深靜脈置管術

適應證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長期輸液治療

c.大量、快速擴容通道d.胃腸外營養(yǎng)治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術監(jiān)測

a.危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測bSwan-Ganz導管監(jiān)測c心導管檢查明確診斷頸內靜脈穿刺置管術前路中路后路鎖骨下靜脈穿刺置管術鎖骨上路鎖骨下路股靜脈置管術頸外靜脈置管術

●解剖特征起源于顱底，頸內靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌前沿內側，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈外側，下行至胸鎖關節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，再下行與對側無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。右側無胸導管而且右頸內靜脈至無名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側胸膜頂較左側為低，幾乎與頸內靜脈的走向平行，容易穿刺，更不會穿破胸導管故臨床上常選用右側頸內靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導管更為方便。內徑1cm左右。前路法定位：確定胸鎖乳突肌前緣中點進針，針干與皮膚（冠狀面）呈30°角，針尖指向同側乳頭，常在胸鎖乳突肌中段后面進入靜脈。此路進針基本上可避免發(fā)生氣胸，但誤傷頸總動脈的機會較多。中路法：

胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構成頸動脈三角，在此三角形頂點穿刺.該點距鎖骨上緣約3~5cm，進針時針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10°，常能成功。后路穿刺法

1、在胸鎖乳突肌的外側緣中、下1/3交點或鎖骨上2～

3橫指處作為進針點。指向胸鎖關節(jié)。在此部位,頸內靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側。穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負壓

b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適，不能用力外拔

d.外套管，捻轉前進，擴管有度

e.置導管鎖骨下靜脈穿刺置管術鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側緣，成人長約3~4cm，內徑1.3cm左右。前面是鎖骨的內側緣，在鎖骨中點稍內位于鎖骨與第1肋骨之間略向上向內呈弓形而稍向內下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關節(jié)處與頸內靜脈匯合為無名靜脈，再與內側無名靜脈匯合成上腔靜脈。通常多選用右側鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處（或者鎖骨中點），鎖骨下1.5-2cm

，針尖指向胸骨上窩（鎖骨中點），針體與胸壁皮膚的夾角15-25°，如果以此方向進針已達4~5cm仍無回血時，不可再向前推進，應徐徐向后退針并邊退邊抽，仍無回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向抬高針尖（略高于鎖骨上窩）。緩慢向前推進，邊進針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經反復測試無誤后便可置管。注意：由于壁層胸膜向上延伸可超過第1肋骨約2.5cm，因此當穿刺針過深越過了第1肋或穿透了靜脈后壁，可刺破胸膜及肺組織，導致發(fā)生氣胸或血胸。針尖應指向胸鎖關節(jié)處。特別提示鎖骨下進路置管到位率較低，導管可進入同側頸內靜脈、對側無名靜脈。有報道此進路的到位率小兒為32.3%，成人為84%。正式穿刺時的進針深度往往較試穿時要深，有時穿透靜脈也未抽得回血，這時可緩慢退針，往往在退針過程中抽得回血。特別提示穿刺過程中穿刺針要直進直退，如需改變穿刺方向時必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。增加置管難度。穿刺空針應用肝素鹽水，以防血液在導管內凝固。應掌握多種進路的穿刺技術，不可強調某一進路的成功率高而進行反復穿刺，這樣可造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫并發(fā)癥誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈，4.5~23%原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結構，吡鄰關系不清。1.在抗凝治療或有凝血障礙的病人中，因鎖骨下出血后壓迫止血困難，因此此時行鎖骨下靜脈穿刺置管應視為禁忌。2.頸內靜脈穿刺進針深度一般為3.5～

4.5cm，以不超過鎖骨為度。并發(fā)癥氣胸：常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經鎖骨下

或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.5~5%表現(xiàn)：

a.一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側呼吸音減低，胸透確診。處理：胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發(fā)癥血胸鎖骨下進路穿刺時，進針過深易誤傷鎖骨下動脈，可在鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。必要時從胸腔內縫合止血。頸內靜脈穿刺尤其易損傷動脈，局部壓迫3~5分鐘可止血。并發(fā)癥

液胸置管時將將導管送入胸腔內，或在術后數(shù)日導管脫出至胸腔內。從此路給藥無效。測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓。輸液通暢但無回血。出現(xiàn)胸水。并發(fā)癥空氣栓塞體位不當，低血容量，心臟的舒張或病人自主吸氣而將空氣吸入。無心內分流的病人進入少量空氣不致引起嚴重后果，但對右向左分流的紫紺病人可能引起嚴重后果。注意操作手法。并發(fā)癥折管由于導管質量差，術后病人躁動或作頸內靜脈置管時術后頸部活動頻繁而造成，并多由導管根部折斷。心律紊亂

逆向置管。注意置管深度。穿刺失敗

遇有肥胖、小兒以及全麻后及胸鎖乳突肌標志不清楚的病人作中心靜脈穿刺，定點會有困難，穿刺失敗亦屬難免。

并發(fā)癥乳糜胸靜脈壁壞死、穿孔感染引起感染的因素是多方面的:導管消毒不徹底。穿刺過程中無菌操作不嚴格。術后護理不當。導管留置過久。導管堵塞的預防和處理導管堵塞的原因為血塊、纖維素血栓形成和藥物沉積物。血塊可用1~2mg/ml肝素液0.5~1ml封管預防；纖維血塊形成可試用鏈激酶或尿激酶5000單位/ml封管；因藥物沉積堵管時可用0.1mol/L鹽酸0.8~1.0ml沖洗封管，沉積物主要成分是磷酸鈣與殘留在導管中的脂肪乳，NaOH可完全溶解、洗凈吸出。具體用法是0.5mol/LNaOH0.5~0.75ml封管，留置1小時，然后吸出。作者報告，已有5例病人TPN長達3~12年，換管間隔時間20~24月。頸外靜脈解剖頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，由下頜后靜脈的后支與耳后靜脈在下頜角附近匯合而成，經胸鎖乳突肌的表面向后下方斜行，至該肌的下后緣，穿經頸后三角，在鎖骨上方約2.5cm處穿深筋膜注入鎖骨下靜脈或靜脈角。面后靜脈后支與耳后靜脈在平下頜角處匯合而成，在頸闊肌的深面下行，斜跨胸鎖乳突肌表面，在鎖骨中點上方2.5cm處穿過深筋膜，垂直注入鎖骨下靜脈。2、頸外靜脈管徑粗大(0.75cm)，其淺面僅被皮膚、淺筋膜及頸闊肌覆蓋，位置淺表，操作容易，故臨床上常選頸外靜脈穿刺置管或嬰幼兒麻醉。1、穿刺時可選在鎖骨上方6cm處的胸鎖乳突肌淺面至該肌后緣的一段。

2、穿刺方向可沿胸鎖乳突肌后緣斜向前下。

3、頸外靜脈末端的管腔內雖有一對瓣膜，但不能阻止血液逆流．當上腔靜脈血回流受阻時，可引起頸外靜脈怒張。

4、穿刺步驟與頸內靜脈穿刺基本相同。注意外周靜脈易見易觸膜，所有醫(yī)護人員均有穿刺經驗，無重要生命結構，并發(fā)癥少等。缺點導管成功到達適宜的中心位置僅達60-70%，容易形成血栓和炎癥，不宜長期保留。

股靜脈穿