1、 解放軍總醫(yī)院解放軍總醫(yī)院/ /軍醫(yī)進修學院軍醫(yī)進修學院 通氣機常規(guī)參數(shù)的設置通氣機常規(guī)參數(shù)的設置第一節(jié)第一節(jié) 開始通氣時開始通氣時 機械通氣后機械通氣后應依據(jù)病人身材應依據(jù)病人身材(身高體重身高體重)、疾病和病情，通氣需要、疾病和病情，通氣需要而定；而定；依據(jù)通氣療效、動脈血氣、依據(jù)通氣療效、動脈血氣、心肺監(jiān)測結果及臨床病情的心肺監(jiān)測結果及臨床病情的變化而定。變化而定。 1潮氣量潮氣量(VT) 6吸氧濃度吸氧濃度(FiO2) 2頻率頻率(f) 7. 呼氣末正壓呼氣末正壓(PEEP) 3吸氣流速吸氣流速(VI) 8通氣模式通氣模式 4吸氣時間吸氣時間(TI)或吸呼時比或吸呼時比 9濕化器溫度濕

2、化器溫度 5觸發(fā)敏感度觸發(fā)敏感度 10報警范圍報警范圍 現(xiàn)代通氣機有以下參數(shù)可供選擇：現(xiàn)代通氣機有以下參數(shù)可供選擇： 選擇預設選擇預設VT時應考慮：病人身材、基礎時應考慮：病人身材、基礎VT水水平、肺胸順應性、氣道阻力、通氣機可壓縮平、肺胸順應性、氣道阻力、通氣機可壓縮容量的丟失、氧合和通氣狀況，以及如何避容量的丟失、氧合和通氣狀況，以及如何避免氣壓傷等。免氣壓傷等。一一潮潮氣氣量量VT成人選擇成人選擇VT： 515 ml/kg體重體重開始可預設開始可預設VT 為為10ml/kg局部肺泡的局部肺泡的過度膨脹過度膨脹(over distention),氣道峰壓氣道峰壓40 cmH2O吸氣平臺壓吸

3、氣平臺壓1.5s 應用反比通氣時尤其可能發(fā)生應用反比通氣時尤其可能發(fā)生PEEPi。長吸氣。長吸氣時間也可引起血流動力學的不穩(wěn)定，這是由于增時間也可引起血流動力學的不穩(wěn)定，這是由于增加了加了Paw或產(chǎn)生或產(chǎn)生PEEPi的緣故。雖然有些學者為的緣故。雖然有些學者為改善氧合提倡應用反比通氣，但這種方式潛伏著改善氧合提倡應用反比通氣，但這種方式潛伏著一定的危險，單純?yōu)楦纳蒲鹾虾苌儆袘么朔椒ㄒ欢ǖ奈ｋU，單純?yōu)楦纳蒲鹾虾苌儆袘么朔椒ǖ谋匾．攽瞄L吸氣時間對改善氧合有用時，的必要。當應用長吸氣時間對改善氧合有用時，減少呼吸頻率減少呼吸頻率(例如延長呼氣時間例如延長呼氣時間)對避免對避免PEEPi是理想

4、的。是理想的。 吸氣時間可以用幾種方法中的一種來設吸氣時間可以用幾種方法中的一種來設置。例如，在容量限制通氣，置。例如，在容量限制通氣，吸氣流量吸氣流量是吸是吸氣時間和氣時間和I:E比的主要決定因素。用于建立比的主要決定因素。用于建立吸氣時間的其他方法包括直接設置吸氣時間的其他方法包括直接設置吸氣時間吸氣時間，設置設置I:E比比，或，或吸氣時間百分比吸氣時間百分比。 理想的情況，壓力觸發(fā)的延遲時間是理想的情況，壓力觸發(fā)的延遲時間是110120毫秒毫秒(ms)，但實際上有些通氣機的，但實際上有些通氣機的觸發(fā)延遲時間要長得多觸發(fā)延遲時間要長得多(200ms)，這取決，這取決于通氣機系統(tǒng)和設置的觸發(fā)

5、壓力。于通氣機系統(tǒng)和設置的觸發(fā)壓力。五五觸觸發(fā)發(fā)靈靈敏敏度度觸發(fā)觸發(fā)不敏感不敏感增加吸氣負荷增加吸氣負荷消耗呼吸功消耗呼吸功 通氣機的觸發(fā)敏感度應設置于最靈敏但又不通氣機的觸發(fā)敏感度應設置于最靈敏但又不致引起與病人用力無關的自發(fā)切換。因為病人呼致引起與病人用力無關的自發(fā)切換。因為病人呼氣末氣道壓通常為零，故觸發(fā)敏感度常設于氣末氣道壓通常為零，故觸發(fā)敏感度常設于-0.5-2.0cmH2O，當加用，當加用PEEP或病人氣道內(nèi)存在或病人氣道內(nèi)存在PEEPi時，應將觸發(fā)敏感度設置于時，應將觸發(fā)敏感度設置于“PEEP(或或PEEPi)-1.5cmH2O”水平。氣管插管管徑過小或狹水平。氣管插管管徑過小或

6、狹窄、氣道阻塞、肺實質(zhì)僵硬等均可增加觸發(fā)系統(tǒng)窄、氣道阻塞、肺實質(zhì)僵硬等均可增加觸發(fā)系統(tǒng)的不敏感性。的不敏感性。 近年來，有些通氣機已應用流量觸發(fā)系統(tǒng)，應用近年來，有些通氣機已應用流量觸發(fā)系統(tǒng)，應用流量觸發(fā)時，通氣機是對吸氣流量而不是氣道內(nèi)壓流量觸發(fā)時，通氣機是對吸氣流量而不是氣道內(nèi)壓力減低發(fā)生反應。用這種系統(tǒng)的延遲時間力減低發(fā)生反應。用這種系統(tǒng)的延遲時間l00ms，研究表明流量觸發(fā)還可減少應用研究表明流量觸發(fā)還可減少應用CPAP時的呼吸功。時的呼吸功。然而，應用壓力支持通氣，然而，應用壓力支持通氣，SIMV指令呼吸，或指令呼吸，或A-CV時，流量觸發(fā)并沒有優(yōu)于壓力觸發(fā)。除時，流量觸發(fā)并沒有優(yōu)于

7、壓力觸發(fā)。除CPAP以以外，外，-0.5-1.0 cmH2O的壓力觸發(fā)可能等于流量觸發(fā)。的壓力觸發(fā)可能等于流量觸發(fā)。流量觸發(fā)敏感度一般設置于最敏感水平：流量觸發(fā)敏感度一般設置于最敏感水平：13L/min。 機械通氣初始階段，可給高機械通氣初始階段，可給高FiO2以迅速糾正嚴重以迅速糾正嚴重缺氧，以后酌情降低缺氧，以后酌情降低FiO2至至0.50以下并設法維持以下并設法維持SaO290，若氧合十分困難，若氧合十分困難，0.5的的FiO2不能維不能維持持SaO290，即可加用，即可加用PEEP，增加平均氣道壓。，增加平均氣道壓。六六 吸吸氧氧濃濃度度Fi02 吸氧濃度吸氧濃度氧合狀況氧合狀況PaO

8、2目標值目標值PEEP水平水平平均氣道壓平均氣道壓血流動力學狀態(tài)血流動力學狀態(tài) 應用應用PEEP的好處是的好處是： 增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，在整個呼吸周期維增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢，使持肺泡的通暢，使P(A-a)O2減少，有利于氧向血減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散。液內(nèi)彌散。 使萎陷的肺泡復張。使萎陷的肺泡復張。 對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響。對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響。 改善改善VQ比例。比例。 增加肺順應性，減少呼吸功增加肺順應性，減少呼吸功。七七呼呼氣氣末末正正壓壓 應用應用PEEP的副作用的副作用： 有增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少

9、回有增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌注，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。而高的血流灌注，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。而高氣道平臺壓增加了肺氣壓傷的危險。氣道平臺壓增加了肺氣壓傷的危險。 急性呼吸衰竭的治療中，急性呼吸衰竭的治療中，PEEP是很常用是很常用的，不少專家主張所有病人機械通氣時均常的，不少專家主張所有病人機械通氣時均常規(guī)加用低水平（規(guī)加用低水平（35cmH2O)的的PEEP。PEEP最常應用于以最常應用于以ARDS為代表的為代表的I型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，通過使水腫和萎陷的肺泡復張，增加功能殘通過使水腫和萎陷的肺泡復張，增加

10、功能殘氣量，減少靜脈血混合，對增加氣量，減少靜脈血混合，對增加PaO2具有具有確 切 作 用 ， 但 一 般 認 為 ， 若確 切 作 用 ， 但 一 般 認 為 ， 若 P E E P 25cmH2O，雖可改善，雖可改善PaO2，但因顯著影響，但因顯著影響心輸出量和組織器官的血流灌注，組織缺氧心輸出量和組織器官的血流灌注，組織缺氧反而加重，過高的反而加重，過高的PEEP應予避免。應予避免。 最佳最佳PEEP的選擇的選擇：P-V曲線在低肺容量曲線在低肺容量時可見吸氣斜率的陡然改變，稱為拐點時可見吸氣斜率的陡然改變，稱為拐點(inflection point)，常反，常反 映原來閉合肺單位映原來

11、閉合肺單位的大量開啟。若加用等于或略高于拐點壓力的大量開啟。若加用等于或略高于拐點壓力水平的水平的PEEP，可顯著減少分流而不影響血，可顯著減少分流而不影響血流動力學，為最佳的流動力學，為最佳的PEEP水平。若進一步水平。若進一步增加增加PEEP值，雖可進一步減少分流，但可值，雖可進一步減少分流，但可顯著減少心輸出量而減少氧向組織的輸送。顯著減少心輸出量而減少氧向組織的輸送。 若若PEEP低于拐點，因不能保持末梢氣低于拐點，因不能保持末梢氣道和肺泡開放，不能避免潮氣舒縮周期對肺道和肺泡開放，不能避免潮氣舒縮周期對肺泡的牽拉和對表面活性物質(zhì)的擠壓作用，易泡的牽拉和對表面活性物質(zhì)的擠壓作用，易致通

12、氣機相關肺損傷。臨床初步測定結果，致通氣機相關肺損傷。臨床初步測定結果，拐點水平的壓力約為拐點水平的壓力約為812 cmH2O。PEEP水水平高于平高于 15cmH2O是很少有必要的，而且可是很少有必要的，而且可能有害，因為高水平能有害，因為高水平PEEP可引起肺泡過度可引起肺泡過度擴張和改變血流動力學。擴張和改變血流動力學。 COPD伴伴型呼衰病人一般不加用型呼衰病人一般不加用PEEP 病人的低氧血癥經(jīng)增加病人的低氧血癥經(jīng)增加FiO2等措施易于糾正；等措施易于糾正； 病人常伴嚴重肺氣腫，加用病人常伴嚴重肺氣腫，加用PEEP對血流動力學影對血流動力學影 響較大。響較大。 但近年的研究認為：當?shù)?/p>

13、近年的研究認為：當COPD病人存在肺過度充氣病人存在肺過度充氣和隱性和隱性PEEP 時，加用時，加用PEEP可改善觸發(fā)敏感度。加用可改善觸發(fā)敏感度。加用PEEP以不增加總以不增加總PEEP（設置的（設置的PEEP + PEEPi)水平水平為宜，外加為宜，外加PEEP大約為大約為PEEPi的的80。 通氣通氣 機輸送氣體的各種方式選擇稱之為通氣模機輸送氣體的各種方式選擇稱之為通氣模式，常用通氣模式有控制通氣式，常用通氣模式有控制通氣(CMV)、輔助控制通、輔助控制通氣氣(A-CV)、間歇指令通氣、間歇指令通氣(IMV)、連續(xù)氣道正壓、連續(xù)氣道正壓（CPAP）、同步間歇指令通氣）、同步間歇指令通氣

14、(SIMV)、壓力支持、壓力支持通氣通氣(PSV)，其他的新通氣模式有指令每分鐘通氣，其他的新通氣模式有指令每分鐘通氣(MMV)、分側(cè)肺通氣（、分側(cè)肺通氣（ILV）、氣道壓力釋放通氣）、氣道壓力釋放通氣（APRV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)、容量、容量支持通氣支持通氣(VSV)、容量保障壓力支持通氣、容量保障壓力支持通氣(VAPS)、液體通氣（液體通氣（LV）、成比例通氣（）、成比例通氣（PAV）、適應性）、適應性支持通氣（支持通氣（ASV）、適應性壓力通氣（）、適應性壓力通氣（APV）。）。八八通通氣氣模模式式 通氣模式的選擇常根據(jù)醫(yī)院的習慣傾向，醫(yī)師的熟悉通氣

15、模式的選擇常根據(jù)醫(yī)院的習慣傾向，醫(yī)師的熟悉程度來決定，沒有一個適用于所有臨床病人和所有疾病程度來決定，沒有一個適用于所有臨床病人和所有疾病的最好通氣模式，機械通氣開始時，最常應用的最好通氣模式，機械通氣開始時，最常應用A-CV或高或高頻率頻率SIMV，以產(chǎn)生幾乎完全的通氣支持，讓病人的呼吸，以產(chǎn)生幾乎完全的通氣支持，讓病人的呼吸肌休息。隨著病人情況的改善，用一些讓病人做部分通肌休息。隨著病人情況的改善，用一些讓病人做部分通氣功的模式，如氣功的模式，如SIMV，PSV或或PSV+SIMV。 應用控制通氣時，頻率應用控制通氣時，頻率(f)和潮氣量和潮氣量(VT)是預設的，是預設的，不會被病人的呼吸

16、所改變。應用不會被病人的呼吸所改變。應用A-CV時，通氣機時，通氣機以醫(yī)師預設的以醫(yī)師預設的VT和預設的最低頻率輸送給病人，而和預設的最低頻率輸送給病人，而病人也可以通過吸氣用力觸發(fā)高于最低頻率的額外病人也可以通過吸氣用力觸發(fā)高于最低頻率的額外呼吸，但呼吸，但VT或壓力或壓力(對于壓力限制通氣對于壓力限制通氣)維持預設水維持預設水平不變。平不變。 應用應用IMV時，醫(yī)師設置時，醫(yī)師設置VT(或壓力限制水或壓力限制水平平)和頻率，但病人決定兩次機械呼吸之間的和頻率，但病人決定兩次機械呼吸之間的自主呼吸自主呼吸VT和頻率。應用和頻率。應用IMV時，機械呼吸時，機械呼吸以規(guī)律的間歇時間來輸送，而以規(guī)

17、律的間歇時間來輸送，而SIMV時，機時，機械呼吸則與病人自主呼吸用力協(xié)調(diào)械呼吸則與病人自主呼吸用力協(xié)調(diào)(同步同步)。實際上，如果通氣機上設置的頻率是高的，實際上，如果通氣機上設置的頻率是高的，足以滿足病人的全部通氣需要，那么足以滿足病人的全部通氣需要，那么IMV和和A-CV通氣是相似的通氣是相似的。 自70年代介紹到臨床以來，IMV和SIMV已成為受歡迎的通氣模式，雖然開始時將其作為撤機模式推薦，但現(xiàn)在SIMV已常用于A-CV的替代，即使是沒有考慮撤機時也經(jīng)常應用。 應用應用PSV時，病人的吸氣用力靠醫(yī)師預設的壓力水平時，病人的吸氣用力靠醫(yī)師預設的壓力水平來輔助，雖然醫(yī)師設置壓力支持水平，但病

18、人自己支配呼來輔助，雖然醫(yī)師設置壓力支持水平，但病人自己支配呼吸頻率，吸氣流量和吸氣時間。吸頻率，吸氣流量和吸氣時間。VT是由壓力支持的水平，是由壓力支持的水平，病人自己的吸氣用力，以及呼吸系統(tǒng)的阻力和順應性決定病人自己的吸氣用力，以及呼吸系統(tǒng)的阻力和順應性決定的。在應用高水平的。在應用高水平(20cmH2O)的壓力支持時，的壓力支持時，PSV類似類似于壓力限制輔助通氣。于壓力限制輔助通氣。PSV可以和可以和SIMV一起應用，此時在一起應用，此時在兩次指令呼吸之間的自主呼吸是壓力支持。低水平的壓力兩次指令呼吸之間的自主呼吸是壓力支持。低水平的壓力支持支持(合用或不合用合用或不合用SIMV)可用

19、以克服氣管內(nèi)導管或老一代可用以克服氣管內(nèi)導管或老一代通氣機中反應性差的按需閥引起的阻力。通氣機中反應性差的按需閥引起的阻力。 連續(xù)氣道正壓連續(xù)氣道正壓(CPAP)是一自主呼吸模式，應用此模是一自主呼吸模式，應用此模式時，氣道壓力通常式時，氣道壓力通常(但不是必須但不是必須)高于大氣壓。應用老一高于大氣壓。應用老一代通氣機時，此模式是與增加額外呼吸功相關的，但應代通氣機時，此模式是與增加額外呼吸功相關的，但應用當代的通氣機已不再有此問題用當代的通氣機已不再有此問題(尤其是聯(lián)合應用低水平尤其是聯(lián)合應用低水平PSV時時)。CPAP模式常用于評價病人撤機和拔管之前病人模式常用于評價病人撤機和拔管之前病

20、人的自主呼吸能力。為了病人能長期的自主呼吸，在的自主呼吸能力。為了病人能長期的自主呼吸，在CPAP時醫(yī)師喜歡同時加用低水平的時醫(yī)師喜歡同時加用低水平的PSV以降低通過通氣機系以降低通過通氣機系統(tǒng)和氣管內(nèi)導管時所附加的呼吸功統(tǒng)和氣管內(nèi)導管時所附加的呼吸功。 指令每分通氣、壓力調(diào)節(jié)容量控制、容量指令每分通氣、壓力調(diào)節(jié)容量控制、容量支持和壓力擴增是閉合環(huán)通氣形式。指令每分支持和壓力擴增是閉合環(huán)通氣形式。指令每分通氣通氣(MMV)允許病人自主呼吸，但它保證最允許病人自主呼吸，但它保證最低的通氣水平。通氣機監(jiān)測低的通氣水平。通氣機監(jiān)測VE，如果，如果VE減少減少到低于醫(yī)師預定的水平，通氣機則增加指令呼到

21、低于醫(yī)師預定的水平，通氣機則增加指令呼吸頻率或壓力支持水平以增加吸頻率或壓力支持水平以增加VE。MMV主要主要用于撤機期間。用于撤機期間。 應用壓力調(diào)節(jié)容量控制應用壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)時，醫(yī)師設置目時，醫(yī)師設置目標標VT和最大壓力水平，通氣機以最低的氣道壓來努和最大壓力水平，通氣機以最低的氣道壓來努力達到容量目標。壓力調(diào)節(jié)容量控制是為了供不是自力達到容量目標。壓力調(diào)節(jié)容量控制是為了供不是自主呼吸的病人應用的，而容量支持主呼吸的病人應用的，而容量支持(VSV)是為了供自是為了供自主呼吸病人應用的。容量支持將容量目標通氣和壓力主呼吸病人應用的。容量支持將容量目標通氣和壓力支持通氣結合。容量

22、保障壓力支持支持通氣結合。容量保障壓力支持(VAPS)也稱壓力也稱壓力擴增，將壓力和容量通氣的好處結合以保證最小容量擴增，將壓力和容量通氣的好處結合以保證最小容量輸送，并滿足病人高流量的需要。輸送，并滿足病人高流量的需要。 低氧血癥性呼吸衰竭時通氣模式的選擇低氧血癥性呼吸衰竭時通氣模式的選擇 疾病疾病 通氣策略通氣策略 范圍廣泛的肺不張范圍廣泛的肺不張 A-CV用大潮氣量、嘆氣、用大潮氣量、嘆氣、 高吸氣流量，高吸氣流量， 和（或和（或) PEEP、不太嚴重病人用、不太嚴重病人用IMV加加PSV和（或）和（或） CPAP 局限性肺泡疾病局限性肺泡疾病 CV或或A-CV用高用高VI和減速波形和減

23、速波形 對難治性單側(cè)肺疾病可用分隔肺通氣對難治性單側(cè)肺疾病可用分隔肺通氣 肺栓塞肺栓塞 A-CV用高用高VI 對不太嚴重的病人用對不太嚴重的病人用IMV、PSV或或AP非心源性肺水腫非心源性肺水腫 PCV或或A-CV加加PEEP(包括包括ARDS) 壓力控制反比通氣壓力控制反比通氣(PC-IRV) HFV 心源性肺水腫心源性肺水腫 CV或或A-CV加加PEEP 高碳酸血癥性呼吸衰竭時通氣模式的選擇高碳酸血癥性呼吸衰竭時通氣模式的選擇 疾病疾病 通氣策略通氣策略 急性神經(jīng)肌肉疾病急性神經(jīng)肌肉疾病 CV用大潮氣量、嘆氣、高用大潮氣量、嘆氣、高VI、不太嚴重的病例不太嚴重的病例 用部分通氣支持，如用

24、部分通氣支持，如A-CV、IMV或或PSV 急性胸或肺限制性疾病急性胸或肺限制性疾病 A-CV應小潮氣量應小潮氣量 可用可用IMV或或PSV代替代替 呼吸性堿中毒者可用呼吸性堿中毒者可用HFV 急性阻塞性疾病急性阻塞性疾病 CV或或A-CV用高用高VI 控制性低通氣控制性低通氣 PSV HMEHME的適應證的適應證：短期機械通氣、在運輸病人時：短期機械通氣、在運輸病人時HMEHME的禁忌證的禁忌證： 病人氣道有大量分泌物，且粘稠或為血性病人氣道有大量分泌物，且粘稠或為血性 呼出氣量少于輸送呼出氣量少于輸送VTVT的的7070( (支氣管胸膜瘺、氣管套囊漏氣支氣管胸膜瘺、氣管套囊漏氣) ) 病人

25、體溫低于病人體溫低于3232 自主自主V VE E大大(10L(10Lmin)min)的病人的病人加熱濕化器適應證加熱濕化器適應證：長期機械通氣、應用：長期機械通氣、應用HMEHME有禁忌證有禁忌證九九濕濕化化器器常用濕化器常用濕化器熱濕交換器熱濕交換器(HME)(HME)加熱濕化器加熱濕化器 加用濕化器后應觀察病人的氣管分泌物，加用濕化器后應觀察病人的氣管分泌物，如果仍粘稠結痂，說明濕化不足，如痰液稀如果仍粘稠結痂，說明濕化不足，如痰液稀薄量很多，需要頻繁吸引，即提示濕化過度。薄量很多，需要頻繁吸引，即提示濕化過度。加熱濕化器的溫度一般應設置于使輸入氣體加熱濕化器的溫度一般應設置于使輸入氣體

26、的溫度達的溫度達33 2，應提供至少應提供至少30mg/L的水蒸的水蒸氣，濕化量約每日氣，濕化量約每日500ml為宜。如果設有溫為宜。如果設有溫度報警裝置，高溫報警設置不能高于度報警裝置，高溫報警設置不能高于 37 ，低溫報警設置不能低于低溫報警設置不能低于30。濕化器的水量濕化器的水量要恰當。尤要注意防止水蒸干。因為干熱的要恰當。尤要注意防止水蒸干。因為干熱的氣體對氣道的損害比冷空氣更大。氣體對氣道的損害比冷空氣更大。 呼吸機的報警依據(jù)可能危及生命呼吸機的報警依據(jù)可能危及生命 的程度分三類：的程度分三類： 十十報報警警一類：設備功能異常報警，會立即危及一類：設備功能異常報警，會立即危及生命，

27、需立即處理。報警特點是重復生命，需立即處理。報警特點是重復性報警，報警指示燈閃光，并發(fā)出較性報警，報警指示燈閃光，并發(fā)出較響亮的聲音，報警聲不能消除。常見響亮的聲音，報警聲不能消除。常見原因斷電、氣源壓力不足或過度、呼原因斷電、氣源壓力不足或過度、呼吸閥失靈等。此類報警由機器制造商吸閥失靈等。此類報警由機器制造商預設，操作者無法控制。預設，操作者無法控制。二類：主要是患者功能狀態(tài)報警，具有威及二類：主要是患者功能狀態(tài)報警，具有威及生命的潛在威脅，也需立即處理。報警特生命的潛在威脅，也需立即處理。報警特點為間斷、柔和的聲光報警，可消除報警點為間斷、柔和的聲光報警，可消除報警聲音。常見原因是各種通

28、氣參數(shù)如潮氣量聲音。常見原因是各種通氣參數(shù)如潮氣量、通氣量、壓力、通氣量、壓力、PEEPPEEP、氧濃度等起出預、氧濃度等起出預設范圍。此類報警由呼吸機使用者設定，設范圍。此類報警由呼吸機使用者設定，也有部分是由于機器設備異常引起如蓄電也有部分是由于機器設備異常引起如蓄電池電壓不足、空氧混合器失靈、濕化器失池電壓不足、空氧混合器失靈、濕化器失靈等。靈等。三類：不會危及生命，僅有光報三類：不會危及生命，僅有光報警，如呼吸動力變化、警，如呼吸動力變化、PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O，大部分呼吸機無，大部分呼吸機無此類報警。此類報警。 常用報警指標的設定： 報警指示報警指示 設定設定

29、分鐘通氣量上限分鐘通氣量上限 高于設定或目標分鐘通氣量高于設定或目標分鐘通氣量10%15%分鐘通氣量下限分鐘通氣量下限 低于設定或目標分鐘通氣量低于設定或目標分鐘通氣量10%15%呼氣潮氣量上限呼氣潮氣量上限 高于設定或目標分鐘潮氣量高于設定或目標分鐘潮氣量10%15%呼氣潮氣量下限呼氣潮氣量下限 低于設定或目標分鐘潮氣量低于設定或目標分鐘潮氣量10%15%氣道壓力上限氣道壓力上限 高于平均氣道峰壓力高于平均氣道峰壓力10 cmH2O氣道壓力下限氣道壓力下限 低于平均氣道峰壓力低于平均氣道峰壓力510 cmH2OPEEP/CPAP下限下限 低于設定低于設定PEEP/CPAP35 cmH2OFi

30、O2 5%10%設定值設定值 通 氣 機 常 規(guī) 參 數(shù) 的 調(diào) 整通 氣 機 常 規(guī) 參 數(shù) 的 調(diào) 整初始參數(shù)初始參數(shù)監(jiān)測和報警參數(shù)監(jiān)測和報警參數(shù)治療終點治療終點血氣指標和各種監(jiān)測結果血氣指標和各種監(jiān)測結果發(fā)展趨勢和變化速度發(fā)展趨勢和變化速度一、為達到并維持一、為達到并維持PaO2目標值的通氣機參數(shù)調(diào)整目標值的通氣機參數(shù)調(diào)整 嚴重呼吸衰竭機械通氣病人氧合的目標值通常為嚴重呼吸衰竭機械通氣病人氧合的目標值通常為在吸氧濃度在吸氧濃度(FiO2)0.6情況下，情況下，PaO260mmHg ，氧飽和度氧飽和度(SaO290)；若為慢性呼吸衰竭，因機；若為慢性呼吸衰竭，因機體已有一定的適應和代償能力

31、，故目標值可改為在體已有一定的適應和代償能力，故目標值可改為在FiO20.6情況下，情況下，PaO2 50mmHg，Sa0285。機械通氣時影響機械通氣時影響PaO2的因素的因素肺疾病：分泌物儲留、感染、支氣管痙攣、肺不肺疾病：分泌物儲留、感染、支氣管痙攣、肺不 張、張、ARDS、充血性心衰、液體過度負荷、充血性心衰、液體過度負荷 心臟疾病：混合靜脈血心臟疾病：混合靜脈血PaO2降低降低藥藥 物：血管擴張劑物：血管擴張劑(如硝普鈉如硝普鈉)氣道壓：平均氣道壓、氣道壓：平均氣道壓、PEEP 吸氧濃度吸氧濃度 ： 糾正嚴重低氧血癥的措施糾正嚴重低氧血癥的措施 目標值目標值：Fi020.6，Pa02

32、 60mmHg，SaO290 措施：措施：1增加增加Fi02，盡快糾正嚴重缺氧，使，盡快糾正嚴重缺氧，使PaO2和和SaO2 達達 目標值以后，再逐漸降低目標值以后，再逐漸降低FiO2 2加用加用PEEP，從，從35cmH2O開始逐漸增加，直至達目標值，開始逐漸增加，直至達目標值， 一般一般ARDS812cmH2O，非，非ARDS 35cmH2O； 3延長吸氣時間，增加吸：呼氣時比，直至反比通氣延長吸氣時間，增加吸：呼氣時比，直至反比通氣 4增加潮氣量增加潮氣量 5降低氧耗降低氧耗(止驚、高溫者退熱，煩躁者給予鎮(zhèn)靜止驚、高溫者退熱，煩躁者給予鎮(zhèn)靜) 6增加氧輸送量增加氧輸送量(糾正嚴重貧血、糾

33、正休克、心力衰竭、心糾正嚴重貧血、糾正休克、心力衰竭、心 律失常，增加心排出量律失常，增加心排出量)二、為維持恰當二、為維持恰當PaCO2和和pH目標值的通氣機參數(shù)調(diào)整目標值的通氣機參數(shù)調(diào)整 建立機械通氣以后，如果不是實行控制性低通氣和容許建立機械通氣以后，如果不是實行控制性低通氣和容許高碳酸血癥，病人的高碳酸血癥，病人的PaCO2通常能下降，通常能下降，pH能逐漸回升。一能逐漸回升。一般說來般說來PaCO2只要能下降到只要能下降到60mmHg以下，以下，pH7.30，對于慢，對于慢性呼吸性酸中毒病人來說，已可認為達目標值。性呼吸性酸中毒病人來說，已可認為達目標值。PaCO2下降的下降的速度不

34、宜過快，在速度不宜過快，在23天內(nèi)讓天內(nèi)讓PaCO2降至目標值即可，以避免降至目標值即可，以避免CO2過快的排出，而慢性貯存的碳酸氫鹽來不及排出，致使發(fā)過快的排出，而慢性貯存的碳酸氫鹽來不及排出，致使發(fā)生代謝性堿中毒，或發(fā)生呼吸性堿中毒。生代謝性堿中毒，或發(fā)生呼吸性堿中毒。pH7.30或或7.45對對病人均不利，調(diào)節(jié)病人均不利，調(diào)節(jié)PH和和PCO2最直接的方法是調(diào)整通氣量，可最直接的方法是調(diào)整通氣量，可以在以在VT不變的情況下，通過調(diào)節(jié)通氣頻率來增加不變的情況下，通過調(diào)節(jié)通氣頻率來增加(或降低或降低)每分每分通氣量；也可在頻率不變情況下改變通氣量；也可在頻率不變情況下改變VT，或，或VT和頻率

35、同時改和頻率同時改變變。 三、為加強病人三、為加強病人通氣機協(xié)調(diào)的通氣機參數(shù)調(diào)整通氣機協(xié)調(diào)的通氣機參數(shù)調(diào)整 發(fā)生人發(fā)生人-機不協(xié)調(diào)的原因很多，總的說來，不外乎機不協(xié)調(diào)的原因很多，總的說來，不外乎 兩方面的因素，病人方面的因素和通氣機方面的因素。兩方面的因素，病人方面的因素和通氣機方面的因素。從通氣參數(shù)調(diào)整的角度說，發(fā)生人從通氣參數(shù)調(diào)整的角度說，發(fā)生人-機不協(xié)調(diào)的原因主機不協(xié)調(diào)的原因主要有：觸發(fā)敏感度設置不當，吸氣流量過高或過低，要有：觸發(fā)敏感度設置不當，吸氣流量過高或過低，與病人的吸氣流量需要不相配，潮氣量過大或過小，與病人的吸氣流量需要不相配，潮氣量過大或過小，吸呼氣時比不當以及通氣頻率過快

36、或過慢。必要時還吸呼氣時比不當以及通氣頻率過快或過慢。必要時還可酌情應用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑。原則上，凡能通過可酌情應用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑。原則上，凡能通過通氣機參數(shù)調(diào)整來改善人通氣機參數(shù)調(diào)整來改善人-機協(xié)調(diào)的，就盡量不用或少機協(xié)調(diào)的，就盡量不用或少用鎮(zhèn)靜劑。用鎮(zhèn)靜劑。 改進機械通氣時人改進機械通氣時人機協(xié)調(diào)性的措施機協(xié)調(diào)性的措施 觸發(fā)敏感度：增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā)觸發(fā)敏感度：增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā) 吸氣流量：增加設置的峰流速，試用不同的吸氣流吸氣流量：增加設置的峰流速，試用不同的吸氣流 量波形、試用壓力控制或壓力支持通氣量波形、試用壓力控制或壓力支持通氣 潮氣量：試用較高或較低的潮氣量

37、：試用較高或較低的VT 呼吸頻率：試用較高或較低的通氣頻率呼吸頻率：試用較高或較低的通氣頻率 煩躁不安：給予適當水平的鎮(zhèn)靜煩躁不安：給予適當水平的鎮(zhèn)靜 第三節(jié)第三節(jié) 不同類型呼吸不同類型呼吸衰竭機械通氣時的治療終點衰竭機械通氣時的治療終點 許多心肺系統(tǒng)疾病可以引起呼吸衰竭，從通氣許多心肺系統(tǒng)疾病可以引起呼吸衰竭，從通氣治療的角度上說，將呼吸衰竭分為肺衰竭和通氣衰治療的角度上說，將呼吸衰竭分為肺衰竭和通氣衰竭是有用的。肺衰竭的標志是低氧血癥，這通常是竭是有用的。肺衰竭的標志是低氧血癥，這通常是由嚴重的通氣灌注由嚴重的通氣灌注(VQ)比例失調(diào)引起的。而通比例失調(diào)引起的。而通氣泵衰竭的標志是高碳酸血

38、癥，這通常是由中樞神氣泵衰竭的標志是高碳酸血癥，這通常是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)，外周神經(jīng)系統(tǒng)或呼吸肌的功能障礙引起的。經(jīng)系統(tǒng)，外周神經(jīng)系統(tǒng)或呼吸肌的功能障礙引起的。它也可能伴發(fā)肺疾病，如肺氣腫，一旦通氣泵不能它也可能伴發(fā)肺疾病，如肺氣腫，一旦通氣泵不能完全排出完全排出CO2，即發(fā)生高碳酸血癥性呼吸衰竭。，即發(fā)生高碳酸血癥性呼吸衰竭。 缺氧性呼吸衰竭的典型例子是急性呼吸窘迫綜缺氧性呼吸衰竭的典型例子是急性呼吸窘迫綜合征合征(ARDS)，而通氣泵衰竭的典型例子是慢性氣，而通氣泵衰竭的典型例子是慢性氣流阻塞。這兩類呼吸衰竭所需要的機械通氣具有明流阻塞。這兩類呼吸衰竭所需要的機械通氣具有明顯的重要差別。顯的重

39、要差別。ARDS的治療目標是增加呼氣末肺的治療目標是增加呼氣末肺容量，使萎陷和充滿滲出液的肺泡重新擴張，從而容量，使萎陷和充滿滲出液的肺泡重新擴張，從而減少分流。相反，因氣道阻塞加重而致高碳酸血癥減少分流。相反，因氣道阻塞加重而致高碳酸血癥性通氣衰竭病人的治療目標是減少動態(tài)肺過度充氣，性通氣衰竭病人的治療目標是減少動態(tài)肺過度充氣，保護呼吸肌使之避免過度使用而疲勞。保護呼吸肌使之避免過度使用而疲勞。 一、缺氧性呼吸衰竭一、缺氧性呼吸衰竭 急性肺損傷經(jīng)常繼發(fā)于全身性疾病，急性肺損傷經(jīng)常繼發(fā)于全身性疾病，如膿毒癥如膿毒癥(sepsis)。因此，肺氣體交換受損。因此，肺氣體交換受損經(jīng)常伴有微循環(huán)衰竭，

40、這些疾病機械通氣經(jīng)常伴有微循環(huán)衰竭，這些疾病機械通氣的總目標是增加全身的氧輸送直到滿足器的總目標是增加全身的氧輸送直到滿足器官的代謝需要。官的代謝需要。(一一)吸入氧濃度吸入氧濃度 在在ARDS，醫(yī)師能用來增加，醫(yī)師能用來增加PaO2的主要方法有的主要方法有二種：增加吸人氧濃度二種：增加吸人氧濃度(FiO2)和增加肺通氣量，增加和增加肺通氣量，增加FiO2的固有危險是氧中毒，而增加肺通氣量即可引的固有危險是氧中毒，而增加肺通氣量即可引起氣壓傷。在這兩類副作用起氣壓傷。在這兩類副作用 中，醫(yī)師對氣壓傷的顧中，醫(yī)師對氣壓傷的顧慮超過氧中毒。目前臨床經(jīng)常應用的方法是，在開慮超過氧中毒。目前臨床經(jīng)常應

41、用的方法是，在開始機械通氣時用始機械通氣時用100的的FiO2，一般認為在開始通氣，一般認為在開始通氣的前數(shù)小時內(nèi)應用的前數(shù)小時內(nèi)應用100FiO2不致會引起氧中毒。但不致會引起氧中毒。但是，如果病人在機械通氣之前已應用博來霉素或胺是，如果病人在機械通氣之前已應用博來霉素或胺碘酮，那么醫(yī)師無論如何必須減低碘酮，那么醫(yī)師無論如何必須減低FiO2，因為這些，因為這些藥物極大提高了肺對氧毒性的敏感性。藥物極大提高了肺對氧毒性的敏感性。 (二二)控制呼氣末肺容量控制呼氣末肺容量 受損傷的肺病變經(jīng)常是不均勻分布的，伴有基受損傷的肺病變經(jīng)常是不均勻分布的，伴有基底肺區(qū)帶的萎陷，肺泡內(nèi)水腫液充盈，病變分布的

42、底肺區(qū)帶的萎陷，肺泡內(nèi)水腫液充盈，病變分布的非均質(zhì)性使非均質(zhì)性使VQ比例失調(diào)和肺內(nèi)分流產(chǎn)生，因此，比例失調(diào)和肺內(nèi)分流產(chǎn)生，因此，通氣治療應設法使萎陷和充盈水腫液的肺泡復張，通氣治療應設法使萎陷和充盈水腫液的肺泡復張，恢復通氣功能，這可以通過增加這些肺區(qū)帶的平均恢復通氣功能，這可以通過增加這些肺區(qū)帶的平均壓和最小擴張壓，或跨肺壓壓和最小擴張壓，或跨肺壓(PL)來達到，為達到此來達到，為達到此效果有兩種方法：通過加用適當?shù)耐庠葱孕Ч袃煞N方法：通過加用適當?shù)耐庠葱訮EEP 來來增加肺容量或直接顯著升高肺容量。因為急性肺損增加肺容量或直接顯著升高肺容量。因為急性肺損傷病人的呼吸頻率經(jīng)常超過傷病人的呼

43、吸頻率經(jīng)常超過30次次min，所以，所以ARDS病人應用機械通氣時經(jīng)常存在動態(tài)過度充氣。病人應用機械通氣時經(jīng)常存在動態(tài)過度充氣。 (三三)選擇適當?shù)某睔饬窟x擇適當?shù)某睔饬?急性肺損傷病人的吸氣能力和肺總量急性肺損傷病人的吸氣能力和肺總量(TLC)減低的，隨著減低的，隨著PEEP的應用，呼氣末容的應用，呼氣末容量已經(jīng)升高，量已經(jīng)升高，VT10ml/kg時對肺的結構和時對肺的結構和功能可產(chǎn)生破壞作用。氣壓傷是由肺泡的過功能可產(chǎn)生破壞作用。氣壓傷是由肺泡的過度擴張，而不是氣道內(nèi)的過高壓力引起的。度擴張，而不是氣道內(nèi)的過高壓力引起的。所以在為所以在為ARDS進行通氣時減少進行通氣時減少VT不超過不超過

44、7ml/kg已越來越多的受到人們推薦。已越來越多的受到人們推薦。 (四四)呼吸頻率呼吸頻率 通氣機后備頻率通氣機后備頻率(backup rate)的調(diào)整，應的調(diào)整，應該考慮：該考慮： 病人實際需要的頻率；病人實際需要的頻率； 對病人通氣需要的估計；對病人通氣需要的估計； 設置的頻率參數(shù)對呼吸時間參數(shù)的影響。設置的頻率參數(shù)對呼吸時間參數(shù)的影響。 實際上所有缺氧性呼吸衰竭病人都是呼吸急促實際上所有缺氧性呼吸衰竭病人都是呼吸急促的，機械通氣所需頻率在的，機械通氣所需頻率在2040次次min；除非病；除非病人已用肌松劑或大量的鎮(zhèn)靜劑，或觸發(fā)對自主吸氣人已用肌松劑或大量的鎮(zhèn)靜劑，或觸發(fā)對自主吸氣用力不敏

45、感，呼吸頻率用力不敏感，呼吸頻率20次次min通常是很難耐通常是很難耐受的。因此，通氣機的后備頻率總是應該設置得靠受的。因此，通氣機的后備頻率總是應該設置得靠近病人的實際頻率。如果實際頻率太高，不能達到近病人的實際頻率。如果實際頻率太高，不能達到有效通氣，那么病人需要加用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。有效通氣，那么病人需要加用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。 (五五)每分通氣量每分通氣量 如果機械通氣的主要目標是正常如果機械通氣的主要目標是正常PaCO2，那，那么么VE是最重要的參數(shù)，雖然是最重要的參數(shù)，雖然“正常正常”PaCO2是機械通氣的治療終點之一，但有時，正常是機械通氣的治療終點之一，但有時，正常碳酸血癥需要很高的

46、通氣量或氣道壓才能達碳酸血癥需要很高的通氣量或氣道壓才能達到，這在急性肺損傷病人特別容易發(fā)生，因到，這在急性肺損傷病人特別容易發(fā)生，因為這些病人的高代謝率為這些病人的高代謝率(高高VCO2)和存在嚴重和存在嚴重的的V/Q比例失調(diào)比例失調(diào)(高高VDVT)。 近些年來，醫(yī)師們已開始關注過度擴張對肺功近些年來，醫(yī)師們已開始關注過度擴張對肺功能損害的隱匿和嚴重的后果，以及對能損害的隱匿和嚴重的后果，以及對ARDS并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的明顯影響。通氣機所致肺損傷發(fā)生率和死亡率的明顯影響。通氣機所致肺損傷(VILI)已作為重新評價機械通氣效果的優(yōu)先考慮目已作為重新評價機械通氣效果的優(yōu)先考慮目標，即把

47、預防氣壓傷置于比正常標，即把預防氣壓傷置于比正常PaCO2和酸堿狀態(tài)和酸堿狀態(tài)更重要的位置，此通氣策略被稱為更重要的位置，此通氣策略被稱為“允許高碳酸血允許高碳酸血癥癥”。“允許高碳酸血癥允許高碳酸血癥”意指醫(yī)師接受意指醫(yī)師接受PaCO2超超過預計正常范圍，這是為了減低或避免通氣機相關過預計正常范圍，這是為了減低或避免通氣機相關肺損傷。因為這種通氣策略與神經(jīng)的通氣調(diào)控機制肺損傷。因為這種通氣策略與神經(jīng)的通氣調(diào)控機制的化學反饋限制相對抗，因此，實施允許性高碳酸的化學反饋限制相對抗，因此，實施允許性高碳酸血癥策略時，通常需要深度鎮(zhèn)靜和應用肌松劑。血癥策略時，通常需要深度鎮(zhèn)靜和應用肌松劑。 二、阻塞

48、性肺疾病二、阻塞性肺疾病 阻塞性肺疾病病人產(chǎn)生通氣能力減低。當阻阻塞性肺疾病病人產(chǎn)生通氣能力減低。當阻塞嚴重到足以引起通氣衰竭時，在機械通氣的呼塞嚴重到足以引起通氣衰竭時，在機械通氣的呼氣相，實際上總是存在動態(tài)氣道萎陷。發(fā)生動態(tài)氣相，實際上總是存在動態(tài)氣道萎陷。發(fā)生動態(tài)過度充氣，增加氣壓傷的危險，還可置膈肌和其過度充氣，增加氣壓傷的危險，還可置膈肌和其他吸氣肌于機械力學的不利位置。所以在阻塞性他吸氣肌于機械力學的不利位置。所以在阻塞性肺疾病，機械通氣的主要治療目標是減少肺通氣肺疾病，機械通氣的主要治療目標是減少肺通氣時的胸腔容量。時的胸腔容量。(一一)減輕動態(tài)過度充氣減輕動態(tài)過度充氣 阻塞性肺疾病病人由于氣道阻塞引起呼吸力學的改變，阻塞性肺疾病病人由于氣道阻塞引起呼吸力學的改變，在自主呼吸，尤其是機械通氣時易發(fā)生動態(tài)過度通氣。動態(tài)過在自主呼吸，尤其是機械通氣時易發(fā)生動態(tài)過度通氣。動態(tài)過度充氣與呼氣末的肺泡壓增加有關，此壓力稱之為度充氣與呼氣末的肺泡壓增加有關，此壓力稱之為“內(nèi)生呼氣內(nèi)生呼氣末正壓末正壓(PEEPi)”，自生，自生PEEP (auto-PEEP)或隱性或隱性PEEP，反映，反映了呼吸系統(tǒng)在呼氣末時的彈性回縮壓加上呼吸肌產(chǎn)生的任何壓了呼吸系統(tǒng)在呼氣末時的彈性回縮壓加上呼吸肌產(chǎn)生的任何壓力。在不存在呼吸肌活動時，動態(tài)過度充氣的程度能夠從呼