1、申請單位動火實施單位申請人作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)證編號廠車間線動火作業(yè)級別特殊動火8小時一級動火與0小時二級動火42小時動火方式電焊、氣焊（割）等動火時間自年月日時分始至年月日時分止動火作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)負(fù)責(zé)人動火人用火人員動火分析時間年月日時年月日時年月日時分析點名稱動火區(qū)域名設(shè)備名分析數(shù)據(jù)易燃易爆氣體含量1第一分析人1 1涉及的其他特殊作業(yè)吊裝受限空間/聯(lián)動火點所在車間1監(jiān)火危害辨識當(dāng)班車間主任填寫1序號安全措施確認(rèn)人1動火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件崗位人員清理人員2斷開與動火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（）塊-1X斷開人員3動火點周圍的下水井、等手段進(jìn)行隔離地漏、地溝、電

2、駕:溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、,I J ，八、/ /水封清理人/動火人4罐區(qū)內(nèi)動火點同一圍堰和防火間距內(nèi)的油罐不同時進(jìn)行脫水作業(yè)車間主任5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施監(jiān)護(hù)人/動火人、黑色聲6動火點周圍易燃物已清除監(jiān)護(hù)人7電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其他設(shè)備搭接用火人動 火 票）（8乙快氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大刁1 二10ml 二者距5m用火人9現(xiàn)場配備消防蒸汽帶0根，滅火器0臺，鐵鍬0把，石棉布0塊監(jiān)護(hù)人10其他安全措施:編制/:安環(huán)科 作業(yè)負(fù)責(zé)人1/、 參生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人當(dāng)班車間主任或區(qū)域負(fù)責(zé)人監(jiān)火人監(jiān)護(hù)人動火初審人當(dāng)班車間主任聲監(jiān)火人職責(zé)1、2、檢查

3、安全措施是否全部落實到位，并做好安全監(jiān)護(hù)，嚴(yán)禁脫崗 發(fā)現(xiàn)違章，有權(quán)且必須立即制止、糾正、上報。0實施安全教育人作業(yè)負(fù)責(zé)人當(dāng)班車間主任/申請單位意見作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：年月日時分安全管理部門意見安環(huán)科簽字：年月日時分動火審批人意見特殊動火廠長一級動火安環(huán)科二級動火車間簽字：年月日時分動火前崗位當(dāng)班班長驗票當(dāng)班車間主任簽字:年月日時分完工驗收簽字：動火單位負(fù)責(zé)人及車間主任簽?zāi)暝氯諘r分申請單位作業(yè)實施單位申請人作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)證編號第一聯(lián)打負(fù)責(zé)(黑色B)-受限空間參聲受限空間所屬單位作業(yè)所在車間名稱受限空間名稱具體部位名稱作業(yè)內(nèi)容焊接管道、清挖磁環(huán)等受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱氣體、冷熱水、酸、硫磺等作業(yè)時間自

4、年月日時分始至年月日時分止 24小時作業(yè)單位負(fù)責(zé)人作業(yè)負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人職責(zé)1、檢查安全措施是否全部落實到位，并做好安全監(jiān)護(hù)，嚴(yán)禁脫崗。2、發(fā)現(xiàn)違章，有權(quán)且必須立即制止、糾正、上報。作業(yè)人參加作業(yè)人員涉及的其他特殊作業(yè)動火吊裝/危害辨識平時：當(dāng)班車間主任填寫檢修期間：車間區(qū)域負(fù)責(zé)人填寫分析分析項 目有毒有害介質(zhì)可燃?xì)猓ㄉ婕?動火才填）氧含量/ “ 1/二 時間部位分析人分析標(biāo)準(zhǔn) 1_序號安全措施確認(rèn)人1對進(jìn)入受限空間危險性進(jìn)行分析當(dāng)班車間主任2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實抽堵盲板責(zé)任人抽堵盲板責(zé)任人3設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮.二一二實施人員4設(shè)備打開通風(fēng)

5、孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器， 不能用通氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧實施人員5相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)志牌， 設(shè)專人監(jiān)護(hù)電工/生產(chǎn)負(fù)責(zé)人6檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，清罐時（無需用/已采用）防爆工具作業(yè)負(fù)責(zé)人7檢查受限空間進(jìn)出口通道，無阻礙人員進(jìn)出的障礙物作業(yè)負(fù)責(zé)人8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒有害氣體含量分析人9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等作業(yè)負(fù)責(zé)人10作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（）、救生繩（）、氣防裝備（）作業(yè)負(fù)責(zé)人11其他安全措施：編制人：車

6、間主任作業(yè)負(fù)責(zé)人實施安全教育人車間主任作業(yè)負(fù)責(zé)人 1申請單位意見作業(yè)施工單位負(fù)責(zé)人或作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：年月日時分僅供個人學(xué)習(xí)參考審批單位意見車間主任簽字：年月日時分完工驗收簽字：作業(yè)施工單位負(fù)責(zé)人及當(dāng)班車間主任會簽?zāi)暝氯諘r分申請單位車間申請人當(dāng)班車間主任 作業(yè)證編號申請單位車間申請人當(dāng)班車間主任作業(yè)證編號設(shè)備管道名稱介 質(zhì)溫度壓力盲板實施時間作業(yè)人監(jiān)護(hù)人材質(zhì)規(guī)格編號堵抽堵抽堵抽生產(chǎn)單位作業(yè)指揮生產(chǎn)單位區(qū)域負(fù)責(zé)人或車間主任作業(yè)單位負(fù)責(zé)人作業(yè)單位主管或作業(yè)負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)人職責(zé)1、檢查安全措施是否全部落實到位，并做好安全監(jiān)護(hù)，嚴(yán)禁脫崗。2、發(fā)現(xiàn)違章，有權(quán)且必須立即制止、糾正、上報。涉及的其他特殊作業(yè)吊裝、

7、動火等1 第1 1-耳 彳(盲板位置圖及編號：編制人：當(dāng)班車間主任年月日t!,7序號安全措施確認(rèn)人)1 t(1在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，盡可能降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點應(yīng)為常壓車間主任2在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，作業(yè)人員穿戴適合的防護(hù)用具監(jiān)護(hù)人3易燃易爆場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時使用防爆燈具和防爆工具監(jiān)護(hù)人4易燃易爆場所，距作業(yè)地點 30m內(nèi)無其他動火作業(yè)作業(yè)負(fù)責(zé)人5在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，作業(yè)人員已采取防止酸堿灼傷的措施監(jiān)護(hù)人供參6介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施監(jiān)護(hù)人)7同一管道上不同時進(jìn)行兩處以上的盲板抽堵作業(yè)作業(yè)負(fù)責(zé)人8其他

8、安全措施：編制人：生產(chǎn)科作業(yè)負(fù)責(zé)人實施安全教育人當(dāng)班車間主任作業(yè)負(fù)責(zé)人/生產(chǎn)車間意見當(dāng)班車間主任簽字：年月日作業(yè)單位意見作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：年月日審批單位意見生產(chǎn)科簽字：年月日盲板抽堵作業(yè)單位確認(rèn)情況作業(yè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字：年月日生產(chǎn)車間（分廠）確認(rèn)情況當(dāng)值主管生產(chǎn)的廠長簽字：年月日申請單位作業(yè)單位（外施工車間 申請）申請人作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)證編號作業(yè)時間自年月日時分始至年月日時分止配送電執(zhí)行人寵后注錯黑色臨時 用電/供參聲作業(yè)時間自年月日時分始至年月日時分止有配電箱1個月，無配電箱1個星期作業(yè)地點具體作業(yè)地點電源接入點具體接線位置工作電壓工作電壓v用電設(shè)備及功率用電設(shè)備KW作業(yè)人接線電工簽名電工證號

9、電工證號危害辨識電儀主任j 序號安全措施確認(rèn)人1安裝臨時線路人員持有電工作業(yè)操作證安環(huán)科2在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級要求電工3臨時用電的單項和混用線路采用五線制電工4臨時用電線路在裝置內(nèi)不低于2.5m,道路不低于5m電工5臨時用電線路架空進(jìn)線未采用裸線，未在樹或腳手架上架設(shè)電工6暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志和“安全標(biāo)志”，電纜埋深大于0.7m電工7現(xiàn)場臨時用配電盤、箱有防雨措施電工8臨時用電設(shè)施有漏電保護(hù)器，移動工具、手持工具“一機(jī)一閘一保護(hù)”電工9用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求電工其他安全措施：10編制人：車間主任作業(yè)負(fù)責(zé)人實施安全教育人作業(yè)負(fù)責(zé)人電儀

10、主任車間主任作業(yè)單位意見施工方主管簽字：年月日時分配送電單位意見電儀主任簽字：年月日時分審批部門意見設(shè)備科簽字：年月日時分完工驗收作業(yè)負(fù)責(zé)人、車間主任及電儀主任會簽簽字：年月日時分申請單位車間申請人當(dāng)班車間主任；作業(yè)證編號監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人作業(yè)時間自年月日時分始至年月日時分止一個周期作業(yè)地點具體地點作業(yè)單位作業(yè)單位名稱涉及的其他特殊作臨時用電、動火等作業(yè)范圍出內(nèi)容、方式（包括深度、面積、并附件圖）：簽字：當(dāng)班車間主任年月日時分危害辨識設(shè)備科填寫序號安全措施確認(rèn)人1作業(yè)人員作業(yè)前已進(jìn)行了安全教育作業(yè)負(fù)責(zé)人2作業(yè)地點處于易燃易爆場所，需要動火時已辦理了動火證作業(yè)負(fù)責(zé)人3地下電力電纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實車

11、間主管4地下通訊電（光）纜，局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實車間主管5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)保護(hù)措施已落實車間主管6已按作業(yè)方案圖規(guī)劃線和立樁作業(yè)負(fù)責(zé)人7動土地點有電線、管道等地下設(shè)施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護(hù)； 作業(yè)時輕挖，未使用鐵棒、 鐵鎬或抓斗等機(jī)械工具設(shè)備科8作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設(shè)置作業(yè)負(fù)責(zé)人9已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐作業(yè)負(fù)責(zé)人10人員出入口和撤離安全措施已落實：A.梯子；B.修坡道監(jiān)護(hù)人11道路施工作業(yè)已報：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心公司后勤12備有可燃?xì)怏w檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀作業(yè)負(fù)責(zé)人13現(xiàn)場夜間有充足照明：A.36V、24

12、V、12V防水型燈；B.36V、24V、12V防爆型燈作業(yè)負(fù)責(zé)人14作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具監(jiān)護(hù)人黑色1動土作業(yè)供參聲15動土范圍內(nèi)無障礙物，并已在總圖上做標(biāo)記作業(yè)負(fù)責(zé)人其他安全措施：16作業(yè)負(fù)責(zé)人編制人：設(shè)備科頭施安主教目人車間主任設(shè)備科作業(yè)負(fù)貝人申請單位意見車間主任簽字：年月日時分作業(yè)單位意見施工方主管簽字：年月日時分有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會簽意見簽字：年月日時分審批部門意見設(shè)備科簽字：年月日時分完工驗收廣施工方主管、車間、設(shè)備科會簽 簽字：年月日時分第一聯(lián)作業(yè)單爐黑色斷路作業(yè)供參申請單位車間申請人當(dāng)班車間主任作業(yè)證編號.1 d)作業(yè)單位作業(yè)單位名稱1涉及相關(guān)單位（部涉

13、及的消防設(shè)備等部門斷超原因斷路作業(yè)的原因斷路時間自年月日時分始至年月日時分止一個周期斷路地段示意圖及相關(guān)說明：簽字：當(dāng)班車間主任年月日時分 -危害辨識設(shè)備科填寫序號安全措施確認(rèn)人1作業(yè)前，制定交通組織方案（附后），并已通知相關(guān)部門或單位區(qū)域負(fù)責(zé)人2作業(yè)前，在斷路的路口和相關(guān)道路上設(shè)置交通警示標(biāo)志，在作業(yè)區(qū)附近設(shè)置路欄、道路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施作業(yè)負(fù)責(zé)人3夜間作業(yè)設(shè)置警示燈作業(yè)負(fù)責(zé)人4其他安全措施：編制人：車間主任作業(yè)負(fù)責(zé)人實施安全教育人作業(yè)負(fù)責(zé)人車間主任/申請單位意見車間主任簽字：年月日時分作業(yè)單位意見施工方主管簽字：年月日時分有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會簽意見簽

14、字：年月日時分審批部門意見設(shè)備科簽字：年月日時分完工驗收作業(yè)負(fù)責(zé)人、車間、設(shè)備科會簽 簽字：年月日時分檢修票申請單位作業(yè)人員申請人作業(yè)負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人弟一聯(lián) 監(jiān) 護(hù) 人 黑 色 字（供參考）作業(yè)地點具體地點作業(yè)人作業(yè)人員作業(yè)內(nèi)容崗位+設(shè)備+具體維修內(nèi)容監(jiān)護(hù)人職責(zé)1、檢查安全措施是否全部落實到位，并做好安全監(jiān)護(hù)，嚴(yán)禁脫崗。2、發(fā)現(xiàn)違章，有權(quán)且必須立即制止、糾正、上報。作業(yè)時間1_自年月日時分始至年月日時分止7天涉及的其他特殊作 業(yè)動火吊裝/危害辨識_ -i I-當(dāng)班車間主任填寫廳P安全措施確認(rèn)人1檢修前，設(shè)備使用單位是否對參加檢修作業(yè)的人員進(jìn)行了安全教育作業(yè)負(fù)責(zé)人2檢修前施工單位是否做到檢修組織落實、檢修人員落實和檢修安全措施落實施工方主管3涉及其他特殊作業(yè)時，是否按相關(guān)作業(yè)安全規(guī)范的規(guī)定執(zhí)行了作業(yè)負(fù)責(zé)人4設(shè)備使用單位是否對設(shè)備進(jìn)行了隔絕、清洗、置換、卸壓等，是否合格交出。車間主任5是否對檢修作業(yè)使用的腳手架、起重機(jī)械、電氣焊用具、手持電動工具等各種工器 具進(jìn)行了檢查；手持式、移動式電氣工器具是否配有漏電保護(hù)裝置。作業(yè)負(fù)責(zé)人6檢修設(shè)備上的電器電源，是否采取了可靠的斷電措施，確認(rèn)無電后在電源開關(guān)處是 否已經(jīng)設(shè)置了安全警示標(biāo)牌或加鎖。電工7檢修現(xiàn)場的梯子、欄桿、平臺、算子板、蓋板等進(jìn)行了檢查并能確保安全監(jiān)護(hù)人8有腐蝕性介質(zhì)的檢修場所備有人員應(yīng)急用沖洗水源和相