1、工傷賠償承諾書一、經(jīng)本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關系 終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。二、向公司由具各項費用及一次性補償金的收款收據(jù)， 并將醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用的票據(jù)歸還于公司。三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提 起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。四、本承諾書由# （與本人關系，身份證號碼：#）代為書寫，是本人真實意思的表示。承諾人：#代書人：#承諾時間：#年#月#日工傷事故責任承擔承諾書本人向公司鄭重承諾：1 、本人在徐州市芭田生態(tài)有限公司從業(yè)期間，保證嚴 格按照工作流程和操作規(guī)程從事生產(chǎn)或工作，嚴格遵守有關 安全生產(chǎn)的各項規(guī)章制度。2

2、、承諾期內(nèi)如因本人違反操作規(guī)程及公司相關安全生 產(chǎn)制度而造成本人或他人傷害的，本人愿按比例承擔造成直 接經(jīng)濟損失的賠償責任。因工傷人員本人違反規(guī)定導致無法上報保險部門索 賠的，一切治療費用由事故當事人承擔，并承擔造成的后果 責任。4 、 如因傷者本人提供虛假證件或資料造成保險公司 不予理賠的，所有醫(yī)院費用及后果由傷者本人承擔。5 、承諾期內(nèi)如因本人管理不到位而造成下屬在工作中 發(fā)生工傷事故，本人愿按責任比例承擔損害賠償?shù)墓芾碡?任。6 、直接責任人對工傷事故損失的承擔比例：造成十級（含）以上傷殘的，直接責任人員須承擔損失費用（包括：醫(yī)藥費、護理費、交通費等）總額的 30%;造成無傷殘等級 的，

3、直接責任人員須承擔損失費用 （包括：醫(yī)藥費、護理費、 交通費等）總額的 50%7 、管理責任人對工傷事故的承擔比例：第一責任人承 擔公司支付的工傷津貼的15%;第二責任人承擔公司支付的工傷津貼的10%;傷者本人承擔公司支付的工傷津貼的25%8 、責任承擔比例由人事行政辦在工傷結案報告中列 明，并報請總經(jīng)理審批后送財務室執(zhí)行。承諾人：年 月 日工傷保險承諾書為保障勞務施工企業(yè)職工因工作和意外安全事故安全事故傷害或患職業(yè)病能獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償，分散企業(yè) 風險。我單位慎重承諾，按照安全生產(chǎn)許可證條例、工傷保險條例的規(guī)定，為本單位全部職工辦理社會勞動保障 部門的工傷保險手續(xù)并繳納工傷保險費。（企業(yè)

4、簽章）二OO年 月 日工傷事故賠償協(xié)議書甲方：xx-x 乙方：xx-x甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴格按照本協(xié)議書條款執(zhí)行：1 、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于 20xx 年5月19日在深圳市xx-xxx-xxx-xxx-x 工程施工時，由于 乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷（第2-5指毀損傷）。后甲方及時送往深圳市 xx-xxx人民醫(yī)院接受治療， 治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治 療期間的一切費用（含醫(yī)療費）。現(xiàn)已愈合由院。2 、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提由 離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定由甲方支付給

5、乙方一次性工傷 賠償款（包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和 就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用） 共計人民幣貳拾萬元整（現(xiàn)金付款），以終結雙方有關工傷事 故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法 律責任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另 行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上 述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。3 、甲方應在簽訂本協(xié)議后三天內(nèi)一次性向乙方支付上 述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。4 、本協(xié)議自簽訂時生效。甲方（簽字）乙方（簽字按手模）20xx 年8月19日20xx年8月19日附：

6、乙方身份證復印件員工工傷一次性賠償協(xié)議書甲方：性別：由生年月： 年 月日 身份證碼：家庭住址：電話：乙方： 石家莊公司住所地：法人代表：鑒于甲方于 年 月日在石家莊工地由于違反安全操作 規(guī)程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規(guī)等 有關規(guī)定，雙方對相關的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理 結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓，依據(jù)工傷保險 條例，達成協(xié)議如下：一、賠償金額：1 、甲、乙雙方一致確認，乙方于 2015年6月1日前已 支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣¥元，乙方還已支付甲 方停職留薪期工資、經(jīng)濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等

7、部分賠 償款¥元。2 、在本協(xié)議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同 意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金（包括但不限于解除勞動關系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助 金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī) 療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥 費、醫(yī)療器具費等相關費用）共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。二、付款期限：本協(xié)議第一條第2項確認的款項，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣；2015年8月31日前付人民幣；余款人民幣于 2015年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付 上述款項，甲方的銀行賬戶為：。三、甲、乙雙方一致同

8、意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方 勞動關系解除。四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利；五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生 的各項權利；六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任 何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關 系后所享有的仲裁、訴訟的權利。七、違約責任：款,、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余 并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利 息。2 、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行 的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調(diào)查取 證費、交通、通訊費、誤工費 （每天50元）、公證費、律師 費。八、以上條款雙方均自愿遵守

9、。九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié) 議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。甲方： 乙方：年 月 日 年 月 日工傷賠償協(xié)議書范本用人單位：勞動者：姓名： ,身份證號：,電話： 根據(jù)中華人民共和國勞動法、中華人民共和國 勞動合同法、中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法 、工 傷保險條例、西安市人民政府辦公廳關于實施工傷保險 條例和陜西省實施工傷保險條例若干規(guī)定的通知 等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基 礎上，就勞動者傷殘補償事宜， 達成如下協(xié)議，以共同遵守、 履行。第一條 年 月 日 時左右，在 ,做 工作時，發(fā)生。年 月 日經(jīng)西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。第

10、二條 經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動者同意放棄申請工傷傷 殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的 一次性補償。第三條 經(jīng)用人單位與勞動者雙方的充分協(xié)商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：(1) 醫(yī)療費及后續(xù)治療費用為： ;(2) 誤工費(含醫(yī)療期間及由院之后的康復期)為： ;(3) 其他費用(含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘 補助金、一次性傷殘醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等) 為： ；(4) 前述費用計人民幣:對于前款約定的補償款，甲方應于本協(xié)議生效之日起 日內(nèi)全額支付給勞動者，不得拖延；勞動者本人應領取該補 償款，不得委托他人代為領取，若委托他人，應提供經(jīng)公證 的授權委托書

11、。第四條 自 年 月 日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止，各項社會保險關系也同 時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。勞動 者應當于本協(xié)議生效之日起 3日內(nèi)辦理解除勞動關系的相關 手續(xù)（如工作交接等）。第五條勞動者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任 何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協(xié)議 的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補償費用全額退還給用 人單位。第六條本協(xié)議約定的前述補償為一次性補償，勞動者 在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他 費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng) 營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟損

12、失。第七條 本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。第八條 本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份，勞動者執(zhí) 一份，具有同等法律效力。第九條 因本協(xié)議發(fā)生的爭議，由用人單位所在地勞動 爭議仲裁委員會進行仲裁。第十條 本協(xié)議于 年 月 日簽訂于甲方辦公室。用人單位（蓋章）：勞動者（簽字）：經(jīng)辦人（簽字）：工傷事故賠償協(xié)議書甲方（單位）：xx-xxx 有限公司，地址：法定代表人：乙方（工人）：xx , 男，xx 歲，住成都市 xx-xxx-xxx 身份證號：乙方于 年 月日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平 等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：1 、自乙方受傷之日

13、起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生 的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計 元（大寫：人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主 張前述期間發(fā)生的任何費用。2 、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷 殘待遇、解除勞動關系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金 等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補 助金”），合計人民幣元（大寫：）。3 、本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣 元（大寫：），余款人民幣 元（大寫：）于付清。4 、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理， 自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分

14、 配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行 承擔。5 、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時 乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向 甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。6 、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金， 則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3%。作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%7 、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理 由向甲方提由任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為 解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成 的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%勺違約金。8 、本協(xié)議為雙方平

15、等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實 意思的表示，并且公平、合理。9 、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲 乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意10 、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。11 、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此 為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今 后身體或精神由現(xiàn)任何問題均與甲方無關。甲方簽章：乙方簽字： 時間： 時間：見證人：工傷死亡賠償協(xié)議書甲方：x x xx -X公司法定代表人：XX,職務：XX乙方：1、XX, XX之妻。身份證號碼：。2 、x x , x x之子，身份證號

16、碼：。3 、x x , xx之父。身份證號碼：。4 、XX, XX之母。身份證號碼：。乙方XX之夫XX系甲方工人，因工作原因于 XX-XX年 X月X日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于XX-XX年X月XX日死 亡。XX,性另 , 歲，身份證號碼： XX-XXX-XXX-XXX-XXX-X , 供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：父親：XX,年齡：XX歲，由生日期：XX-X年XX月XX 日，家庭住址：；母親：XX,年齡:XX歲，由生日期：XX-X年XX月XX日，家庭住址：；配偶：年齡：xx歲，由生日期：xx-x年xx月xx日, 家庭住址：；子女：年齡：xx歲，由生日期：xx-x年xx月xx日, 家庭住址：；為妥

17、善解決XX死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)中華 人民共和國勞動法、工傷保險條例等有關法律法規(guī)，本 著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：一、賠償金額：甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照工傷保險條例甲方應依法支付的全部費用，包括但不 限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金等， 雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認，乙方已明確知 悉相關法律或政策規(guī)定的各項權利，除上述費用外，乙方不 得再向甲方主張任何賠償或補償費用。乙方及其近-親屬自愿放棄基于 xx-x工傷死亡所產(chǎn)生的 各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事 宜向甲方提由任何形式的賠償要求；不得向

18、有關政府部門投 訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的 全部款項。二、付款方式和期限：甲方于xx-xx年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分 配方式為：xx-x 人民幣 元，xx-x 人民幣 元，xx-x 人民幣 元, xx-x人民幣 元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。三、違約責任：1 、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余 款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。2 、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行 的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調(diào)查取 證費、交通費、通訊費、律師費等。3 、