1、右心導管術一、右心導管檢查的目的1. 測定肺動脈壓力和計算肺動脈阻力，判斷有無肺動脈髙壓以及肺動脈高壓的 程度及性質，為手術或藥物治療提供依據；2. 協助超聲心動圖完成先天性心臟病的診斷和鑒別診斷，并了解其分流水平、 分流量及心功能狀態；3測定肺毛細血管嵌頓壓，結合左心室壓等測量判斷心功能情況；4. 先心病介入治療術前提供血流動力學依據和術后評價治療效果；二、右心導管檢査的適應證1. 原因不明的肺動脈髙壓（超聲心動圖估測收縮壓>50mmHg）；2. 超聲診斷不明確的肺血多先心病，需協助診斷或鑒別診斷；3. 分流性先心病合并重度肺動脈髙壓，術前需判斷肺動脈髙壓的程度及性質；4. 心力衰竭需

2、測定肺毛細血管嵌頓壓判斷心功能情況；5. <B，心臟移植前后判斷心功能及全肺阻力情況；7. 可行介入治療的左向右分流性先心病（房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管 未閉等）介入治療前后；三. 器材準備1. 導管導絲：右心導管術常用的導管包括5-6F端側孔導管、豬尾導管、端孔導 管、Swan-Ganz導管、其他氣囊-漂浮導管等。一般僅用導管就能完成右心導 管術、但有時需導絲配合完成，常用的導絲為150cm長、0.035英寸或0. 038 英寸的普通直頭導絲、“廣型頭導絲或普通泥鍬導絲。2. 靜脈穿刺針、5-6F靜脈或動脈鞘管。3. 多道生理記錄儀：監測心電圖、壓力變化。4血氣分析儀：用于及時測

3、定取血樣本的血氧飽和度。四. 操作步驟1. 術前準備：右側腹股溝區備皮，建立靜脈通路，嬰幼兒及不能合作兒童需請 麻醉師協助進行基礎麻醉。2. 靜脈穿刺：于腹股溝韌帶下方2cm.股動脈內側0. 5cm處局部麻醉下采用 Seidinger穿刺法穿刺右股靜脈，穿刺成功后將J型導絲送入穿刺針內，并 循導絲插入血管擴張管及外鞘，隨后撤去導絲插入血管擴張管、將外鞘保留 入股靜脈內，并用肝素鹽水沖洗鞘管。如有特殊情況（如下腔靜脈肝段缺如） 穿刺股靜脈不能完成檢查者，可穿刺右側頸總靜脈或頸外靜脈、鎖骨下靜脈。3. 導管操作及各部取血測壓：將右心導管經鞘管插入，依次將導管頭端送至下 腔靜脈近端、右房下部、上腔靜

4、脈近端、右房上部、右房中部、右室中部、 右室流入道部、主肺動脈、左肺動脈、右肺動脈。每到一個部位、取血l-2ml 立即送去做血氣分析、測定氧飽和度；隨后接壓力器測定各部壓力情況，實 際操作中我們只要求記錄右房中、右室中、主肺動脈的壓力。如無動脈通道 及導管至主動脈異常通路，需在測壓的間隙，用5ml注射器扎股動脈取1-2nd 動脈血測定血氧飽和度。4. 5. 連續測壓：測壓狀態下將導管頭端由主肺動脈緩慢、勻速拉至腔靜脈，記錄 主肺動脈-右室間有無收縮壓差或壓力階差移行區；或在肺動脈遠心端至近心 端緩慢、勻速拉動導管，測定左、右肺動脈與主肺動脈間有無壓力階差存在, 一般收縮壓差在lOmmllg以上

5、，表明有血流動力學意義。6肺小動脈嵌頓壓的測定：一般來說，我們將肺小動脈嵌頓壓近似等于肺毛細 血管嵌頓壓，其測定對于評價肺血管狀態.測定肺血管阻力、反映左房壓力 及左室舒張末壓等有重要意義。需要測量時，我們一般將4-5F端孔導管或球 囊-漂浮導管送至肺動脈遠端、楔入肺小動脈內來測定。目前，肺小動脈嵌頓 壓并不是常規右心導管術中的測定項目。7. 其他部位的取血及測壓操作：有時由于檢查者本身的解剖畸形或變異、導管 可到達正常不能到達的部位，如經房間隔缺損或卵圓孔未閉導管可至左房及 肺靜脈、經室間隔缺損導管由右室至升主動脈、或經動脈導管未閉導管由肺 動脈入降主動脈等，同樣，這些異常部位也要求取血.測

6、壓，以獲得豐富的 血流動力學資料。8. 附加試驗：為了評價肺動脈髙壓的性質或判斷肺血管擴張能力，或了解肺血 管對藥物的反應，在普通右心導管檢查完成后有時需對患者加以吸氧、吸入 NO、給予擴肺血管藥物（如前列腺素E等）后1030niin重復右心導管檢查, 將前后數據進行對比，以達到對肺循環的全面評價。9. 術后處理：當各部血氧和壓力記錄齊備并核對無誤后，可撤出導管于體外， 局部穿刺點壓迫1015min后加壓包扎，沙袋壓迫12小時、平臥6小時， 口服抗生素12天。五、右心導管操作手法及技巧1. 導管進右室：右心導管一般頭端略帶曲度，如無明顯右室高壓、右心室增大、 明顯三尖瓣返流時，在右房下部轉動導

7、管頭端指向三尖瓣口，可趁三尖瓣口 打開時直接將導管送入右室中部。當心臟明顯擴大，導管直接進入右室有困 難時，可采用“導管頭端打圈法S即將導管頭端頂在右房側壁或肝靜脈形成 倒型圈，然后輕輕轉動并下拉導管，使導管頭端朝向三尖瓣口，并彈入 右室內。實在進右室困難者，可借助于導絲硬頭人工彎曲成形，然后送入導 管頭端（不能岀頭），使導管頭端曲度加大，進入右心室內。2. 導管進肺動脈：將導管由室中輕輕后撤至右室流岀道，使導管水平狀浮于心 腔，然后順時針轉動導管使導管頭端上抬后，推送導管一般都可順利進入肺 動脈o如導管進肺動脈困難，可嘗試借助泥鍬導絲配合，導絲漂入肺動脈后, 循導絲推送導管入肺動脈。3. 導

8、管進入異常部位的判斷：包括房間隔缺損.動脈導管未閉、雙上腔靜脈、 下腔靜脈肝段缺如、冠狀靜脈竇等，需要通過影像解剖學位置結合壓力波形 加以區分。六、壓力及血氧測量注意事項壓力和血氧測量值的準確性直接影響到右心導管報告結論的準確性，所以在 右心導管操作中必須仔細、規范操作，確保數據的準確性。1. 2.3測壓取血時需保持準確、良好的導管頭端位置。正確的導管位置是游離于心 臟、大血管腔內，如導管頭端頂在血管壁或心腔壁上，則會取血困難、測壓不準確。測壓時不要觸動導管，以保證測壓的穩定性。4每次測壓前必須重新校零，以避免零點漂移帶來的誤差。5. 各部血氧飽和度的測定受血流層流、導管沖洗程度、測定時間等多

9、種因素的 影響，每次測定時需要仔細核對，并保持導管位置不變，一旦發現誤差，需 及時重新取樣本。原則上每個心腔內血氧取2-3個樣本，取平均值，以保證 準確性；每次取血后應及時測定、盡量縮短體外停留時間。每次取血氧必須 充分沖洗導管、并先用10ml注射器先抽取2-4ml導管內殘留血液后再用5ml 注射器取樣本。七. 結果分析1. 血氧結果分析:.主要判斷有無分流存在、分流方向、分流水平、分流量大小。1）左向右分流水平及分流量判斷：左向右分流可發生在房水平、室水平、肺動 脈水平、腔靜脈水平。A. 當右房與腔靜脈平均血氧飽和度之差大于9%時，可認為心房水平存在左向 右分流，主要存在于房間隔缺損、肺靜脈

10、異位引流入右房、冠狀動脈痿入右 房等疾病中。B. 當右室與右房平均血氧飽和度之差大于5%時，可認為心室水平存在左向右 分流，主要存在于室間隔缺損、主動脈竇瘤破入右室等疾病中。C. 當肺動脈與右室血氧飽和度之差大于3%時，可認為肺動脈水平存在左向右 分流，主要存在于動脈導管未閉、主肺間隔缺損等疾病中。D. <E. 當上腔靜脈或下腔靜脈血氧飽和度明顯增高或同一部位相近處多次采血發 現血氧飽和度相差很大時，應懷疑腔靜脈水平存在左向右分流，多見于肺靜 脈異位引流入腔靜脈。2）右向左分流判斷：正常人外周動脈血氧飽和度95%100%,如果外周動脈 血氧飽和度<95%,在排除肺部疾患導致的血氧交

11、換困難后，應考慮存在右向 左分流，低于90%時往往患者出現紫纟甘。3）左向右分流量的判斷：通過計算體循環血流量（QP）與肺循環血流量（QS）的 比值（QP/QS）來判斷分流量大小。正常時，QP/QS=1； QP/QS>1, V為少量分流；QP/QS>, <2為中等量分流；QP/QS>2為大量分流。2. 壓力測定及壓力曲線分析：心腔及血管內壓力的測量是右心導管檢查需要獲得的重要生理參數。一般 我們通過與導管尾端的多道生理記錄儀來完成測壓。1）心房壓力測定：正常左右房壓力曲線有兩個向上波即a波、v波組成。a波 由心房收縮引起，出現在心電圖的P波之后，R波之前；v波由心房充盈

12、引 起，出現在心電圖的T波之后，P波之前；正常情況下a波峰頂略髙于v波。 正常a波值為4-8mmg, v波值4-7mmHg,右房平均壓2-5mmHg,左房平均壓 5-10mmHgo右房壓力增髙主要見于肺動脈高壓、三尖瓣關閉不全、肺動脈瓣 狹窄；縮窄性心包炎、限制性心臟病等病人心房壓力曲線往往呈特殊形態. a波與v波幾乎等髙，曲線呈型。左房a波高尖常見于二尖瓣狹窄、v 波高尖常見于二尖瓣關閉不全；a波消失常見于房顫患者、a波重復出現常 見于房撲患者。2）心室壓力測定：正常的心室壓力呈髙原型，心電圖R波之后，S波中壓力曲 線迅速上升，曲線頂點為收縮壓，心室射血后期曲線略有下降，形成波峰下 的鈍挫，

13、然后進入心室舒張期，壓力迅速下降至最低點（相當于T波之后）, 然后略有回升，形成小切跡，這是記錄的是心室舒張壓。正常右室收縮壓為 15-30mmHg,舒張壓5-10mmHg,右室舒張壓20mmHg應考慮明顯的右心功能 不全；正常左室收縮壓為80-130mmHg,舒張壓為5T0mmHg。3）肺動脈壓力測定：測定肺動脈壓是右心導管檢查不可或缺的步驟。肺動脈瓣 開放后，相當于心電圖QRS波后，T波前，血液由右室噴射入肺動脈，肺動 脈壓迅速升髙形成一較圓鈍的頂峰即肺動脈收縮壓。右室舒張期，肺動脈下 降至最第點，即為肺動脈舒張壓。正常肺動脈收縮壓為15-30価血，舒張壓 為5-10nunHg,平均壓為1

14、0-20mmHg,如肺動脈收縮壓31-50mmHg,平均壓 21-30mmHg,提示輕度肺動脈髙壓；收縮壓51-80mmHg,平均壓31-50mmHg, 提示中度肺動脈高壓；收縮壓80mmHg以上，平均壓50nunHg以上，提示重度 肺動脈髙壓。4）肺小動脈嵌頓壓測定：正常平均壓為5-12mmHg,通暢反映左房平均壓及左 室舒張末壓，其平均壓超過12niniHg即提示存在左心衰竭.左室舒張受限、 肺靜脈回流受阻等。5）.主動脈壓力測定：正常人主動脈收縮壓和左室收縮壓相等，80- 130mm也之 間，舒張壓60-90mmHg之間°7）連續測壓：主要測定血管腔內、心腔與血管腔內有無收縮壓

15、差，以判斷血管 有無狹窄、瓣膜有無狹窄。同一血管腔內收縮壓差10mmHg提示存在有意義 狹窄，瓣膜上下收縮壓差20mmHg,提示存在有意義瓣膜狹窄。一般常記錄 的連續壓包括肺動脈至右心室連續壓、左室至主動脈連續壓、肺動脈遠端至 近端連續壓等。特別是肺動脈-右室連續測壓壓力曲線能鑒別肺動脈瓣上、 瓣膜及漏斗部狹窄。3. 血流動力學指標計算右心導管常需計算的血流動力學指標包括：每分鐘氧消耗量、肺循環血量 （Qp）、體循環血量（Qs）、全肺阻力、心排血量等。1）氧耗量的測定：由于氧耗量的直接測定比較煩瑣，臨床上常采用體表面 積及基礎熱卡推算法間接測定每分鐘氧耗量，公式如下：基礎熱卡（卡）X209每分

16、鐘氧耗量（ml） =X體表面積（分）6 0基礎熱卡和體表面積可按年齡、身高、體重查表獲得（見附表）2）循環血量計算：體循環血流量（L /min）=體動脈與體靜脈血氧飽和度差值XXHb （g/dl）肺循環血流量(L /min)=肺動脈與肺靜脈血氧飽和度差值XXHb (g/dl)10Hb為血紅蛋白濃度(g/dl)；當體動脈血氧飽和度95%時，若未測肺靜脈 血氧飽和度，則肺靜脈血氧飽和度按100%算；當體動脈血氧飽和度95%時, 若未測肺靜脈血氧飽和度，則肺靜脈血氧飽和度按95%算。3) Qp/Qs 計算：Qp體動脈-體靜脈血壓飽和度差值心臟指數（L/）=體循環血流豈（L/min） /體表面積（忙）

17、4. 附加試驗的分析判斷1）吸氧試驗：吸入純氧可擴張收縮狀態下的肺小動脈，降低肺循環阻力，當重 度肺動脈髙壓時，為區分動力性肺動脈高壓還是器質性肺動脈高壓，我們在完成 常規右心導管術后還需進行吸氧試驗，具體做法是：面罩給予純氧吸入lOmin 后在吸氧狀態下重復右心導管檢查，測壓并取各部血氧分析，將吸氧前后的血流 動力學資料進行對比。如果吸氧后外周動脈血氧飽和度上升至飽和、肺動脈平均 壓下降lOmmHg以上、全肺阻力下降至500 cm'以下，一般認為肺動脈髙壓以動 力性為主；如果吸氧后肺動脈壓及全肺阻力下降不明顯，則說明肺動脈髙壓以器 質性為主。2）藥物試驗：主要指通過擴肺血管藥物來降低

18、肺循環阻力，常用的有NO、PGE 等，主要判斷標準基本同前。需要說明的是附加試驗是臨床判斷病情的重要參考標準，但肺血管病變的情況 要綜合肺血管病變，血氧、臨床癥狀全面平價。八、右心導管報告的書寫與存檔右心導管術的報告結果，不僅是重要的臨床診斷依據，甚至是部分病例能否手 術治療的依據，書寫有固定的要求和格式，并要求將壓力曲線、血氧結果、分 析數據共同保留，以便查閱。（具體格式見附表）附件1右心導管報告模版中國醫學科學院阜外心血管病醫院心導管檢查報告（一）姓名性別年齡科別病房心導管號檢查日期報告日期病案號手術士助手麻醉士麻醉方式導管型號臨床診斷：先天性心臟病房間隔缺損，動脈導管未閉 檢查名稱.插管

19、部位怎導管徑路（導管徑路用圖解說明）:右股靜脈一下腔靜脈一右房一右心室一主肺動脈左丿PDAa on廠王動脈弓降部檢查經過（包括術中情況，反應及處理，藥物劑量）:局麻下穿刺右股靜脈送入6F端側孔導管行右心導管檢查，吸氧lOmin后重復右心導管檢 查，術中經過順利。檢查資料分析討論：1. 導管徑路：提示房間隔缺損，動脈導管未閉。2. 血氧分析：吸氧前右房較腔靜脈血氧飽和度高13%,計算Qp/Qs為，示房水平存在少量左向右分流，周圍動脈血氧飽和（96%）；吸氧后周圍動脈血氧飽和度為。3. 壓力分析（mmHg）：吸氧前肺動脈壓120/60 （84）,全肺阻力達因.秒厘米'，提示重度肺動脈高壓4. 5. 吸氧試驗：吸氧后肺動脈略有下降110/55 （79）；吸氧后全肺阻力下降為達因*秒*厘米5o檢查結果：先天性心臟病房間隔缺損動脈導管未閉肺動脈高壓（重度）報告人校正人中國醫學科學院阜外心血管病醫院心導管檢查報告（二）檢查日期報告日期病案號1姓名性別男年齡5科別病房心導管號查表:身高（CID）104體表面積（m2）體重(kg)13基礎熱卡（Ka/m2/h）各部壓力及血氧測定: