類及手術術式如下：其中異位妊娠53例，行輸卵管切開取胚49例，輸卵管切除術4例；卵巢疾患48例，囊腫剝除術及卵巢成形術35例，卵巢縫合修補8例，患側附件切除3例，多囊卵巢多點打孔2例；子宮疾病52例，行肌瘤剝除10例，改良CISH術5

9、例，子宮次全切除術11例，子宮全切術14例，腹腔鏡輔助陰式子宮切除12例；不孕癥17例，行盆腔粘連分解輸卵管傘造口術。1.2  方法  采用德國Storz公司生產的腹腔鏡儀器設備，全部病例均用全身麻醉，腹腔內壓力保持在1214mmHg,依據盆塊大小于臍部或臍孔上3cm置入腹腔鏡,在麥氏點及其左下腹對稱點及恥骨聯合左上緣分別置入5mm、10mm、5mm套管針,手術步驟及操作要點簡述如下。1.2.1  異位妊娠手術  對輸卵管無保留價值且無生育要求者用輸卵管切除術,對有生育要求者或包塊較小者行輸卵管切開取胚術。如妊娠位于輸卵管峽部，要注意清除靠近子宮側的絨毛

10、組織1。1.2.2  卵巢囊腫剔除術  單極電凝切開囊腫表面的卵巢皮質,自囊壁與卵巢皮質間隙逐步分離囊腫,卵巢創面雙極電凝止血，3-0或4-0可吸收線縫合卵巢及包膜，腫物裝入標本袋中連同袋子一并取出。對于較大的卵巢畸胎瘤，取出困難,可于標本袋內刺破囊壁反復抽吸黏稠內容物，將較厚的囊壁剪成數塊呈條狀，與標本袋一起拖至腹壁，逐塊取出。1.2.3  不孕癥的手術  陰道置入舉宮器，銳性及鈍性分離盆腔粘連，恢復盆腔器官解剖位置，如有盆腔腹膜異位病灶予以燒灼清除。經陰道置入輸卵管通液管并注入液體使輸卵管傘部膨脹，行輸卵管傘造口，4-0可吸收線將傘端創緣縫合固定于同

11、側漿膜層，通液，鏡下見輸卵管傘有液體流出。1.2.4  子宮肌瘤剝除術  注射稀釋的縮宮素20u于肌瘤周圍，縱向或橫向電凝切開肌瘤表面的肌層至瘤體,長度約瘤體直徑的2/3,鉗夾瘤體,分離肌瘤與周圍肌層組織,剝出肌瘤。用1/0可吸收線間斷8字全層縫合，如創面直徑<1cm,深度未超過1/2肌層,可不縫合，帶蒂的漿膜下肌瘤,單極電凝切斷瘤蒂,不予縫合。肌瘤經子宮旋切器粉碎后取出。1.2.5  腹腔鏡下子宮次全切除術  陰道置入舉宮器,單極電凝電切子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部（如要切除一側附件，則暴露該側骨盆漏斗韌帶內卵巢血管，鈦夾夾閉后電凝切斷）

12、，分離子宮膀胱反折腹膜,稍微下推膀胱,暴露子宮血管并縫扎或套圈套扎頸管峽部,取出舉宮器,收緊套圈,再套扎12次，子宮切割器于宮頸套扎圈上部旋切子宮后取出。1.2.6  筋膜內子宮切除術  經陰道置入5mm子宮導引桿,穿透宮底,旋切頸管內膜及子宮內膜至宮底漿膜層內（不穿透）,導引桿操縱子宮,按腹腔鏡下子宮次全切除術步驟至子宮血管后下推膀胱1cm，套圈套扎頸峽部,暫不收緊,陰道內子宮旋切器旋切子宮至漿膜層外并從陰道取出,收緊頸峽部套圈,再次套扎頸峽部,子宮切割器去除子宮體。宮頸外鞘殘端再次加固套扎。經陰道縫合宮頸外鞘殘腔止血。1.2.7  腹腔鏡下子宮全切除術

13、0; 陰道內置濕潤紗布卷，按腹腔鏡下子宮次全切除術步驟至子宮血管后將膀胱游離至宮頸外口下12cm,01號可吸收線縫扎子宮血管，雙極電凝單極電切離斷子宮血管及骶韌帶主韌帶,環形切開陰道穹隆,從陰道取出宮體，如子宮較大取出困難，可用子宮切割器旋切部分宮體后,再從陰道取出子宮。1.2.8  腹腔鏡輔助陰式子宮切除術  腹腔鏡下子宮次全切術步驟至斷子宮血管,余下部分從陰道處理。2  結果在170例患者中,鏡下完成手術168例,中轉開腹2例,其中既往3次腹部手術史致盆腹腔廣泛粘連1例,器械故障1例。2.1  腹腔鏡下各組手術時間  手術時間23192mi

14、n，平均（78.36±47.28）min。其中異位妊娠組（47.34±24.45）min，卵巢囊腫組（68.52±23.25）min，肌瘤剝除組（82±21.36）min，CISH術組（120.27±25.46）min，子宮次全切術組（91±22.43）min，子宮全切術組（163.42±28.37）min，LAVH術組（146.53±27.35）min，粘連分解輸卵管傘造口組（50.32±29.46）min。2.2  手術出血量  術中平均出血量（80.47±73.62）m

15、l，其中15ml 92例，50ml 24例，50ml250ml 43例，250ml 11例。異位妊娠組及粘連分解輸卵管傘造口組出血量均<15ml,卵巢囊腫組出血量為10150ml,子宮切除組出血量為50450ml，肌瘤剝除組出血量80300ml。2.3  術后情況  術后1224h拔除尿管，術后常規使用抗生素預防感染4天，合并有盆腔炎的患者延長抗生素使用至7天，術后平均排氣時間（20.63±4.58）h，術后3天最高體溫（38.1±0.4），術后平均住院時間（4.3±1.2）天，術后無一例使用止痛藥物。2.4  手術并發癥

16、60; 并發癥5例，發生率2.9%，包括較嚴重的皮下氣腫2例,皮下血腫1例,臍部切口裂開1例,盆腔血腫1例。皮下氣腫、血腫均待其自行吸收，臍部切口裂開行二期縫合痊愈，盆腔血腫經抗感染、中藥及理療綜合治療痊愈。論文參考網 3  討論3.1  腹腔鏡手術的適應證  在腹腔鏡手術開展初期,恰當的病例選擇是很重要的，嚴格掌握手術指征可提高成功率，減少手術并發癥，術者應根據對器械性能的掌握和操作的熟練程度由簡到繁逐步提高。輸卵管妊娠的保守性手術以壺腹部、傘部妊娠者為宜，術后均需監測血或尿HCG，必要時予以殺胚藥以防止持續性宮外孕。如果異位妊娠出現失血性休克，在有效的抗休克前

17、提下，行腹腔鏡手術是安全的2。卵巢囊腫手術要嚴格選擇良性病變，做好完備的術前檢查包括腫瘤標記物的檢測，手術方式應根據病人的年齡、生育要求及腫瘤的分類,選擇囊腫剔除或附件切除術。對年輕有生育要求者,盡量保留卵巢,年齡較大者,可選擇附件切除。在鏡下操作未熟練之前,子宮切除術有嚴格的指征3,懷疑有子宮惡性疾患、嚴重盆腔粘連、子宮過大者為手術的禁忌證,較適當的子宮大小為1214孕周以內，隨著鏡下操作技巧的不斷熟練,子宮大小這項手術指征可逐漸放寬，但應記住一個重要的原則，技術的可行不等于治療的恰當，應考慮到長時間的麻醉帶給病人的潛在危險4。縫合是開展較復雜腔鏡手術的必要技術,我科的全子宮切除術及部分LA

18、VH采用宮旁縫扎子宮血管后再電凝切斷5，宮旁縫扎法器械要求簡單，可防止熱損傷范圍的擴大，減少對輸尿管的損傷。子宮次切術及CISH采用宮旁套扎法，切實可行，另有5例子宮手術（2例LAVH、1例LSH、1例LTH,1例肌瘤剝除）采用子宮動脈阻斷法，該法預先處理了子宮動脈，使術中出血明顯減少。3.2  并發癥的預防  腹腔鏡手術的并發癥,與開腹手術是不盡相同的6，注氣時要防止腹膜外注氣形成皮下氣腫、腹膜前氣腫和氣腹針對臟器的損傷；套管插入時要防止對腹壁血管、腹膜后血管和盆腹腔臟器的損傷；對有盆腔粘連的病例，術中尤其要辨清解剖結構仔細操作，防止操作不當引起腸道膀胱及輸尿管的損傷；要熟知外科電器械工作原理，正確使用高頻電流器械，防止熱損傷的發生。一名內鏡醫師應有扎實的開腹手術基礎,并接受腹腔手術技能培訓7,掌握好腹腔鏡各種設備的性能和用途，熟悉腹腔鏡的并發癥及防治措施，循序漸進地熟練操作技術。默契配合的手術小組，良好的儀器也是手術成功的保證。綜上所述，腹腔鏡手術用于婦科疾病的治療有較多的優點，創傷小，出血少，恢復快，無需止痛治療，明顯縮短了住院時間，值得推廣和應用，掌握好適應證及并發癥的防治,合理使用手術器械,腹腔