1、骨傷科醫院感染管理考核標準（總分100分）標計項目標準要求分評分方法分醫院感染控制領導1、有醫院內感染管理與控制領導小組2小組2、有兼職質控員2查小組會議記錄，缺一次扣 1分3、科室有院感知識培訓每年 2次以上。2嚴格執行消毒隔離1、消毒隔離制度上墻和各項管埋制度完善。21、無制度或小上墻一項不合格扣1分。制度（配制2、嚴格執行無菌操作規程22、操作一項不規范扣 1分。室、換藥3、壓脈帶一人一用一消毒13、壓脈帶h用一消毒，發現一次扣1分。室）4、按時更換消毒液24、查消毒液更換登記本，發現未登記或造假扣1分。5、人人掌握一般消毒液的配制方法35、抽查醫、護、衛生員各一人，提問消毒液配制方法，

2、回答不6、病人的體溫計應專人專用1準確每人每次扣1分。7、每月進彳L次：配制室、換藥室的空氣、無菌液、消206、體溫計未專人專用，發現一次扣1分毒液、無菌物品、物表、醫護人員的手細菌培養7、未按月采樣一次扣 5分，如采樣項目不全，每缺一項扣1分，8、無菌包保存七天，從滅菌當日算起10結果不曰格必須重做并查原因，有記錄可查。8、發現一個過期9、洗手設施和洗手程序符合規范2包扣2分。10、配制室和換藥室每日空氣消毒一次。29、洗手設施和洗手規范一項不合格扣1分，未用快速手消毒劑11、無菌物品和非無菌物品規范放直。1扣1分。10、空氣消毒一項不規范扣1分。11、物品放置不規范12、換藥室分區明確，無

3、菌溶液開瓶后只限用24小時。2扣1分。12、換藥室分區不明確和無由液/、規范操作扣1分。院內感染1、發現醫院內感染病例于24小時內報告院感辦1、查在架病歷，發現一例未報扣5分，遲報一例扣2分，漏報病例報告2、醫院感染率要控制在 8%下，漏報率低于 20%10大于20噴口 3分。和死亡病3、死亡病例于 ,周內上報。2、死亡病人漏報一例扣 5分。例報告得分:檢查人員:檢查日期:傳染病人 的管理和 疫情報告1、傳染病人按傳染途徑分別安置，房門有明顯的隔離標志O2、傳染病人排泄物要進行消毒處理后才能倒入衛生間 下水道。3、傳染病人治愈或死亡均要進行終末消毒后才能再收 住院病人。4、按傳染病法要求，甲類

4、傳染病城鎮6小時內報告（鼠疫、大花、霍亂、艾滋病、肺炭疽）。乙類傳染病12小時內報告。5、病人出入院登記完整規范。201、查房發現傳染病人不按常規安置，發現1例扣2分，無明顯隔離標志扣2分。2、傳染病遲報1例扣5分，漏報1例扣10分，當事人罰款20 元。3、住院登記不規范按分值比例扣分，總計5分。一次性醫 療衛生用 品和處理一次性醫療衛生用品必須由指定部門統一采購用后的一次性醫療用品送定點暫存，由定點天源環保醫療廢物處理中心處置。10違后-次扣5分。發現違規一次扣 5分。醫療垃圾 與生活嚴 格分類管 理醫療垃圾和生活垃圾嚴格分開放置，生活垃圾以黑色塑料袋包裝，醫療垃圾以黃色塑料袋包裝，并分類明

5、確。6病房、走廊的垃圾桶/、得有任何醫療垃圾（棉球、棉簽）發現一次扣1分。垃圾分類不嚴二項不合格扣1分。內科醫院感染管理考核標準項目標準要求標 準 分評分方法記分醫院感 沆段制1、有醫院內感染管理與控制領導小組2樂在市1J2、有兼職質控員2查小組會議記錄，缺一次扣 1分狽-xh /、組3、科室有院感知識培訓每年 2次以上。21、無制度或小上墻一項不合格扣1分。1、消毒隔離制度上墻和各項管理制度完善2o2、操作一項不規范扣 1分。3、壓脈帶未2、嚴格執行無菌操作規程2一用一消毒，發現一次扣 1分。4、查消3、壓脈帶一人一用一消毒1o毒液更換登記本，發現未登記或造假一項4、按時更換消毒液2Q不扣1

6、分。5、抽查醫、護、衛生員5、人人掌握一般消毒液的配制方法3 d各一人，提問消毒液配制方法，回答不準嚴格執6、病人的體溫計應專人專用1on確每人每次扣 1分。6、體溫計未專人專行消毒7、每月進彳L次：配制室、血透室的空氣、無菌液、消毒液、無菌20用，發現一次扣1分7、未按月采樣一次隔離制物品、物表、醫護人員的手以及透析用水和透析液的細菌培養10扣5分，如采樣項目不全，每缺一項扣1度（配8、無菌包保存七天，從滅菌當日算起分，結果不曰格必須重做并查原因，日記制室、9、洗手設施和洗手程序符合規范2錄口查。8、發現一個過期包扣 2分。9、血 透10、配制室和血透室每日空氣消毒一次。2 d洗手設施和洗手

7、規范一項不合格扣1分，室）11、無菌物品和非無菌物品規范放直。1o未用快速手消毒劑扣 1分。10、空氣消毒12、血透室布局合理、分區明確，操作人員經過規范培訓。2一項小規范扣1分。11、物品放置小規范13、病人首次接受血透治療應檢測肝功能、HBSAg HCV艾滋病、陽A扣1分。12、血透室分區不明確和人員未性者應分機透析，工作人員應定期體檢，做好個人防護。6經培訓扣1分。13、病人和工作人員每半14、透析室應有搶救藥品和設備。15、進購的透析機水處理系統和消5年體檢一次，有資料備案，按分值扣分。毒液必須有衛生部批準的衛生許可證批件及合格證。514、無搶救藥品或設備一項不合格扣2分。15、發現一

8、項不合格扣 5分。院內感 染病例 報告和 死亡病 例報告1、發現醫院內感染病例于 24小時內報告院感辦2、醫院感染率要控制在 8刈下，漏報率低于 20%3、死亡病例十-周內上報。101、查在架病歷，發現一例未報扣5分，遲報一例扣2分，漏報大于20觸口 3分。2、死亡病人漏報一例扣 5分。傳染病 人的管 理和疫 情報告1、傳染病人按傳染途徑分別安置，房門有明顯的隔離標志。2、傳染病人排泄物要進行消毒處理后才能倒入衛生1可下水道。3、傳染病人治愈或死亡均要進行終末消毒后才能再收住院病人。4、按傳染病法要求，甲類傳染病城鎮6小時內報告（鼠疫、天花、霍亂、艾滋病、肺炭疽）。乙類傳染病12小時內報告。5

9、、病人出入院登記完整和規范。101、查房發現傳染病人不按常規安置，發現1例扣2分，無明顯隔離標志扣 2分。2、傳染病人未行終末消毒發現一次扣5分、遲報1例扣5分，漏報1例扣10分， 當事人罰款20元。3、出入院病人登記按分值扣分，總計5分。一次性 醫療衛 生用品 和處理一次性醫療衛生用品必須由指定部門統一采購用后的一次性醫療用品送定點暫存，由定點天源劃、保醫療廢物處理中心處置。5違后-次扣5分。發現違規一次扣5分。醫療垃 圾與生 活嚴格 分類管 理醫療垃圾和生活垃圾嚴格分開放置，生活垃圾以黑色塑料袋包裝，醫 療垃圾以黃色塑料袋包裝，并分類明確。5病房、走廊的垃圾桶/、得有任何醫療垃圾（棉球、棉

10、簽）發現一次扣 1分。垃圾分類不嚴一項不合格扣 1分。得分：檢查人員：檢查日期:婦產科醫院感染管理考核評分標準項目標準要求標準分評分方法記分1、有醫院內感染管理與控制領導小組2醫院感染控制2、有兼職質控員2查小組會議記錄，缺一次扣 1分領導小組3、科室有院感知識培訓每年 2次以上。21、消毒隔離制度上墻和各項管理制度完善。21、無制度或小上墻一項不合格扣1分。2、嚴格執行無菌操作規程22、操作一項不規范扣 1分。3、壓脈帶一人一用一消毒13、壓脈帶"用一消毒，發現一次扣1分。4、按時更換消毒液24、查消毒液更換登記本，發現未登記或造假扣15、人人掌握一般消毒液的配制方法3分。6、病人

11、的體溫計應專人專用15、抽查醫、護、衛生員各一人，提問消毒液配制廠/網1J們3P用7、每月進彳L次：配制室、產房的空氣、無菌液、消20方法，回答/、準確每人每次扣1分。離制度（配制室、毒液、無菌物品、物表、醫護人員的手細菌培養6、體溫計未專人專用，發現一次扣1分產房）8、無菌包保存七天，從滅菌當日算起107、未按月米樣一次扣 5分，如米樣項目不全，每9、洗手設施和洗手程序符合規范2缺一項扣1分，結果不曰格必須重做并查原因，侶10、配制室和產房每日空氣消毒一次和接生后立即空氣2記錄可查。8、發現一個過期包扣 2分。Wo19、洗手設施和洗手規范一項不合格扣1分，未用11、無菌物品和非無菌物品規范放

12、直。2快速手消毒劑扣1分。10、空氣消毒一項不規范扣12、產房布局令埋，無的溶液開瓶后只限用24小時，21分。11、物品放置小規范扣 1分。12、產房布局不合埋和無菌液/、規范操作一項M、合格扣1分。得分:檢查人員:檢查日期:項目標準要求標 準 分評分方法記分院內感染病 例報告和死 亡病例報告1、發現醫院內感染病例于 24小時內報告院感辦2、醫院感染率要控制在 8刈下，漏報率低于 20%3、死亡病例于 ,周內上報。101、查在架病歷，發現一例未報扣5分，遲報一例扣2分，漏報大丁 20咐口 3分。2、死亡病人漏報一例扣 5分。傳染病人的 管理和疫情 報告1、傳染病人按傳染途徑分別安置，房門有明顯

13、的隔離 標志。2、傳染病人排泄物要進行消毒處理后才能倒入衛生間下水道。3、傳染病人治愈或死亡均要進行終末消毒后才能再收住院病人。4、按傳染病法要求，甲類傳染病城鎮6小時內報告（鼠 疫、大花、霍亂、艾滋病、肺炭疽） 。乙類傳染病12小 時內報告。5、病人出入院登記完整和規范。201、查房發現傳染病人不按常規安置，發現1例扣2分，無明顯隔離標志扣 2分。2、傳染病人未行終末消毒發現一次扣5分、遲報1例扣5分，漏報1例扣10分，當事人罰款20元。3、出入院病人登記按分值扣分，總計5分。一次性醫療 衛生用品和 處理一次性醫療衛生用品必須由指定部門統一采購用后的一次性醫療用品送定點暫存，由定點天源環保醫

14、 療廢物處理中心處置。10違后-次扣5分。發現違規一次扣5分。醫療垃圾與 生活嚴格分 類管理醫療垃圾和生活垃圾嚴格分開放置，生活垃圾以黑色塑 料袋包裝，醫療垃圾以黃色塑料袋包裝，并分類明確。6病房、走廊的垃圾桶不得有任何醫療垃圾（棉球、棉簽）發現一次扣1分。垃圾分類/、嚴一項不合格扣1分。門診部醫院感染管理考核評標準標項目標準要求準評分方法記分分1、有醫院內感染管理與控制領導小組2醫院感染控制領導查小組會議記錄，缺一次扣 1分小組2、有兼職質控員23、科室有院感知識培訓每年 2次以上。21、無制度或小上墻一項不合格扣1分。1、消毒隔離制度上墻和各項管理制度完善。22、操作一項不規范扣 1分。2

15、、嚴格執行無菌操作規程2o h 口市山土 ppi 。舀擊 心工m *七口4八3、壓脈中人，用，泊是3、小豚市V卜 用T月3）發現 隊于口1刀。14、按時更換消毒液24、查消毒液更換登記本，發現未登記或造假扣1分。5、抽查醫、護、衛生員各一人，提問消毒液配制方法，5、人人掌握一般消毒液的配制方法3回答/、準確每人每次扣 1分。嚴格執行消毒隔離6、病人的體溫計應專人專用1制度（配制室、急7、每月進彳L次：配制室、急診室的空氣、無菌液、6、體遍”木人用）友現“人才口1 TT20消毒液、無菌物品、物表、醫護人員的手細菌培養7、未按月米樣一次扣 5分，如米樣項目不全，每缺一診科）8、無菌包保存七天，從滅

16、菌當日算起102項扣1分，結果不曰格必須重做并查原因，日記錄可9、洗手設施和洗手程序符合規范查。8、發現一個過期包扣 2分。9、洗手設施和洗手規范一項不合格扣1分，未用快速10、配制室和急診室每日空氣消毒一次。11、元的物品和非無由物品規范放置。2手消毒劑扣1分。10、空氣消毒一項不規范扣1分。212、尤的液開瓶后只限用 24小時。11、物品放置小規范扣1分。12、元由液/、按規范操2作應用扣1分。得分:檢查人員:檢查日期:項目標準要求標 準 分評分方法記分傳染病人的 管理和疫情 報告1、傳染病人按傳染途徑分別安置、嚴格上報、登記制度。2、傳染病人排泄物要進行消毒處理后才能倒入衛生間下水道。3

17、、按傳染病法要求，甲類傳染病城鎮6小時內報告（鼠疫、大花、霍亂、艾滋病、肺炭疽）。乙類傳染病 12小時內報告。4、門診病人日志院登記完整和規范。251、發現傳染病人不按規定處理和不規范登記一項 不合格扣5分。2、傳染病（含發熱病人、感染行腹瀉病人、其它 傳染病人）遲報1例扣5分，漏報1例扣10分， 當事人罰款20元。3、門診病人日志登記按分值扣分，總計5分。一次性醫療 衛生用品和 處理一次性醫療衛生用品必須由指定部門統一采購 用后的一次性醫療用品送定點暫存，由定點天源環保 醫療廢物處理中心處置。10違后-次扣5分。發現違規一次扣5分。醫療垃圾與 生活嚴格分 類管理醫療垃圾和生活垃圾嚴格分開放置

18、，生活垃圾以黑色 塑料袋包裝，醫療垃圾以黃色塑料袋包裝，并分類明 確。5病房、走廊的垃圾桶不得有任何醫療垃圾（棉球、棉簽）發現一次扣 1分。垃圾分類/、嚴一項不合 格扣1分。麻醉科感染管理考核評分標準項目標準要求標 準 分評分方法計分醫院感染控制領導小組1、有醫院內感染管理與控制領導小組2、有兼職質控員3、科室有院感知識培訓每年 2次以上。222查小組會議記錄，缺一次扣 1分布局合理、分區明確布局要求符合功能流程潔和污分開的要求，區域 間標志明確。5布局、工作流程、區域一項不合格扣1分。儀器和設備儀器和設備定期維修、保養、表面清潔4查現場-樣不合格扣 2分。嚴格消毒隔離制度1、醫務人員嚴格遵守無菌技術操作和工作流程。2、手術器具及物品的清潔