1、經皮頸內靜脈穿刺時間:2011-02-14 11:30來源:未知 作者:Mr.Editor 點擊: 765次頸內靜脈解剖： 靜脈入路的建立有多種途徑。因為頸內靜脈的解剖位置相對固定，穿刺成功率高，故常被采用。 經皮鎖骨下靜脈穿刺示意圖 方法：患者仰臥，頭頸后仰（2030，又稱為肩枕過伸位）。頭轉向對側（一般多穿刺右側頸內靜脈）。頸內靜脈穿刺有多條路徑     頸內靜脈解剖：.             頸內靜脈入路的建立有多種途徑4。自S

2、eldinger 經皮穿刺技術首次用于深靜脈置管術以來3，右頸內靜脈穿刺置管已成為很多醫生的首選。因為頸內靜脈的解剖位置相對固定，體表解剖標志較為明顯，且多數人可以輕易地被觸摸到頸動脈搏動，故頸內靜脈穿刺成功率高達。右頸內靜脈進入上腔靜脈的行程短而直，也便于行右心腔內的置管術，無穿破胸導管致胸導管淋巴液漏的危險。臨床上頸內靜脈穿刺主要用于輸液，中心靜脈壓的監測，淺靜脈穿刺困難的大量快速輸血，起搏器電極導管，長期或臨時透析導管的植入和化療。 經皮鎖骨下靜脈穿刺（中段中路）示意圖        方法：患者仰臥，頭頸后仰（20&#

3、176;30°，又稱為肩枕過伸位）。頭轉向對側（一般多穿刺右側頸內靜脈）。頸內靜脈穿刺有多條路徑，理論上頸內靜脈各段均可以進行穿刺，但頸內靜脈上段與頸總動脈、頸內動脈較近，周圍的腦神經（舌咽神經、迷走神經、舌下神經、交感神經）較多。頸動脈竇也位于此段。在高位穿刺危險較大。頸內靜脈下段位置較深，不易作為穿刺位置。盡管有高位后路（胸鎖乳突肌后緣中點）和低位后路頸內靜脈穿刺的報告，但頸內靜脈中段的位置表淺，重要的相鄰器官可在穿刺時規避，是頸內靜脈穿刺的最佳部位。除此以外，選擇頸內靜脈中段穿刺入路也非常重要常見的入路有三種： 中段前路：胸鎖乳突肌前緣下1/3向同側鎖骨中線方向的下后

4、方穿刺（如下圖）。重要的是要知道如何正確地顯示胸鎖乳突肌   頸內靜脈穿刺中段前路中段中路：上圖所示為下中央部位穿刺。胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成一個三角區（稱鎖骨上窩，或胸鎖乳突肌下三角），該區的頂部即為穿刺點。如這個三角區不明顯，可囑患者保持平臥并將頭抬起，以顯露胸鎖乳突肌的輪廓。多數情況下選擇中路，主要是不易誤入頸內動脈或胸膜腔。多數選擇右側頸內靜脈主要是由于右側胸膜頂稍低于左側，且距胸導管遠不易誤傷。導管操作方便。 中段后路：胸鎖乳突肌后緣的下1/3 向同側胸鎖關節方向的下后方穿刺。頸內靜脈穿刺路徑還包括：環狀軟骨平面頸內靜脈穿刺1。

5、       采用高位后路頸內靜脈穿刺置管穿刺時位置較高, 發生氣胸可能性較小。穿刺點體表定位明確位于胸鎖乳突肌后緣中點處。頭部轉動不影響頸內靜脈和頸總動脈兩者間的解剖關系。所以穿刺成功率較高，誤傷頸動脈較少。適合頸椎活動受限而又不能平臥的患者行靜脈穿刺置管。 頸內靜脈中段穿刺的三條路徑操作方法：（1）體位：仰臥，頭頸后仰20°30°（需要去枕頭，或肩下墊薄枕頭）。頭轉向對側。此位置可以使中心靜脈壓升高，頸內靜脈處于充盈狀態，增加內徑從而提高穿刺的成功率，壓力的增加也可以避免腦內靜脈的空氣栓塞。注意應避免

6、病人極度后仰或過度左旋以免影響頸部血管解剖位置，尤其是頸內靜脈向頸動脈上方移動造成頸動脈穿破的危險。這樣的強迫體位配合術者的操作位置對有些病人并不舒服，一旦穿刺置管成功，導管操作又需要相對長的時間，在可能的情況下可考慮讓病人恢復到一個較為舒服的位置。特別是術前有靜脈高壓的病人甚至宜選取輕度頭高位，做到人性化置管。（2）穿刺點定位：胸鎖乳突肌后緣的中點，或胸鎖乳突肌前緣的中點，或頸靜脈三角的頂端。（3）消毒麻醉：穿刺前應嚴格消毒防止感染。穿刺點周圍旁開1015cm范圍消毒，鋪無菌洞巾。沒有去發者最好帶消毒帽后再消毒。1%利多卡因或1%普魯卡因，穿刺點局部浸潤麻醉。（4）試穿：為減少損傷可以此麻醉

7、針頭（細針）作試探性穿刺，即由穿刺點向下后方刺入（指向胸鎖關節的下后方），邊進針邊抽吸，見有明顯回血，即表示已進入頸內靜脈。麻醉用針頭回血后，保持試穿針的指引方向，再使用標準穿刺針沿其方向和深度進針。前進時標準穿刺針尾端接10ml注射器，針頭斜面朝上，按試穿方向穿刺，并輕力回抽注射器。見暗紅色血后表示針尖在頸內靜脈內，用導絲導管進行置換。（5）穿刺：為減少潛在的損傷，選擇微穿刺套件進行穿刺將是未來的選擇。標準穿刺針（18G）由于壁薄針粗特別是在穿刺角度較大的情況下易把靜脈前壁推向后壁，從而穿刺時穿透前后壁，因未在前進過程中回吸到血繼續前進導致針尖過深造成損傷。術者此時需要高度警惕，當針進到一定

8、深度時就需要邊退針邊回抽注射器往往能回吸到頸內靜脈內的血液。（6）導絲導管置換：關鍵是左手固定穿刺針，使針尖保持在頸內靜脈內，防止退出血管。經成功穿刺的針尾放置J形引導導絲，或金屬或親水導絲。導絲進入右心房或右心室會出現偶然房性或室性心律失常，所以需要連續心電圖監測，避免心律失常的持續狀態。及時調整導絲的位置在恢復正常節律后可繼續操作。（7）導管固定 導管應該到達的區域頸內靜脈穿刺并發癥的防治：1. 氣胸：盡管比鎖骨下靜脈穿刺發生率小，但頸內靜脈穿刺仍有穿破胸膜和肺尖的可能。主要原因是穿刺時針干的方向和深度不當所致。有時針尖過于偏外（擔心穿刺頸總動脈），往往會穿破胸膜頂和肺尖。小量氣

9、胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在胸膜表面劃傷為破口，原有肺氣腫，特別是正壓機械通氣的病人，氣胸會快速加重形成張力性氣胸，此時需要外科的協助處理。 2. 血胸：頸內靜脈意外穿刺損傷頸動脈，在多數情況下只要局部壓迫10分鐘即可止血。主要問題是要根據針尾回血的情況及時意識到可能穿破頸動脈。 3. 氣栓：病人在低血容量情況下，穿刺時或穿刺后若穿刺針或導管意外與大氣相通。心臟舒張期導致的負壓可將空氣吸入心臟。少量空氣，無心內分流（先心病）不致引起嚴重并發癥；但若有先天性心內分流（右向左分流）可能引起嚴重的后果。拔管或發生脫管時空氣可經隧道進入血液，此時應使用濕紗布壓迫情況下拔除

10、。4. 導管折斷：導管質量或病人頻繁頸部活動可能為導管折斷的潛在原因。折斷的部位多數在導管根部。一旦導管發生斷離容易順血流方向進入遠端，多數進入肺動脈。目前血管內異物取出的技術進展，使斷離導管的血管內取出便的非常簡便和成功率高。5. 心肌穿孔：導絲導管進入時不能實時監視，導絲導管太硬，送入太深。預防此并發癥最好的方法就是在實時透視監視的情況下送入導絲和導管。雖然簡單，對于此項技術操作熟練者更容易被忽視。6. 感染：主要的原因是導管滯留過久容易引起皮膚感染或菌血癥。導管相關感染發生率將近35%2。盡量短期的置放導管，或及時更換導管對防止感染非常重要。7. 頸動脈損傷：主要是頸總動脈損傷，發生率1.9%4%，和學習