1、人工髖關節置換術的進展 計算機導航手術 假體安裝位置更為精確 微創手術 損傷組織更少，恢復更快 假體材料和設計的改進 陶瓷碎裂率顯著下降 金屬金屬 再度興起 表面置換 無柄及短柄關節等導致髖關節置換術失敗的常見問題 術后關節脫位 假體周圍感染 假體松動下沉 假體周圍骨折 神經、血管損傷全髖關節置換術后關節脫位全髖關節置換術后關節脫位 發生率 隨著技術水平的提高，逐漸下降 首次置換 010 翻修手術 320% 90左右為后脫位 4070發生在術后1個月內 30首次脫位后發生再脫位 2/3無需手術治療 1需要翻修全髖關節置換術后關節脫位 病人 肉體、精神、經濟 醫生 精神痛苦全髖置換術后關節脫位的

2、原因1.假體安裝的位置不良 理想的位置是： 臼杯 外展 45度 前傾1020度 股骨柄 前傾15度 外展角 50度 前傾角 40度 股骨假體前傾角過大全髖置換術后關節脫位的原因2.假體設計 頭頸比率 -頭大，頸細 高邊內襯全髖關節置換術后關節脫位3.軟組織松弛 高齡 術中軟組織切除太多， 假體頸太短4.軟組織平衡失調 帕金森氏病、小兒麻痹、腦癱等全髖置換術后關節脫位的原因5.假體撞擊 臼杯后下緣撞擊 伸髖外旋時 臼杯前上緣撞擊 屈髖內旋時全髖置換術后關節脫位的原因6.骨性撞擊 骨贅沒有清除 坐骨結節與轉子間區 伸髖外旋 大粗隆和髂骨 屈髖內旋7.術后護理 體位和功能鍛煉不當8.術前教育 交代注

3、意事項 功能鍛煉、日常活動全髖置換術后關節脫位的預防預防勝于治療 提高認識和技術水平 針對引起脫位的原因和防范 認真做好術前準備 患者教育 關節功能評估 股骨近段和髖臼畸形，股骨偏距（offset） 假體準備 選擇大頭全髖置換術后關節脫位的預防 術中注意事項 體位 穩定可靠 入路選擇 后入路易發生后脫位 盡量保留和修復關節囊和軟組織 正確安裝假體 定位、試模測試 清除髖臼周邊和股骨近段的骨贅 軟組織平衡 內收肌切斷、大粗隆推進全髖置換術后關節脫位的預防 術后注意 體位避免下肢內收內旋 正確功能鍛煉全髖置換術后關節脫位的治療 保守治療 6070可獲得成功 麻醉、肌松下牽引或手法復位 術后下肢牽引

4、46周 髖關節外展支具 切開復位及翻修 牽引復位失敗 反復脫位全髖置換術后關節脫位的治療 認真術前評估 查找脫位原因-手術成功的關鍵 軟組織張力 假體位置 影像學 針對脫位原因進行處理 骨性撞擊 清除骨贅，延長股骨頸 增大股骨偏距 假體撞擊 矯正假體位置 更換大直徑股骨頭 軟組織松弛 關節囊緊縮，大粗隆推進 軟組織失衡 采用限制性髖臼假體髖關節置換術假體周圍骨折常見并發癥，不斷上升，處理困難 生物固定型假體的使用 高齡患者 微創手術的開展 翻修術增多，難度不斷增加兩種類型，處理不同 術中骨折 術后骨折術中股骨假體周圍骨折 術中常見并發癥 骨水泥型假體 0.11.8 非骨水泥型假體 328初次置

5、換術 2.5% 翻修手術 7.2% 原因復雜術中股骨假體周圍骨折的危險因素Berend et al. J Arthroplasty 2006 3089例初次全髖關節置換 平均年齡67歲 56.3為女性 術后平均隨訪14年術中股骨假體周圍骨折的危險因素與骨折相關的因素 非骨水泥型假體 前外側入路 女性病人 疾病種類 骨關節炎患者較低的骨折率無明顯關系的因素 年齡 體重指數骨折常見類型Archibeck MJ et al, Clin Orthop 2004 851例THA 股骨頸劈裂 35例（4.1） 股骨干骨折 11例（1.3） 轉子部骨折 9例 （1.1） 股骨干穿孔 7例 （0.8）術中骨折

6、的處理 預防勝于治療 術前評估 關節活動度、骨質狀況等 假體選擇 假體類型 生物型假體 假體的形狀與髓腔匹配 骨水泥型假體 術中良好的顯露 軟組織松解 及時發現，術中處理 必要時術中照片 恢復假體的穩定至關重要 旋轉穩定是骨折愈合假體生存的關鍵術中骨折的處理THA術后股骨假體周圍骨折 已成為THA 術后返修的第二大原因 發生率.Mayo Clinic 萬例THA初次.，翻修 不同類型假體發生時間不同生物固定型假體術后半年骨水泥型假體術后年 多為低能量損傷在家摔倒66，戶外摔倒18，自發骨折8，較大外傷8THA術后股骨假體周圍骨折的分型Vancouver 分型 A型 假體近端骨折 AG大粗隆骨折

7、AL小粗隆骨折 B型假體周圍或柄尖部骨折B1假體穩定，固定牢固B2假體松動，無骨量丟失B3 假體松動，骨量丟失嚴重 C型柄尖部以遠骨折THA術后股骨假體周圍骨折的分型AB1B2B3CA型骨折B型骨折B1B2B3C型骨折THA術后股骨假體周圍骨折的處理 治療方法的選擇骨折部位、假體的穩定性、骨的質量 非手術治療指征：骨折無明顯移位，假體無松動，無骨溶解，骨折前無明顯癥狀避免負重周 手術治療絕大多數需手術治療THA術后股骨假體周圍骨折的處理手術治療的原則 利用骨折處取出松動假體 用常柄假體越過骨折處 固定骨折使之穩定 假體達到穩定 盡量減少對股骨血運的破壞THA術后股骨假體周圍骨折的處理 型骨折的

8、處理 假體穩定復位，固定，必要時植骨THA術后股骨假體周圍骨折的處理A型骨折的處理假體不穩定更換假體，骨折復位固定THA術后股骨假體周圍骨折的處理B1型骨折 切開復位 鋼板螺釘 單皮質螺釘、鋼纜 有骨缺損時 植骨THA術后股骨假體周圍骨折的處理B2型骨折的處理 取出假體 長柄假體 骨折端下2個骨干直徑 近段鋼纜 必要時 鋼板植骨THA術后股骨假體周圍骨折的處理B2型骨折THA術后股骨假體周圍骨折的處理B2型骨折THA術后股骨假體周圍骨折的處理 B2型骨折THA術后股骨假體周圍骨折的處理B3型骨折的處理 長柄翻修假體 自體同種異體松質骨打壓植骨 同種異體皮質骨板 鋼纜捆扎 必要時鋼板THA術后股

9、骨假體周圍骨折的處理B3THA術后股骨假體周圍骨折的處理C型骨折的處理 假體穩定的柄尖部以下部位骨折時，遵循AO原則采用鋼板和髁鋼板有很好的療效 鋼板的近端用單側皮質骨螺釘固定 要使接骨板或長柄假體充分越過骨折部以保證應力傳導 全髖置換術后假體周圍感染全髖置換術后假體周圍感染的防治 發病率 30年來從9下降至1以下 手術室空氣層流技術 預防性抗生素的應用 特制的手術制服 患者潛在感染因素的處理 致病微生物 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和鏈球菌為主 革蘭氏陰性菌有增高全髖置換術后假體周圍感染的防治 感染原因 細菌的侵入 外源性、內源性 抵抗力低下 全身、局部 感染的診斷 臨床表現 患髖休息痛和滲

10、液 實驗室檢查 白細胞計數和分類 血沉、C反應蛋白 關節穿刺抽液 培養 全髖置換術后假體周圍感染的防治 術中冰凍切片 關節鏡組織活檢 影像學檢查 X線平片、骨掃描全髖置換術后假體周圍感染的防治 血沉 術后36個月升高 關節感染：平均 57mm/hr 非感染： 平均 27mm/hr 當ESR30mm/hr時，應考慮感染的診斷 敏感性為80，特異性62.5 陽性預測值 47.1，陰性預測值為88.2全髖置換術后假體周圍感染的防治 CRP（C反應蛋白） 急性炎癥時升高 術后3周后恢復正常 預測術后感染的敏感性和特異性和血沉相當全髖置換術后假體周圍感染的防治 關節穿刺抽液培養 特異性高 敏感性低 60

11、70 術中冰凍切片 特異性96 敏感性 90 準確率95全髖置換術后假體周圍感染的防治 關節鏡檢查 關節液培養、組織活檢 X線平片 假體周圍的透光線、局限性溶骨性破壞 骨膜成骨等 骨掃描 特異性65，敏感性60 用銦和鎵可提高陽性率全髖置換術后假體周圍感染的預防 改善手術室環境 層流手術間、紫外線等術中照射 抗生素的應用 全身使用抗生素 原則：廣譜、術中、術后24小時 有牙周疾病、消化性潰瘍、泌尿系感染 者可延長使用時間 骨水泥內加用抗生素全髖置換術后假體周圍感染的預防 骨水泥中添加抗生素 指征：免疫功能抑制的患者 全身性疾病 有感染潛在因素 翻修手術 用法：慶大霉素0.5-1.0/40克骨水

12、泥 萬古霉素0.5-1.0/40克骨水泥 妥布霉素600mg/40克骨水泥全髖置換術后假體周圍感染的治療 感染分型（Estrada分型） A型：術中組織標本培養陽性。 靜脈使用抗生素6周 B型：術后1個月內發生感染。清創，更換聚乙烯 內襯，保留假體，抗生素4周 C型：術后1個月以上發病。擴創，取出假體，抗 生素，一期或二期再置換 D型：急性血源性感染，術后一度正常的髖關節 突然發病，能否保留假體，視假體穩定性全髖置換術后假體周圍感染的治療 保留假體 （1）病史短 34周 （2）關節液培養為革蘭氏陽性菌，對抗生素敏感； （3）無假體松動的臨床和X線表現 （4）原手術區疤痕組織不多 成功率在70全

13、髖置換術后假體周圍感染的治療 更換假體 一期更換或 二期更換: 擴創、取出假體、 含抗生素充填物。（1）致病菌對抗生素的敏感程度；（2）骨與軟組織的條件；（3）病人是否為“高危”感染者；（4）病人能否耐受長期臥床或再次手術。一期更換的成功率為 82二期更換的成功率為91% 全髖置換術后假體無菌性松動全髖置換術后假體無菌性松動 人工關節置換術失敗、翻修的主要原因 影響人工關節使用范圍和壽命的主要因素 是人工關節假體不斷發展的主要動力 發生率隨術后時間的延長逐漸升高 發生原因 假體磨損顆粒激活局部炎癥反應，促進骨吸收 界面應力假體無菌性松動的發生率假體無菌性松動的預防 減少假體的磨損 假體的正確安

14、裝 使用耐磨材料 改善假體與骨的固定 生物固定 表面處理 壓配技術 骨水泥固定 第三代骨水泥技術 減少接觸應力 材料的彈性模量 藥物預防 抗骨質疏松的藥物 假體無菌性松動的預防 假體設計 股骨假體 與股骨近段髓腔更加匹配 直柄、解剖柄、 計算機輔助個性化假體 材料改進 鈦合金 組織相容性好，彈性模量與骨相當 耐磨性差 。假體柄和臼杯 氮化處理增強表面強度假體無菌性松動的預防 鈷鉻鉬合金 強度大，耐磨性好，彈性模量大 股骨頭 高分子聚乙烯 其強度、耐磨性取決于 分子量、加工工藝和鏈接處理 陶瓷 強度大，耐磨 脆性大，易破裂陶瓷材料的特點假體無菌性松動的預防 假體固定方式 骨水泥固定和生物固定 人工關節發展的兩大陣營 兩者療效相當 各有優缺點 骨水泥固定 近期穩定性好骨質疏松患者 翻修時骨水泥取出困難 生物固定 適合于骨質條件好的年輕患者 術后大腿痛發生率高 其療效均取決于假體設計和手術技術假體無菌性松動的預防 骨水泥固定 第三代骨水泥技術（