1、整理課件XX醫院 XX教授整理課件 阿司匹林獲益遠遠大于風險 安全性對照：阿司匹林 vs. 其他抗血小板藥物 正確剖析阿司匹林抵抗現象 拜阿司匹靈精確腸溶，更多受益整理課件 血栓是多數心腦血管事件發生的根源 血小板在血栓形成過程中起著至關重要的作用 阿司匹林不可逆抑制血小板聚集，在心腦血管疾病的防治中有著舉足輕重的地位 無血栓，無事件整理課件安全性？ 原因之一阿司匹林使用率低阿司匹林使用率低整理課件抑制PGE2合成粘膜供血粘液合成碳酸氫鹽合成胃粘膜保護作用胃粘膜受損在胃粘膜堆積直接毒性作用阿司匹林緩慢釋放阿司匹林緩慢釋放整理課件Am J Cardiol. 2002 Oct 1;90(7):76

2、0-2. 發生率發生率(%)顱內出血消化道出血消化不良/惡心/嘔吐腹瀉皮疹中性粒細胞減少癥阿司匹林325mg/d整理課件 阿司匹林的不良反應機理阿司匹林獲益遠遠大于風險阿司匹林獲益遠遠大于風險 安全性對照：阿司匹林 vs. 其他抗血小板藥物 正確剖析阿司匹林抵抗現象 拜阿司匹靈精確腸溶，更多受益整理課件對于阿司匹林的獲益和風險問題，您認為正確地的是：1 阿司匹林獲益遠遠大于風險，在腦梗死患者應該廣泛應用2 阿司匹林獲益和風險相等3 阿司匹林獲益遠遠小于風險，腦梗死患者不應該應用整理課件阿司匹林獲益遠遠大于風險整理課件首次心梗危險首次心梗危險 33.9 缺血性卒中危險缺血性卒中危險 24%N E

3、ngl J Med 2005, 352:1295(p=0.009) 隨訪時間隨訪時間 (年年)缺血性卒中的累計發生率缺血性卒中的累計發生率阿司匹林阿司匹林安慰劑安慰劑0024680.010.02 (p=0.04，大于等于65歲女性)n=39876,阿司匹林100mg/隔日，隨訪10年心梗發生例數心梗發生例數0204060阿司匹林阿司匹林 安慰劑安慰劑4162整理課件小劑量阿司匹林不增加出血性卒中危險和胃腸道不良事件發生率%N Engl J Med 2005, 352:129559.759.501020304050607080阿司匹林阿司匹林安慰劑安慰劑P=NS患者比率0.30.200.10.2

4、0.30.40.50.60.70.8P=NS%患者比率出血性卒中出血性卒中胃腸道不良事件胃腸道不良事件整理課件HanssoL,et al.Lancet 1998;351:1755-1763心梗心梗 （P0.002)主要心血管事件主要心血管事件 （P0.03)HOT 研究研究 (N=18790，ASA 75mg/d)3615整理課件HanssoL,et al.Lancet 1998;351:1755-1763阿司匹林組(75mg/d)(n=9399)安慰劑組(n=9391)p致命出血事件 胃腸道 腦5232NSNS非致命嚴重出血 胃腸道 腦721234120.001NS整理課件139139239

5、239050100150200250心肌梗死心肌梗死病例數病例數P0.00001阿司匹林顯著降低健康男性首次心肌梗死危險達44%Steering Committee of the Physicians Health Study Research Group. N Engl J Med. 1989;321:129-135.安慰劑安慰劑阿司匹林阿司匹林整理課件發生率發生率安慰劑安慰劑阿司匹林阿司匹林PNS阿司匹林未增加出血性卒中危險以及胃腸道不良事件發生率阿司匹林未增加出血性卒中危險以及胃腸道不良事件發生率Steering Committee of the Physicians Health St

6、udy Research Group. N Engl J Med. 1989;321:129-135.整理課件女性健康研究（女性健康研究（WHSWHS）和醫師健康研究（）和醫師健康研究（PHSPHS）結果顯示小劑量阿司匹林（多選）：結果顯示小劑量阿司匹林（多選）：1 未導致顱內出血發生率顯著增高未導致顱內出血發生率顯著增高2 未導致胃腸道不良事件發生率顯著增高未導致胃腸道不良事件發生率顯著增高3 導致顱內出血發生率顯著增高導致顱內出血發生率顯著增高4 導致胃腸道不良事件發生率顯著增高導致胃腸道不良事件發生率顯著增高整理課件用于卒中急性期治療用于卒中急性期治療阿司匹林獲益遠遠大于風險整理課件復發

7、性缺血性卒中復發性缺血性卒中1.6% 2.3%二次卒中和死亡二次卒中和死亡8.2% 9.1%1.0% 0.8%出血性卒中出血性卒中0861042阿司匹林組阿司匹林組安慰劑組安慰劑組發生率（）發生率（）P =0.07P0.000001P =0.001n=40541, ASA 325mg/d 或 160mg/dInternational Stroke Trial Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641

8、-49整理課件用于二級預防用于二級預防阿司匹林獲益遠遠大于風險整理課件抗栓治療試驗協作組BMJ 2002;324;71-86Collaborative meta-analysis of randomisedtrials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients（ATC）整理課件 36 38 36 9 22每每1000例患者受益例患者受益平均治療時間（月）平均治療時間（月）27 1 29 0.7 22P值值0.001 0.001

9、0.001 0.009 0.0010 05 51010151520202525既往心梗既往心梗急性心梗急性心梗既往卒中/TIA既往卒中/TIA急性卒中急性卒中其他其他Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86校正后的血管事件發生率校正后的血管事件發生率阿司匹林阿司匹林安慰劑安慰劑整理課件010203040獲益（事件減少）風險（胃腸道出血）每1000例患者既往卒中/TIA患者急性卒中患者既往心肌梗死患者 急性心肌梗死患者BMJ 2002;324;71-86整理課件整理課件結局結局與基線相比與基線相比冠心病事件冠心病事件5年

10、風險評估年風險評估1%3%5%避免冠心病事件避免冠心病事件3(14)8(412)14(620)出血性腦卒中出血性腦卒中1(02)1(02) 1(02)胃腸道出血胃腸道出血 3(24)3(24) 3(24)Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular EventsUS Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;136:15760.整理課件每1000例患者獲益（阿司匹林治療1年）安慰劑治療年血管事件發生率健康人群穩定型心絞痛心梗存活者不穩定型心絞痛010505403010206

11、015200Patrono C, et al. Chest 2001;119:39S-63S整理課件規范使用阿司匹林，獲益遠遠大于風險規范使用阿司匹林，獲益遠遠大于風險心腦血管疾病的防治，抗血小板藥物首選心腦血管疾病的防治，抗血小板藥物首選阿司匹林，安全有效阿司匹林，安全有效心腦血管事件的危險度越高，阿司匹林治心腦血管事件的危險度越高，阿司匹林治療獲益越大療獲益越大整理課件 阿司匹林的不良反應機理 阿司匹林獲益遠遠大于風險安全性對照：阿司匹林 vs. 其他抗血小板藥物 正確剖析阿司匹林抵抗現象 拜阿司匹靈精確腸溶，更多受益整理課件*有統計學顯著差異阿司匹林阿司匹林抵克力得抵克力得所有不良反應腹

12、瀉皮疹發生率發生率(%)7010062.353.220.49.8*11.95.2*2.00.3*0.90*2030405060嚴重粒細胞減少蕁麻疹Hass WK, et al. N Engl J Med 1989;321:5017.整理課件目的：評估各類抗血小板藥的出血風險1988-2002年發表的51個臨床試驗共338，191例患者Victor L et al. Am. J. Hematol. 75:4047, 2004.整理課件60504030201000ASA325mg1409雙嘧達莫3304氯吡格雷氯吡格雷18574IV GPIIb/IIIa22501口服 GPIIb/IIIa2052

13、9出血事件發生率出血事件發生率Victor L et al. Am. J. Hematol. 75:4047, 2004.患者數出血并發癥發生的頻率與抗血小板藥物種類有關出血并發癥發生的頻率與抗血小板藥物種類有關整理課件Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events整理課件N=19185發生率發生率(%)0510所有出血所有出血氯吡格雷（75mg/d)阿司匹林(325mg/d)6.02 4.614.46 3.369.27 9.28嚴重皮疹嚴重皮疹腹瀉腹瀉P0.05 P0.05 CAPRIE Steering

14、Committee. Lancet 1996; 348: 132939.整理課件如果使用阿司匹林最如果使用阿司匹林最佳長期劑量（佳長期劑量（75150mg/d），則阿司），則阿司匹林的不良反應將進匹林的不良反應將進一步降低一步降低 隨著劑量增隨著劑量增加，阿司匹加，阿司匹林的不良反林的不良反應亦增加應亦增加CAPRIE研究研究 阿司匹林阿司匹林 325mg/d CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939.整理課件CAPIRE研究顯示阿司匹林（325mg/d）和氯吡格雷在總的出血并發癥方面：1 無顯著性差異2 阿司匹林低于氯吡格雷3 阿

15、司匹林高于氯吡格雷整理課件研究目的：研究目的：曾因阿司匹林導致胃腸道潰瘍出血的高危患者（目前無活動性出血），是換用氯吡格雷，還是應用阿司匹林質子泵阻滯劑更安全？研究設計：隨機、雙盲、對照研究研究設計：隨機、雙盲、對照研究320例曾因阿司匹林導致胃腸道出血的高危患者例曾因阿司匹林導致胃腸道出血的高危患者氯吡格雷組氯吡格雷組161例，阿司匹林奧美拉唑組例，阿司匹林奧美拉唑組159例例隨訪隨訪12月月觀察終點：復發潰瘍出血觀察終點：復發潰瘍出血Francis K.L. Chan, et al. N Engl J Med 2005;352:238-244.整理課件Francis K.L. Chan,

16、et al. N Engl J Med 2005;352:238-244.氯吡格雷（75mg/d)0.7% （n=159）7.9% （P=0.001）8.6% （n=161）阿司匹林（80 mg/d）加奧索美拉唑10 8 6 4 2 00 2 4 6 8 10 12隨訪（月）隨訪（月）累計再發性潰瘍出血的(%)320例既往服用阿司匹林后發生消化道出血的患者，再次服用阿司匹林PPI或氯吡格雷：整理課件氯吡格雷（例）噻氯匹定（例）中性粒細胞減少癥 1426粒細胞缺乏癥422其他白細胞減少癥4 6血小板減少癥4219血小板減少性紫癜 45全血細胞減少癥12貧血194總報告數88181Australi

17、an Adverse Drug Reactions Bulletin Volume 23, Number 4, August 2004氯吡格雷和噻氯匹定引起血液疾患的報告氯吡格雷和噻氯匹定引起血液疾患的報告整理課件 阿司匹林不良反應的機理 阿司匹林獲益遠遠大于風險 安全性對照：阿司匹林 vs. 其他抗血小板藥物正確剖析阿司匹林抵抗現象 拜阿司匹靈精確腸溶，更多受益整理課件臨床處理阿司匹林臨床處理阿司匹林“抵抗抵抗”的選擇包括（多選）？的選擇包括（多選）？ 1 堅持規范使用阿司匹林堅持規范使用阿司匹林 2 去除干擾阿司匹林療效的藥物（布洛芬），戒煙去除干擾阿司匹林療效的藥物（布洛芬），戒煙 3

18、換用其他抗血小板藥物換用其他抗血小板藥物 4 停用所有抗血小板藥物停用所有抗血小板藥物整理課件生物學意義上的阿司匹林抵抗生物學意義上的阿司匹林抵抗 在血小板功能測驗中未能達到預期效果臨床阿司匹林抵抗臨床阿司匹林抵抗服用阿司匹林不能對患者發生心血管事件提供保護作用BMJ 2004;328:4779整理課件非動脈粥樣硬化性血栓引起的血管事件阿司匹林生物利用度降低 -依從性差 -劑量不合適 -同時服用其他非類固醇類抗炎藥 血小板通過其他途徑活化血小板更新加快遺傳多態性Hennekens CH et al. Circulation. 2004 Sep 21;110(12):1706-8. 整理課件q尚

19、無可靠的試驗和診斷方法q尚未建立用來確定阿司匹林生化耐藥的血小板功能異常的定性與定量方法q它們與臨床事件的相關性尚未明確q尚無測定患者血小板功能以評價阿司匹林抗血小板作用的建議Hennekens CH et al. Circulation. 2004 Sep 21;110(12):1706-8. 整理課件抗血小板藥物的抵抗廣泛存在，包括氯吡格雷各種藥物抵抗的發生率可能是相近的不能以可能的藥物抵抗為理由而放棄抗血小板藥物治療European Heart Journal (2004) 25, 166-1812004年年ESC明確指出明確指出整理課件分析原因：非血栓事件？去除其他影響因素：藥物相互作

20、用，吸煙等確保阿司匹林的規范使用：劑量？療程？劑型？2006年AHA/ASA 指南：對“抵抗”患者換用其他抗血小板藥物目前無循證醫學支持BMJ 2004;328:4779整理課件 阿司匹林的不良反應機理 阿司匹林獲益遠遠大于風險 安全性對照：阿司匹林 vs. 其他抗血小板藥物 正確剖析阿司匹林抵抗現象拜阿司匹靈精確腸溶，安全保障整理課件酸性環境酸性環境中中溶出率為溶出率為0拜阿司匹靈仿制品阿司匹林1仿制品阿司匹林2仿制品阿司匹林3體外酸性環境中的溶出率%拜阿司匹靈：胃內不溶解，不損傷胃粘膜拜阿司匹靈：胃內不溶解，不損傷胃粘膜整理課件整理課件 拜阿司匹靈腸溶片胃腸道耐受性和安慰劑等同拜阿司匹靈腸

21、溶片胃腸道耐受性和安慰劑等同 與普通阿司匹林相比，拜阿司匹靈腸溶片使與普通阿司匹林相比，拜阿司匹靈腸溶片使上腹部不適主訴下降上腹部不適主訴下降 病休率下降病休率下降 78% 住院率住院率下降下降 64%Dammann et al.1999 arius 199960%整理課件100mg 拜阿司匹靈拜阿司匹靈 /天天100mg200mg 300mg 400mg 500mg血小板釋放反應（血小板釋放反應（%）100mg80604020血小板釋放反應血小板釋放反應拜阿司匹靈（拜阿司匹靈（mg）整理課件Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86500-1500mg/d160-325mg/d75-150mg/d75mg/d0.0 0.5 1.0 1.