許昌城鄉(xiāng)居民門診慢性病申請認定表_第1頁
許昌城鄉(xiāng)居民門診慢性病申請認定表_第2頁
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精品附件 1許昌市城鄉(xiāng)居民門診慢性病申請認定表姓名性別聯(lián)系電話身份證號社?？ㄌ柗?wù)平臺名稱地址服務(wù)平臺聯(lián)系人電話申 報 病 種1、2、申報人簽字：社?？ǎㄉ矸葑C）復印件粘貼處體 檢 情 況病史：體征：開具檢查：提供資料：專家簽字：年月日專 家 鑒疋 意 見專家簽字：年月日認疋 病 種年月日備注：1、服務(wù)平臺名稱指門診慢性病人員所屬村或社區(qū)、社區(qū)（村）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、學?；蚪?jīng)辦機構(gòu)委托的相關(guān)單位2、首次申報門診慢性病、新增、更換門診慢性病病種的參保人員填寫此表。3、由申請人填寫本人基本信息及申報病種并簽字。精品4、附本人社?？ǎɑ蛏矸葑C）復印件一張、近期免冠照片5、無社保卡的填寫醫(yī)療證號。如有侵權(quán)請聯(lián)系告知刪除，感謝你們的配合！1 張。

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