1、目的目的(md)與要求與要求1. 掌握 糖尿病診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)、 常見并發(fā)癥及治療原則。 糖尿病分型第1頁/共116頁第一頁，共116頁。3.了解 糖尿病的基本概念、病因(bngyn)、發(fā)病機(jī)制、自然史、病理生理及實(shí)驗(yàn)室檢查。糖尿病，慢性并發(fā)癥和糖尿病合并妊娠的原則。糖尿病長期良好控制的重要意義。目的目的(md)與要求與要求第2頁/共116頁第二頁，共116頁。主要主要(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容 第3頁/共116頁第三頁，共116頁。一、概 念 及 概 況第4頁/共116頁第四頁，共116頁。u糖尿病（diabetes mellitus)diabetes mellitus)是一組由

2、于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷導(dǎo)致的以慢性血糖水平增高為特征(tzhng)(tzhng)的代謝異常綜合征。概念概念(ginin)第5頁/共116頁第五頁，共116頁。u久病可引起多系統(tǒng)臟器，尤其是眼、腎、神經(jīng)、心血管等組織(zzh)(zzh)的功能不全和衰竭。u急性并發(fā)癥有糖尿病酮癥酸中毒（DKADKA）、高血糖高滲綜合征（HHSHHS）。概念概念(ginin)第6頁/共116頁第六頁，共116頁。流行流行(lixng)情況情況第7頁/共116頁第七頁，共116頁。二、糖 尿 病 的 分 型 第8頁/共116頁第八頁，共116頁。第9頁/共116頁第九頁，共116頁。糖尿病分型糖尿病分

3、型（WHO 1999WHO 1999）（）（part1part1）第10頁/共116頁第十頁，共116頁。糖尿病分型糖尿病分型（WHO 1999WHO 1999）（）（part2part2）第11頁/共116頁第十一頁，共116頁。三、病因(bngyn)及發(fā)病機(jī)制第12頁/共116頁第十二頁，共116頁。T1DMT1DM病因病因(bngyn)(bngyn)及發(fā)病機(jī)制及發(fā)病機(jī)制6 6個(gè)階段個(gè)階段 遺傳易感性 位于6號染色體短臂的HLA基因?yàn)橹餍Щ?啟動自身免疫反應(yīng) 病毒感染 化學(xué)(huxu)藥物和飲食因素第13頁/共116頁第十三頁，共116頁。 免疫學(xué)異常：出現(xiàn)自身抗體 ICA：胰島細(xì)胞抗體

4、 IAA：胰島素抗體 GAD：谷氨酸脫羧酶抗體 進(jìn)行性胰島細(xì)胞功能(gngnng)喪失 臨床糖尿病：殘存細(xì)胞10%-20% 胰島細(xì)胞完全被破壞T1DMT1DM病因病因(bngyn)(bngyn)及發(fā)病機(jī)制及發(fā)病機(jī)制6 6個(gè)階段個(gè)階段第14頁/共116頁第十四頁，共116頁。 環(huán)境因素 如病毒感染 牛奶 營養(yǎng)遺傳易感性 糖尿病起病糖尿病起病(q bn)死亡(swng)例如某些HLA類型ICA+高血糖高血糖依賴胰島素依賴胰島素合并癥致殘視網(wǎng)膜病變腎病動脈粥樣硬化神經(jīng)病變失明腎功能衰竭冠心病截肢第15頁/共116頁第十五頁，共116頁。 T2DMT2DM病因及發(fā)病病因及發(fā)病(f bng)(f bng

5、)機(jī)制機(jī)制4 4個(gè)階段個(gè)階段 遺傳與環(huán)境因素 遺傳：家族史 環(huán)境： 肥胖 中老年人 久坐少運(yùn)動 生育(shngy)過巨大胎兒 新生兒大于4kg 第16頁/共116頁第十六頁，共116頁。第17頁/共116頁第十七頁，共116頁。T2DMT2DM的發(fā)病的發(fā)病(f bng)(f bng)機(jī)制機(jī)制-4-4個(gè)階個(gè)階段段 胰島素抵抗(dkng)及細(xì)胞功能缺陷 胰島素抵抗(dkng)是指機(jī)體器官組織對胰島素生 物學(xué)反應(yīng)的降低，即胰島素在靶組織的生 物學(xué)作用降低。 空腹血糖受損及糖耐量減低 臨床糖尿病第18頁/共116頁第十八頁，共116頁。T2DMT2DM的發(fā)病的發(fā)病(f bng)(f bng)機(jī)制機(jī)制第

6、19頁/共116頁第十九頁，共116頁。T2DMT2DM的自然的自然(zrn)(zrn)病史病史餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素分泌胰島素分泌血漿血漿葡萄糖葡萄糖水平水平相對的相對的 細(xì)胞細(xì)胞功能功能患糖尿病的年數(shù)患糖尿病的年數(shù)第20頁/共116頁第二十頁，共116頁。DMDM發(fā)病發(fā)病(f bng)(f bng)機(jī)理機(jī)理第21頁/共116頁第二十一頁，共116頁。四、臨 床 表 現(xiàn) 第22頁/共116頁第二十二頁，共116頁。u代謝紊亂癥狀群：u 三多一少：多飲、多尿、多食和體重減輕u 皮膚瘙癢，外陰(wi yn)(wi yn)瘙癢u 視物模糊u并發(fā)癥或伴發(fā)病u反應(yīng)性

7、低血糖：胰島素分泌高峰延遲所致u無癥狀，體檢或手術(shù)前發(fā)現(xiàn)血糖高第23頁/共116頁第二十三頁，共116頁。基本基本(jbn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(三多一少三多一少)第24頁/共116頁第二十四頁，共116頁。T1DMT1DM 指由于胰島細(xì)胞破壞或功能缺失導(dǎo)致胰島素絕對缺乏(quf)(quf)所引起的糖尿病。免疫介導(dǎo)性（1A1A型）：緩發(fā)型 成人隱匿性自身免疫性糖尿病（LADALADA）特發(fā)性（1B1B型）：急性型第25頁/共116頁第二十五頁，共116頁。T2DMT2DMu胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，或胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗所致的糖尿病。u多見于成人，發(fā)病緩慢，癥狀輕，常有家族史，常與

8、肥胖、血脂異常及高血壓等并存，診斷(zhndun)(zhndun)時(shí)可能已有5-105-10年病程，無自發(fā)性酮癥傾向，不需依賴胰島素維持生命。第26頁/共116頁第二十六頁，共116頁。特殊特殊(tsh)類型糖尿病類型糖尿病青年人中的成年發(fā)病型糖尿病（MODYMODY）：發(fā)病年齡小于2525歲；無酮癥傾向，進(jìn)展緩慢，至少5 5年內(nèi)不需要胰島素治療；3 3代以上家族史，常染色體顯性遺傳規(guī)律(gul)(gul)；病生理上以胰島細(xì)胞功能受損為主。第27頁/共116頁第二十七頁，共116頁。線粒體基因突變糖尿病：母系遺傳；起病早，細(xì)胞功能逐漸減退，身材多消瘦，自身抗體陰性；常伴神經(jīng)性耳聾，尚可有其他器

9、官損害、病程中常最終需用胰島素治療(zhlio)(zhlio)。糖皮質(zhì)激素所致糖尿病：不管既往是否有糖尿病，使用糖皮質(zhì)激素時(shí)均應(yīng)監(jiān)測血糖，首選胰島素降糖方案。特殊特殊(tsh)類型糖尿病類型糖尿病第28頁/共116頁第二十八頁，共116頁。GDMGDM第29頁/共116頁第二十九頁，共116頁。GDMGDM 指妊娠期間發(fā)生指妊娠期間發(fā)生(fshng)(fshng)的不同程的不同程度的糖代謝異常。已知有糖尿病又合并妊娠度的糖代謝異常。已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。者不包括在內(nèi)。GDMGDM患者應(yīng)在產(chǎn)后患者應(yīng)在產(chǎn)后6-126-12周篩周篩查糖尿病。查糖尿病。第30頁/共116頁第三十頁，共1

10、16頁。五、并 發(fā) 癥 第31頁/共116頁第三十一頁，共116頁。 糖尿病年人均治療費(fèi)用（歐元）糖尿病年人均治療費(fèi)用（歐元）T1DM：T2DM：第32頁/共116頁第三十二頁，共116頁。（一）急性嚴(yán)重代謝（一）急性嚴(yán)重代謝(dixi)紊紊亂亂u糖尿病酮癥酸中毒（DKA）u高滲高血糖綜合征（HHS）u乳酸(r sun)酸中毒第33頁/共116頁第三十三頁，共116頁。（二）感染性疾病（二）感染性疾病(jbng)u皮膚化膿性感染（癤、癰）u皮膚真菌感染（足癬、體癬(t xun)）u泌尿系感染u腎周膿腫、腎乳頭壞死u肺結(jié)核第34頁/共116頁第三十四頁，共116頁。（三）慢性（三）慢性(mn x

11、ng)(mn xng)并并發(fā)癥發(fā)癥u 1 1、大血管病變、大血管病變u 2 2、微血管病變、微血管病變u 3 3、神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)(shnjngxtng)并發(fā)癥并發(fā)癥u 4 4、糖尿病足、糖尿病足u 5 5、其他、其他第35頁/共116頁第三十五頁，共116頁。大血管并發(fā)癥 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變腎臟腎臟病變病變微血管并發(fā)癥卒中卒中冠心病冠心病糖尿病足糖尿病足神經(jīng)病變第36頁/共116頁第三十六頁，共116頁。1.1.糖尿病大血管糖尿病大血管(xugun)(xugun)病變病變u 冠狀動脈：冠心病冠狀動脈：冠心病u 腦血管腦血管: :出血性或缺血性腦血管病出血性或缺血性

12、腦血管病u 腎動脈：腎動脈硬化腎動脈：腎動脈硬化(dngmiynghu)(dngmiynghu)u 肢體動脈：肢體動脈硬化肢體動脈：肢體動脈硬化(dngmiynghu)(dngmiynghu)第37頁/共116頁第三十七頁，共116頁。2.2.糖尿病微血管病變糖尿病微血管病變(bngbin)(bngbin)（腎病）（腎病）uT1DMT1DM的主要死因u3 3種病理類型：u 結(jié)節(jié)性腎小球硬化(ynghu)(ynghu)：高度特異性u 彌漫性腎小球硬化(ynghu)(ynghu)：無特異性，最常見u 對腎功能影響最大u 滲出性病變：無特異性第38頁/共116頁第三十八頁，共116頁。I I期：腎臟

13、體積增大，腎小球?yàn)V過率升高IIII期：基底膜增厚，UAERUAER正常，但運(yùn)動后升高IIIIII期：早期腎病 UAER 20-200g/min UAER 20-200g/min（正常10g/min200g/min UAER200g/min，即300mg/24h300mg/24h， 相當(dāng)于尿蛋白總量0.5g/24h0.5g/24hV V期：尿毒癥期，多數(shù)腎單位閉鎖，UAERUAER降低， 血肌酐、尿素氮升高，血壓升高。第39頁/共116頁第三十九頁，共116頁。u糖尿病視網(wǎng)膜病變：1010年以上出現(xiàn)u失明(sh mng)(sh mng)的常見原因：玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離u糖尿病視網(wǎng)膜病變分期：

14、u 背景性或非增殖性病變u 期：微血管瘤，出血u 期：微血管瘤，出血并有硬性滲出u 期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出u 第40頁/共116頁第四十頁，共116頁。u糖尿病視網(wǎng)膜病變分期：u 增殖性病變u 期：新生血管形成(xngchng)(xngchng)，玻璃體出血u 期：機(jī)化物增生u 期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明第41頁/共116頁第四十一頁，共116頁。2.2.糖尿病微血管病變糖尿病微血管病變(bngbin)(bngbin)（視網(wǎng)膜）（視網(wǎng)膜）正常正常(zhngchng)眼眼底底第42頁/共116頁第四十二頁，共116頁。2.糖尿病微血管病變糖尿病微血管病變(bngbin)（視網(wǎng)膜）（視網(wǎng)膜）視網(wǎng)膜

15、視網(wǎng)膜微動脈瘤微動脈瘤第43頁/共116頁第四十三頁，共116頁。2.糖尿病微血管病變糖尿病微血管病變(bngbin)（視網(wǎng)膜）（視網(wǎng)膜）軟性(run xn)滲出新生(xnshng)血管第44頁/共116頁第四十四頁，共116頁。2.糖尿病微血管病變糖尿病微血管病變(bngbin)（視網(wǎng)膜）（視網(wǎng)膜）視網(wǎng)膜脫離(tul)視網(wǎng)膜脫離(tul)第45頁/共116頁第四十五頁，共116頁。u周圍神經(jīng)(zhuwishnjng)(zhuwishnjng)病變：最常見，對稱性，下肢嚴(yán)重u 肢端感覺異常：手、襪套狀分布，麻木、針 u 刺、燒灼感、踏棉花感、u 痛覺過敏u 肢 痛：隱痛、刺痛、燒灼樣痛、u 靜

16、息痛，夜間及寒冷季節(jié)u 加重。3.3.神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)(shnjngxtng)并并發(fā)癥發(fā)癥第46頁/共116頁第四十六頁，共116頁。3.3.神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)(shnjngxtng)并發(fā)癥并發(fā)癥第47頁/共116頁第四十七頁，共116頁。u中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xtng)(xtng)并發(fā)癥u自主神經(jīng)病變：胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)(xtng)(xtng)u 表現(xiàn)：胃輕癱、腹瀉便秘交替、心動過速、直立性低血壓、殘余尿量增加、神經(jīng)原性膀胱、陽萎、排汗異常等。3.3.神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)(shnjngxtng)并發(fā)癥并發(fā)癥第48頁/共116頁第

17、四十八頁，共116頁。u三要素：神經(jīng)病變u 血管病變 感染(gnrn)(gnrn)u表 現(xiàn)：u 輕 者：畸形、皮膚干燥、發(fā)涼、胼胝u 重 者：足部潰瘍、壞疽4.4.糖尿病足糖尿病足第49頁/共116頁第四十九頁，共116頁。第50頁/共116頁第五十頁，共116頁。第51頁/共116頁第五十一頁，共116頁。第52頁/共116頁第五十二頁，共116頁。5.5.其他其他(qt)(qt)u眼部其他病變：視網(wǎng)膜黃斑(hungbn)、白內(nèi)障、u 青光眼、屈光改變等u口腔并發(fā)癥：牙周病u癌癥：乳腺癌、胰腺癌、膀胱癌u情緒改變：抑郁、焦慮第53頁/共116頁第五十三頁，共116頁。五、實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查第

18、54頁/共116頁第五十四頁，共116頁。u尿糖測定：受腎糖閾( 10 mmol/L )( 10 mmol/L )的影響。u血葡萄糖測定：診斷主要(zhyo)(zhyo)依據(jù)u 靜脈血漿葡萄糖 u 血糖儀：毛細(xì)血管全血。u葡萄糖耐量試驗(yàn)：u OGTT: OGTT: 成人口服7575克葡萄糖， 0 0、3030、6060、120120分鐘u 后取血測定血糖水平u糖化血紅蛋白（HbA1cHbA1c）和糖化血漿白蛋白（FAFA）u HbA1c HbA1c反映8-128-12周血糖水平。u FA FA反映2-32-3周血糖水平。糖代謝異常糖代謝異常(ychng)嚴(yán)重程度或控制程度嚴(yán)重程度或控制程度的檢

19、查的檢查第55頁/共116頁第五十五頁，共116頁。u胰島素釋放試驗(yàn)u 空腹胰島素5-20mU/L5-20mU/Lu 30-60 30-60分鐘：高峰，為正常的5-105-10倍 u 3-4 3-4小時(shí)(xiosh)(xiosh)：恢復(fù)基礎(chǔ)水平。2 2型患者高峰延遲。uC C肽釋放試驗(yàn)u C C肽不受外源胰島素影響，較好反應(yīng)胰島功能。峰u 值為基礎(chǔ)的5-65-6倍。胰島胰島細(xì)胞功能細(xì)胞功能(gngnng)(gngnng)檢查檢查第56頁/共116頁第五十六頁，共116頁。六、診斷(zhndun)及鑒別診斷(zhndun)第57頁/共116頁第五十七頁，共116頁。IFGIFG+IGTIGT7.

20、06.17.8 11.1DM空腹血糖空腹血糖 mmol/lmmol/l負(fù)荷后負(fù)荷后2 2小時(shí)血糖小時(shí)血糖 mmol/lmmol/l第58頁/共116頁第五十八頁，共116頁。糖尿病診斷糖尿病診斷(zhndun)(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)（WHO WHO 19991999）第59頁/共116頁第五十九頁，共116頁。u1 1、尿糖陽性的鑒別診斷：u 腎糖閾降低u 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥u 胃空腸吻合術(shù)后u 彌漫性肝病u 應(yīng)激狀態(tài)：胰島素拮抗激素分泌(fnm)(fnm)增多u 非葡萄糖糖尿：維生素C C、青霉素等u藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、避孕藥等u繼發(fā)糖尿病：肢端肥大癥、CushingCushing綜

21、合征、嗜鉻細(xì)u 胞瘤等、類固醇性糖尿病。第60頁/共116頁第六十頁，共116頁。T1DMT1DM、T2DMT2DM的鑒別的鑒別(jinbi)(jinbi) 1型糖尿病 2型糖尿病起病年齡 青少年發(fā)病40歲起病方式 多急劇，少數(shù)緩起 緩慢而隱襲癥狀 常典型，消瘦 不典型或無癥狀，肥胖急性并發(fā)癥 自發(fā)性酮癥傾向 酮癥傾向小，可有高滲性昏迷慢性并發(fā)癥 微血管病變(bngbin)為主 大血管病變(bngbin)為主 胰島素及C肽 低下或缺乏 峰值延遲或不足自身抗體 多陽性 常為陰性胰島素治療反應(yīng) 依賴外源性胰島素 生存不依賴胰島素，應(yīng)用 生存，對胰島素敏感 時(shí)對胰島素抵抗第61頁/共116頁第六十一

22、頁，共116頁。第62頁/共116頁第六十二頁，共116頁。原則：早期、長期、綜合治療(zhlio)(zhlio)和個(gè)體化原則目標(biāo)：糾正代謝紊亂 消除糖尿病及其相關(guān)問題的癥狀 防止和延緩并發(fā)癥的發(fā)生 維持良好健康和勞動（學(xué)習(xí)）能力 保障兒童生長發(fā)育，延長壽命，降低病死率 提高患者生活質(zhì)量第63頁/共116頁第六十三頁，共116頁。糖尿病控制目標(biāo)糖尿病控制目標(biāo)第64頁/共116頁第六十四頁，共116頁。糖尿病綜合糖尿病綜合(zngh)治療治療第65頁/共116頁第六十五頁，共116頁。1.1.糖尿病健康糖尿病健康(jinkng)(jinkng)教教育育發(fā) 抖發(fā) 抖(fdu)心 跳心 跳 ( x

23、n tio)加快加快頭暈想睡頭暈想睡焦慮不安焦慮不安饑餓饑餓虛汗虛汗視覺模糊視覺模糊四肢無力四肢無力頭疼頭疼情緒不穩(wěn)情緒不穩(wěn)第66頁/共116頁第六十六頁，共116頁。u總熱量：理想體重（25-4025-40）kcalkcalu 理想體重（kgkg）身高（cmcm）105105u 碳水化合物：占50-60%50-60%。產(chǎn)熱4kcal/g.4kcal/g.u 蛋白質(zhì)：占15%15%，0.8-1.2g/kg0.8-1.2g/kg，動物蛋白1/31/3以上。u 產(chǎn)熱4kcal/g4kcal/g。u 脂肪：占30%30%，9kcal/g9kcal/g。u合理(hl)(hl)分配：分3 3餐或4 4餐

24、，u 按1/31/3、1/31/3、1/31/3或1/51/5、2/52/5、2/52/5分配2.2.醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)(yxu)(yxu)營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療第67頁/共116頁第六十七頁，共116頁。3.3.運(yùn)動運(yùn)動(yndng)(yndng)治療治療uTIDM:TIDM:運(yùn)動宜在餐后進(jìn)行，運(yùn)動量不宜過大，u 持續(xù)時(shí)間不宜過長，腹壁注射胰島素。u 防止低血糖反應(yīng)(fnyng)(fnyng)。uT2DM:T2DM:適當(dāng)運(yùn)動，減輕體重、降低血糖，改善u 脂代謝紊亂。第68頁/共116頁第六十八頁，共116頁。3.3.運(yùn)動運(yùn)動(yndng)(yndng)治療治療第69頁/共116頁第六十九頁，共116頁。4.

25、4.病情病情(bngqng)(bngqng)監(jiān)測監(jiān)測u自我(zw)(zw)血糖監(jiān)測（SMBGSMBG）：u 五點(diǎn)血糖，調(diào)整藥物劑量的依據(jù)。u持續(xù)血糖監(jiān)測（CGMCGM）: :u每2-32-3個(gè)月復(fù)查HbA1CHbA1C或2-32-3周復(fù)查FAFA。u每年1-21-2次全面復(fù)查，了解血脂、心、腎、神經(jīng)、眼底情況。第70頁/共116頁第七十頁，共116頁。5.5.藥物藥物(yow)(yow)治療治療u口服(kuf)降糖藥u 磺脲類 格列奈類u 雙胍類 u -糖苷酶抑制劑u 噻唑烷二酮類u胰島素uGLP-1受體激動劑及DDP-抑制劑u 第71頁/共116頁第七十一頁，共116頁。磺脲類藥物磺脲類藥物

26、 （胰島素促泌劑）（胰島素促泌劑）u 降糖作用降糖作用(zuyng)機(jī)機(jī)制制第72頁/共116頁第七十二頁，共116頁。u 用藥原則：小劑量開始u 適 應(yīng) 證：新診斷T2DMT2DMu 飲食和運(yùn)動無顯效u 不良反應(yīng)：低血糖（最常見(chn jin)(chn jin)）體重增加u 皮膚過敏反應(yīng)、消化、心血管u 磺脲類藥物磺脲類藥物第73頁/共116頁第七十三頁，共116頁。劑量劑量(每片每片)劑量劑量范圍范圍服藥服藥次數(shù)次數(shù)腎排泄腎排泄（%）持續(xù)時(shí)持續(xù)時(shí)間（間（h）第一代第一代甲磺丁脲甲磺丁脲0.5g0.5-3.0231006-12第二代第二代第三代第三代格列本脲格列本脲格列齊特格列齊特格列吡嗪

27、格列吡嗪格列喹酮格列喹酮格列美脲格列美脲2.5mg80mg5mg30mg1mg2.5-15mg80-320mg2.5-30mg30-180mg1-8mg12121212 150808956016-2410-208-12824第74頁/共116頁第七十四頁，共116頁。u機(jī) 制：作用(zuyng)(zuyng)于細(xì)胞膜上的K-K-ATP,ATP,結(jié)合 u 位點(diǎn)與SusSus不同。u適應(yīng)癥：以餐后高血糖為主的患者u禁忌癥：T1DMT1DM、兒童、孕婦、哺乳期等第75頁/共116頁第七十五頁，共116頁。雙胍類（二甲雙胍類（二甲(r ji)雙胍）雙胍）u二甲二甲(r ji)雙胍降糖雙胍降糖機(jī)制機(jī)制第

28、76頁/共116頁第七十六頁，共116頁。u原 則：小劑量開始，逐漸加量u適應(yīng)證：肥胖(fipng)(fipng)的T2DMT2DM（一線用藥）、T1DMT1DMu副作用：消化道反應(yīng)、皮膚過敏反應(yīng)u 乳酸酸中毒（最嚴(yán)重）u禁忌癥：肝腎功能不全、缺氧等雙胍類（二甲雙胍類（二甲(r ji)雙胍）雙胍）第77頁/共116頁第七十七頁，共116頁。-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑（拜糖蘋）（拜糖蘋）寡糖抑制劑u 降糖作用降糖作用(zuyng)機(jī)制機(jī)制第78頁/共116頁第七十八頁，共116頁。正常(zhngchng)的糖吸收模式十二指腸(sh rzhchng)時(shí) 間糖苷酶抑制劑對糖的消化糖苷酶抑制劑對糖的消

29、化(xiohu)(xiohu)和吸和吸收的作用收的作用糖空腸回腸大腸十二指腸糖空腸回腸大腸血 糖時(shí) 間血 糖給予適量第79頁/共116頁第七十九頁，共116頁。u 適應(yīng)證：適應(yīng)證：T2DMT2DM，尤其空腹血糖正常而餐后，尤其空腹血糖正常而餐后u 血糖升高者血糖升高者u 禁忌證：對肝腎功能不全者慎用，胃腸功能禁忌證：對肝腎功能不全者慎用，胃腸功能u 障礙、孕婦、哺乳期婦女障礙、孕婦、哺乳期婦女(fn)(fn)、兒童、兒童u 副作用：腹脹、腹瀉、排氣增多副作用：腹脹、腹瀉、排氣增多u -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑第80頁/共116頁第八十頁，共116頁。噻唑噻唑(sizu)烷二酮類烷二酮類u 降糖

30、作用降糖作用(zuyng)機(jī)制機(jī)制第81頁/共116頁第八十一頁，共116頁。u適應(yīng)證：T2DMT2DM、肥胖、胰島素抵抗患者u副作用：水腫、肝臟損害。有心力衰竭和u 肝病者不用(byng)(byng)或慎用u 代表藥：羅格列酮、吡格列酮噻唑噻唑(sizu)烷二酮類烷二酮類第82頁/共116頁第八十二頁，共116頁。各類口服各類口服(kuf)(kuf)降糖藥的作用部降糖藥的作用部位位磺脲類磺脲類瑞格列奈瑞格列奈胰腺胰腺(yxi(yxin)n)胰 島 素 分 泌胰 島 素 分 泌(fnm)(fnm)受損受損葡萄糖葡萄糖 葡萄糖苷葡萄糖苷 酶抑制劑酶抑制劑 腸道腸道高血糖HGPHGP肝臟肝臟葡萄糖

31、攝取葡萄糖攝取肌肌肉肉脂脂肪肪二甲雙胍二甲雙胍胰島素增敏劑胰島素增敏劑二甲雙胍二甲雙胍胰島素增敏劑胰島素增敏劑第83頁/共116頁第八十三頁，共116頁。u適應(yīng)證：u T1DM T1DMu 嚴(yán)重急、慢性(mn xng)(mn xng)并發(fā)癥u 手術(shù)、妊娠和分娩u 新發(fā)病且與T1DMT1DM鑒別困難的消瘦DMDMu 新診斷T2DMT2DM伴明顯高糖u T2DM T2DM細(xì)胞功能明顯減退u 某些特殊類型糖尿病胰島素胰島素第84頁/共116頁第八十四頁，共116頁。 胰島素類型胰島素類型(lixng)(lixng)（短效、中效、（短效、中效、長效、預(yù)混胰島素）長效、預(yù)混胰島素） 類型類型(lixng

32、) (lixng) 起效起效 高峰高峰 持續(xù)持續(xù) RI 15-60min 2-4h RI 15-60min 2-4h 5-8h5-8h NPH 2.5-3h 5-7h NPH 2.5-3h 5-7h 13-16h13-16h PZI 3-4h 8-10h PZI 3-4h 8-10h 20h20h 預(yù)混（預(yù)混（30R,70/3030R,70/30）0.5h 2-12h 0.5h 2-12h 14-24h14-24h 預(yù)混（預(yù)混（50R50R） 0.5h 2-3h 0.5h 2-3h 10-24h10-24h胰島素胰島素第85頁/共116頁第八十五頁，共116頁。 胰島素類似物胰島素類似物 類型

33、類型 制劑制劑 起效起效 高峰高峰 持續(xù)持續(xù)(chx)(chx) 速效速效 門冬門冬 10-15min 1-2h 10-15min 1-2h 4-6h4-6h 賴脯賴脯 10-15min 1-1.5h 10-15min 1-1.5h 4-5h4-5h 長效長效 甘精甘精 2-3h 2-3h 無峰無峰 30h30h 地特地特 3-4h 3-14h 3-4h 3-14h 24h24h 預(yù)混預(yù)混 門冬門冬30 10-20min 1-4h 30 10-20min 1-4h 14-24h14-24h 賴脯賴脯25 15min 30-70min 25 15min 30-70min 16-24h16-24h

34、 賴脯賴脯50 15min 30-70min 50 15min 30-70min 16-24h16-24h胰島素胰島素第86頁/共116頁第八十六頁，共116頁。108607 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時(shí) 間餐后血糖餐時(shí)胰島素分泌第87頁/共116頁第八十七頁，共116頁。使用(shyng)(shyng)方法T1DMT1DM：初始量 0.5-1.0U/kg.d 0.5-1.0U/kg.d 常用強(qiáng)化方案 RI RI RI RI RI RI NPH/PZINPH/PZI

35、胰島素泵(CSII)(CSII)T2DMT2DM： 1 1次中效/ /長效 2 2次預(yù)混/ /預(yù)混類似物 3 3次胰島素類似物 餐時(shí)+ +基礎(chǔ) CSII CSII 第88頁/共116頁第八十八頁，共116頁。空腹高血糖原因：夜間胰島素不足(bz)黎明現(xiàn)象：夜間血糖可，無低血糖發(fā)生 機(jī)制可能為皮質(zhì)醇、生長激素等對抗激 素分泌增多所致Somogyi效應(yīng)：夜間曾有低血糖，因在睡眠中未被 察覺，繼而發(fā)生低血糖后的反應(yīng)性 高血糖第89頁/共116頁第八十九頁，共116頁。u不良反應(yīng)u 低血糖反應(yīng)u 過敏：皮膚(p f)(p f)瘙癢、皮疹。u 脂肪營養(yǎng)不良u 水腫、體重增加u 視力模糊u 第90頁/共1

36、16頁第九十頁，共116頁。GLP-1GLP-1受體激動劑及受體激動劑及DDP-DDP-抑制抑制劑劑u 腸促胰島素 ！第91頁/共116頁第九十一頁，共116頁。6.6.糖尿病合并糖尿病合并(hbng)(hbng)妊娠及妊娠及GDMGDM的管理的管理u全部用胰島素治療u 除了僅用飲食控制就能把糖尿病控制很好的病例外，只要需要(xyo)(xyo)用藥，一律使用胰島素，原用口服降糖藥的病人應(yīng)一律停藥，改用胰島素治療，以避免口服藥可能造成的不良影響第92頁/共116頁第九十二頁，共116頁。u 妊娠期高血糖控制目標(biāo)u 餐 前： 3.3-5.3mmol/Lu 餐后1小時(shí)(xiosh)： 7.8mmol

37、/Lu 餐后2小時(shí)(xiosh)：6.7mmol/Lu Hb1c ：6.0%第93頁/共116頁第九十三頁，共116頁。7.7.圍術(shù)期管理圍術(shù)期管理(gunl)(gunl)u擇期手術(shù)：空腹(kngf)7.8mmol/Lu 餐后10mmol/Lu大中型手術(shù)：術(shù)前改用胰島素u圍術(shù)期血糖控制： 8.0-10.0mmol/L第94頁/共116頁第九十四頁，共116頁。八、糖尿病酮癥酸中毒 D K A 第95頁/共116頁第九十五頁，共116頁。主要主要(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容定義定義(dngy)與誘與誘因因病理病理(bngl)生理生理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治治 療

38、療第96頁/共116頁第九十六頁，共116頁。u以高血糖、酮癥和酸中毒為主要(zhyo)表現(xiàn)，是u胰島素不足和拮抗胰島素激素過多共同作用u所致的嚴(yán)重代謝紊亂綜合征。uDKA是最常見的糖尿病急癥。定定 義義第97頁/共116頁第九十七頁，共116頁。誘誘 因因uT1DMT1DM有自發(fā)傾向。uT2DMT2DM者多有誘因：u 感染 （最常見）、酗酒u 胰島素減量或停用u 各種應(yīng)激（手術(shù)、創(chuàng)傷(chungshng)(chungshng)、妊娠和分娩等）u 某些藥物（糖皮質(zhì)激素等）第98頁/共116頁第九十八頁，共116頁。病理病理(bngl)生理生理HHSDKA第99頁/共116頁第九十九頁，共116

39、頁。u多尿，極度煩渴、乏力u惡心、嘔吐、食欲減退u深大呼吸、呼氣中爛蘋果味（丙酮）u脫水的表現(xiàn)：尿少、皮膚彈性差、血壓下降、嗜睡、昏迷u頭痛、腹痛，可酷似(k s)(k s)急腹癥。u感染等誘發(fā)因素的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第100頁/共116頁第一百頁，共116頁。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)u 尿u 尿糖強(qiáng)陽性(yngxng)、 尿酮陽性(yngxng)u 血u 血糖 16.7-33.3mmol/Lu 血酮體 羥丁酸u HCO3- CO2 結(jié)合力 PH 第101頁/共116頁第一百零一頁，共116頁。診斷診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)u血糖(xutng)11mmol/L 伴酮尿或酮血癥u血PH7.3及（或）u血碳酸氫根15mmol/L第102頁/共116頁第一百零二頁，共116頁。診斷診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 輕度(qn d) 中度 重度PH 7.3 7.2 7