1、 桂水質 0024068廣廣西西水水利利水水電電見見證證取取樣樣記記錄錄表表工程名稱樣品名稱樣品編號樣品使用的工程位置及樁號工程量（進貨量）取樣日期取樣地點施工單位取樣員及上崗證號監理單位見證員及上崗證號取樣數量取樣方法試件成型及養護施工單位 年 月 日監理單位 年 月 日注：本表一式三份，施工、監理單位各存一份，交水利工程質量檢測單位一份。 桂水質 0024068廣廣西西水水利利水水電電見見證證取取樣樣記記錄錄表表工程名稱防城港市防城區三甲水水庫除險加固工程樣品名稱鋼筋焊接接頭（12、14）樣品編號樣品使用的工程位置及樁號溢洪道、隧洞、放水塔工程量（進貨量）12：300個、14：300個取樣

2、日期2010年1月23日取樣地點施工現場施工單位桂林市天力水利電力建筑安裝工程公司取樣員及上崗證號蔣湖全 桂水見取20060348監理單位南寧河海工程建設監理有限責任公司見證員及上崗證號歐陽洲 桂水見取20060944取樣數量取樣方法試件成型及養護3個在每批焊接接頭中隨機切取3個施工單位 年 月 日監理單位 年 月 日注：本表一式三份，施工、監理單位各存一份，交水利工程質量檢測單位一份。 桂水質 0024068廣廣西西水水利利水水電電見見證證取取樣樣記記錄錄表表工程名稱防城港市防城區三甲水水庫除險加固工程樣品名稱混凝土小型空心砌塊樣品編號樣品使用的工程位置及樁號管理房、放水塔工程量（進貨量）1

3、萬塊取樣日期2010年1月23日取樣地點施工現場施工單位桂林市天力水利電力建筑安裝工程公司取樣員及上崗證號蔣湖全 桂水見取20060348監理單位南寧河海工程建設監理有限責任公司見證員及上崗證號歐陽洲 桂水見取20060944取樣數量取樣方法試件成型及養護5塊從外觀合格的樣品中隨機抽取施工單位 年 月 日監理單位 年 月 日注：本表一式三份，施工、監理單位各存一份，交水利工程質量檢測單位一份。 桂水質 0024068廣廣西西水水利利水水電電見見證證取取樣樣記記錄錄表表工程名稱防城港市防城區三甲水水庫除險加固工程樣品名稱燒結普通磚樣品編號樣品使用的工程位置及樁號管理房、放水塔工程量（進貨量）15

4、萬塊取樣日期2010年1月23日取樣地點施工現場施工單位桂林市天力水利電力建筑安裝工程公司取樣員及上崗證號蔣湖全 桂水見取20060348監理單位南寧河海工程建設監理有限責任公司見證員及上崗證號歐陽洲 桂水見取20060944取樣數量取樣方法試件成型及養護15塊從尺寸偏差和外觀質量檢查合格的樣品中隨機抽取施工單位 年 月 日監理單位 年 月 日注：本表一式三份，施工、監理單位各存一份，交水利工程質量檢測單位一份。 桂水質 0024068廣廣西西水水利利水水電電見見證證取取樣樣記記錄錄表表工程名稱防城港市防城區三甲水水庫除險加固工程樣品名稱鋼筋（6.5、8、10、12）樣品編號樣品使用的工程位置

5、及樁號溢洪道、隧洞、放水塔工程量（進貨量）6.5：5t、8：5t、10：5t、12：5t取樣日期2010年1月23日取樣地點工地施工單位桂林市天力水利電力建筑安裝工程公司取樣員及上崗證號蔣湖全 桂水見取20060348監理單位南寧河海工程建設監理有限責任公司見證員及上崗證號歐陽洲 桂水見取20060944取樣數量取樣方法試件成型及養護6.520規格：2根35cm、2根25cm2232規格：2根40cm、2根30cm在每批中任選兩根鋼筋先截去端部50cm后再切取試樣施工單位 年 月 日監理單位 年 月 日注：本表一式三份，施工、監理單位各存一份，交水利工程質量檢測單位一份。 桂水質 002406

6、8廣廣西西水水利利水水電電見見證證取取樣樣記記錄錄表表工程名稱防城港市防城區三甲水水庫除險加固工程樣品名稱水泥（P.O42.5）樣品編號樣品使用的工程位置及樁號溢洪道、隧洞、放水塔工程量（進貨量）200t取樣日期2010年1月23日取樣地點工地施工單位桂林市天力水利電力建筑安裝工程公司取樣員及上崗證號蔣湖全 桂水見取20060348監理單位南寧河海工程建設監理有限責任公司見證員及上崗證號歐陽洲 桂水見取20060944取樣數量取樣方法試件成型及養護10Kg用水泥取樣器隨機在20個以上不同部位抽取施工單位 年 月 日監理單位 年 月 日注：本表一式三份，施工、監理單位各存一份，交水利工程質量檢測

7、單位一份。 桂水質 0024068廣廣西西水水利利水水電電見見證證取取樣樣記記錄錄表表工程名稱防城港市防城區三甲水水庫除險加固工程樣品名稱砂漿試塊（水泥砂漿、M7.5）樣品編號樣品使用的工程位置及樁號排水溝0+0000+020工程量（進貨量）200m3取樣日期2010年1月23日取樣地點攪拌機出料口施工單位桂林市天力水利電力建筑安裝工程公司取樣員及上崗證號蔣湖全 桂水見取20060348監理單位南寧河海工程建設監理有限責任公司見證員及上崗證號歐陽洲 桂水見取20060944取樣數量取樣方法試件成型及養護一組(3塊)隨機在同一盤砂漿中取樣人工插搗成型、自然養護施工單位 年 月 日監理單位 年 月

8、 日注：本表一式三份，施工、監理單位各存一份，交水利工程質量檢測單位一份。 桂水質 0024068廣廣西西水水利利水水電電見見證證取取樣樣記記錄錄表表工程名稱防城港市防城區三甲水水庫除險加固工程樣品名稱混凝土試塊（C20）樣品編號樣品使用的工程位置及樁號溢洪道C20砼導流底板0+0000+020工程量（進貨量）100m3取樣日期2010年1月23日取樣地點攪拌機出料口施工單位桂林市天力水利電力建筑安裝工程公司取樣員及上崗證號蔣湖全 桂水見取20060348監理單位南寧河海工程建設監理有限責任公司見證員及上崗證號歐陽洲 桂水見取20060944取樣數量取樣方法試件成型及養護一組(3塊)隨機在同一

9、盤混凝土中取樣人工插搗成型、自然養護施工單位 年 月 日監理單位 年 月 日注：本表一式三份，施工、監理單位各存一份，交水利工程質量檢測單位一份。 桂水質 0024068廣廣西西水水利利水水電電見見證證取取樣樣記記錄錄表表工程名稱防城港市防城區三甲水水庫除險加固工程樣品名稱砂子（天然砂、中砂）樣品編號樣品使用的工程位置及樁號溢洪道、隧洞、放水塔工程量（進貨量）500m3取樣日期2010年1月23日取樣地點工地料場施工單位桂林市天力水利電力建筑安裝工程公司取樣員及上崗證號蔣湖全 桂水見取20060348監理單位南寧河海工程建設監理有限責任公司見證員及上崗證號歐陽洲 桂水見取20060944取樣數

10、量取樣方法試件成型及養護40Kg在料堆上取樣，先將均勻分布的取樣部位表層鏟除，然后在各部位抽取大致相等的8份，組成一組樣品施工單位 年 月 日監理單位 年 月 日注：本表一式三份，施工、監理單位各存一份，交水利工程質量檢測單位一份。 桂水質 0024068廣廣西西水水利利水水電電見見證證取取樣樣記記錄錄表表工程名稱防城港市防城區三甲水水庫除險加固工程樣品名稱石子（碎石、540mm）樣品編號樣品使用的工程位置及樁號溢洪道、隧洞、放水塔工程量（進貨量）500m3取樣日期2010年1月23日取樣地點工地料場施工單位桂林市天力水利電力建筑安裝工程公司取樣員及上崗證號蔣湖全 桂水見取20060348監理

11、單位南寧河海工程建設監理有限責任公司見證員及上崗證號歐陽洲 桂水見取20060944取樣數量取樣方法試件成型及養護80Kg在料堆上取樣，先將均勻分布的取樣部位表層鏟除，然后在各部位抽取大致相等的15份（在料場頂部、中部、底部各均勻分布的五個不同部位取得），組成一組樣品施工單位 年 月 日監理單位 年 月 日注：本表一式三份，施工、監理單位各存一份，交水利工程質量檢測單位一份。 桂水質 0024068廣廣西西水水利利水水電電見見證證取取樣樣記記錄錄表表工程名稱防城港市防城區三甲水水庫除險加固工程樣品名稱巖石樣品編號樣品使用的工程位置及樁號溢洪道工程量（進貨量）取樣日期2010年1月23日取樣地點工地料場施工單位桂林市天力水利電力建筑安裝工程公司取樣員及上崗證