1、執業醫師技能考試病史采集1 執業醫師實踐技能考執業醫師實踐技能考 試病史采集試病史采集 王曉紅 執業醫師技能考試病史采集2 重要性重要性 n診斷學診斷學是為醫學生由基礎醫學各門學科過渡是為醫學生由基礎醫學各門學科過渡 到學習臨床醫學各學科而設立的一門必修課。到學習臨床醫學各學科而設立的一門必修課。 n診斷學可以說是一座連接基礎醫學與臨床醫診斷學可以說是一座連接基礎醫學與臨床醫 學的橋梁，也是打開臨床醫學大門的一把鑰學的橋梁，也是打開臨床醫學大門的一把鑰 匙匙 執業醫師技能考試病史采集3 什么是病史采集什么是病史采集 p病史采集就是平時工作中的病史詢問，怎病史采集就是平時工作中的病史詢問，怎 么

2、問？問什么？是每個醫生面對患者的基么問？問什么？是每個醫生面對患者的基 本功。本功。 p執業醫師技能考試不是直接面對患者去問，執業醫師技能考試不是直接面對患者去問， 而是要將你問診的過程和內容記錄下來，而是要將你問診的過程和內容記錄下來， 即在病歷中應當反映的內容，所以一定要即在病歷中應當反映的內容，所以一定要 按照考試的要求去做。按照考試的要求去做。 執業醫師技能考試病史采集4 病史采集的內容病史采集的內容 p一、現病史一、現病史 p1、根據主訴及相關鑒別問診、根據主訴及相關鑒別問診 p發病可能的病因和誘因發病可能的病因和誘因 p根據主訴癥狀進行的縱向詢問根據主訴癥狀進行的縱向詢問 p有助于

3、鑒別診斷的橫向的詢問，即伴隨癥狀的詢問有助于鑒別診斷的橫向的詢問，即伴隨癥狀的詢問 p現病史五項即發病來的飲食、睡眠大小便和體重變化，現病史五項即發病來的飲食、睡眠大小便和體重變化， 了解病人的一般情況。了解病人的一般情況。 p2、診療經過、診療經過 p是否到醫院就診？做過哪些檢查？包括檢查項目和結果。是否到醫院就診？做過哪些檢查？包括檢查項目和結果。 p治療和用藥的情況，療效如何？治療和用藥的情況，療效如何？ 執業醫師技能考試病史采集5 病史采集的內容病史采集的內容 p二、相關病史二、相關病史 p1、有無藥物過敏史，如果有要詳細記載藥、有無藥物過敏史，如果有要詳細記載藥 物名稱和過敏情況。物

4、名稱和過敏情況。 p2、與該病相關的其他病史、與該病相關的其他病史 包括相關的既往包括相關的既往 史、相關的個人史和家族史，婦女必要時史、相關的個人史和家族史，婦女必要時 要問月經史和婚育史等。要問月經史和婚育史等。 執業醫師技能考試病史采集6 收集病史要有技巧收集病史要有技巧 p醫生收集病史醫生收集病史,決不是簡單地聽患者講述并記錄決不是簡單地聽患者講述并記錄,也也 不僅僅是按照某種表格的順序做老一套的詢問和填不僅僅是按照某種表格的順序做老一套的詢問和填 寫。寫。 p收集病史的過程收集病史的過程,應該是醫生充分運用自己的所有應該是醫生充分運用自己的所有 知識知識,調動全部感知能力調動全部感知

5、能力,高度集中地從患者的體型、高度集中地從患者的體型、 姿態、面色、語調、表情等諸多方面姿態、面色、語調、表情等諸多方面,篩取各種可篩取各種可 能有意義的病情資料能有意義的病情資料,進行及時的分析思考進行及時的分析思考,本質上本質上 是一種探索的過程。是一種探索的過程。 p在了解病史過程中在了解病史過程中,醫生可以隨時產生某種診斷印醫生可以隨時產生某種診斷印 象象,但隨著了解的進展和深入但隨著了解的進展和深入,又隨時修正自己原有又隨時修正自己原有 的想法的想法,并不斷因此產生新的聯想并不斷因此產生新的聯想,尋求新的證據和尋求新的證據和 資料。或者說資料。或者說,在了解病史過程中要始終進行鑒別在

6、了解病史過程中要始終進行鑒別 診斷。診斷。 執業醫師技能考試病史采集7 病史采集的要求病史采集的要求 p1、條理性強，抓住重點、條理性強，抓住重點 p以主訴為重點，先由簡易問題開始，逐步深入進行有目以主訴為重點，先由簡易問題開始，逐步深入進行有目 的、有層次、有順序地縱向詢問，把主訴癥狀問深問透，的、有層次、有順序地縱向詢問，把主訴癥狀問深問透， 然后再針對鑒別診斷相關的陽性和隱性癥狀進行詢問。然后再針對鑒別診斷相關的陽性和隱性癥狀進行詢問。 p2、要緊密圍繞病情詢問。、要緊密圍繞病情詢問。 p3、語言通俗易懂，避免暗示性語言和逼問。、語言通俗易懂，避免暗示性語言和逼問。 p4、注意、注意問診

7、要態度和藹、尊重病人、注意技巧、問診要態度和藹、尊重病人、注意技巧、 取得病人的信任與配合。取得病人的信任與配合。 執業醫師技能考試病史采集8 問診技巧的評分問診技巧的評分 問診技巧占問診技巧占2分分 p（一）條理性差、不能抓住重點（扣（一）條理性差、不能抓住重點（扣0.5分）分） p（二）沒有圍繞病情詢問（扣（二）沒有圍繞病情詢問（扣0.5分）分） p（三）問診語言不恰當（扣（三）問診語言不恰當（扣0.5分）分） p（四）暗示性問診（扣（四）暗示性問診（扣0.5分）分） 執業醫師技能考試病史采集9 現病史的詢問現病史的詢問 1 1、起病情況與患病的時間：、起病情況與患病的時間：起病急與起病急

8、與 緩；起病相關因素如休息、睡眠、運動、情緩；起病相關因素如休息、睡眠、運動、情 緒激動等；患病時間即起病至就診或入院時緒激動等；患病時間即起病至就診或入院時 間，根據起病時間長短區別不同情況可分別間，根據起病時間長短區別不同情況可分別 按年、月、日、時、分記錄；多種癥狀應按按年、月、日、時、分記錄；多種癥狀應按 發生時間順序記錄。發生時間順序記錄。 執業醫師技能考試病史采集10 2 2、主要癥狀的特點：主要癥狀的特點： p包括主要癥狀出現的部位、性質、持續時間包括主要癥狀出現的部位、性質、持續時間 和程度，緩解或加劇的因素。和程度，緩解或加劇的因素。 p例如：如典型心絞痛多位于胸骨后深部，手

9、例如：如典型心絞痛多位于胸骨后深部，手 拳大小，疼痛呈壓榨、窒息樣或者不易描述，拳大小，疼痛呈壓榨、窒息樣或者不易描述， 每次持續一般不會短于每次持續一般不會短于1 1分鐘，不會超過分鐘，不會超過1515分分 鐘，休息或者含服硝酸甘油后鐘，休息或者含服硝酸甘油后1-21-2分鐘緩解分鐘緩解, ,不不 會超過會超過5 5分鐘。分鐘。 現病史現病史 執業醫師技能考試病史采集11 例如例如 p如果胸痛部位局限，與深呼吸、咳嗽或者如果胸痛部位局限，與深呼吸、咳嗽或者 體位變化有關，每次持續數秒鐘，有局部體位變化有關，每次持續數秒鐘，有局部 壓痛，則心絞痛的診斷很難成立，應考慮壓痛，則心絞痛的診斷很難成

10、立，應考慮 局部因素。局部因素。 p相反，如果胸痛廣泛，相反，如果胸痛廣泛，“前胸前胸”連著連著“后后 背背”，每次持續數小時甚至數日，也不能，每次持續數小時甚至數日，也不能 輕易診斷為冠心病或者心絞痛。輕易診斷為冠心病或者心絞痛。 執業醫師技能考試病史采集12 3 3、病因與誘因：病因與誘因： p盡可能了解與本次發病有關的病因（如盡可能了解與本次發病有關的病因（如 外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候、外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候、 環境、情緒、飲食等）。環境、情緒、飲食等）。 現病史現病史 執業醫師技能考試病史采集13 例如：例如： p在睡眠中發病昏迷，如發生在年輕人或者全家集在睡眠中

11、發病昏迷，如發生在年輕人或者全家集 體發病，應想到是否有煤氣中毒的可能性。體發病，應想到是否有煤氣中毒的可能性。 p如果胸痛發生在快走或者騎車過程中，休息即可如果胸痛發生在快走或者騎車過程中，休息即可 緩解，診斷心絞痛的可能性很大；緩解，診斷心絞痛的可能性很大； p如果高血壓病人飲酒、情緒激動后突然出現頭痛、如果高血壓病人飲酒、情緒激動后突然出現頭痛、 嘔吐、昏迷、肢體運動障礙等，則腦出血的可能嘔吐、昏迷、肢體運動障礙等，則腦出血的可能 性很大。性很大。 執業醫師技能考試病史采集14 4 4、病情發展與演變：、病情發展與演變： 包括病程中的主要癥狀的變化或新癥狀的出現。包括病程中的主要癥狀的變

12、化或新癥狀的出現。 p如肺氣腫患者突然出現劇烈胸痛和呼吸困能應考如肺氣腫患者突然出現劇烈胸痛和呼吸困能應考 慮的自發性氣胸的可能性。慮的自發性氣胸的可能性。 p如冠心病穩定性心絞痛患者，近來發作次數增加，如冠心病穩定性心絞痛患者，近來發作次數增加， 引起發作的運動負荷減小甚至出現休息胸痛，那引起發作的運動負荷減小甚至出現休息胸痛，那 么應考慮為不穩定性心絞痛。么應考慮為不穩定性心絞痛。 p手術臥床病人，既往健康，第一次下地或者去手術臥床病人，既往健康，第一次下地或者去 廁所后突發呼吸困難，甚至暈倒，應考慮到肺廁所后突發呼吸困難，甚至暈倒，應考慮到肺 栓塞的可能性。栓塞的可能性。 現病史現病史

13、執業醫師技能考試病史采集15 5 5、伴隨癥狀：、伴隨癥狀： p主要癥狀的基礎上又出現一系列的其他主要癥狀的基礎上又出現一系列的其他 癥狀，這些伴隨癥狀常是鑒別診斷的重癥狀，這些伴隨癥狀常是鑒別診斷的重 要依據。要依據。 p因為不同疾病可出現相同的癥狀，因此因為不同疾病可出現相同的癥狀，因此 單憑一個癥狀無法判斷是哪種疾病，必單憑一個癥狀無法判斷是哪種疾病，必 須要問清伴隨癥狀診斷才有方向，須要問清伴隨癥狀診斷才有方向， 現病史現病史 執業醫師技能考試病史采集16 例如例如 p急性上腹痛可有多種原因，若患者同時伴急性上腹痛可有多種原因，若患者同時伴 有惡心、嘔吐、發熱，特別是又出現黃疸有惡心、

14、嘔吐、發熱，特別是又出現黃疸 和休克時，就應該考慮急性膽道感染的可和休克時，就應該考慮急性膽道感染的可 能。能。 p當某一癥狀按一般規律應出現的伴隨癥狀當某一癥狀按一般規律應出現的伴隨癥狀 而實際上沒有出現時，也應將其記錄于現而實際上沒有出現時，也應將其記錄于現 病史中以備進一步觀察，因為這種陰性癥病史中以備進一步觀察，因為這種陰性癥 狀往往具有重要的鑒別診斷意義。狀往往具有重要的鑒別診斷意義。 執業醫師技能考試病史采集17 6 6、診治經過：、診治經過： p患者在本次就診前曾到過那些醫療單位就患者在本次就診前曾到過那些醫療單位就 診？診？ p接受過何種檢查？結果如何？接受過何種檢查？結果如何

15、？ p診斷什么病？診斷什么病？ p用過什么藥物治療（包括藥名、劑量、途用過什么藥物治療（包括藥名、劑量、途 徑、用藥時間）？徑、用藥時間）？ p療效如何？療效如何？ 現病史現病史 執業醫師技能考試病史采集18 現病史現病史 7 7、病程中的一般情況：、病程中的一般情況： p記述患病后到就診前或入院前的精神、記述患病后到就診前或入院前的精神、 體力、體重、食欲、食量、睡眠與大小體力、體重、食欲、食量、睡眠與大小 便的情況，這對全面評估患者的病情，便的情況，這對全面評估患者的病情， 預后以及應采取什么輔助治療是很有用預后以及應采取什么輔助治療是很有用 的。的。 執業醫師技能考試病史采集19 發發

16、熱熱 執業醫師技能考試病史采集20 一、一、 問診內容問診內容 （一）（一） 現病史現病史 1 根據主訴及相關鑒別詢問根據主訴及相關鑒別詢問 a體溫多少度？是否持續發熱？有無寒戰？體溫多少度？是否持續發熱？有無寒戰？發熱規律（稽留熱還是發熱規律（稽留熱還是 馳張熱）？持續時間？加重或緩解因素？馳張熱）？持續時間？加重或緩解因素？ b 鼻塞性質和鼻分泌物情況。鼻塞性質和鼻分泌物情況。 c 發病誘因及有無打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴隨癥狀。發病誘因及有無打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴隨癥狀。 d 飲食、睡眠、二便及體重變化情況。飲食、睡眠、二便及體重變化情況。 2 診療經過診療經過 a 是否

17、到醫院看過？做過哪些檢查？是否到醫院看過？做過哪些檢查？ b 用過何種藥物及其他治療，效果如何？用過何種藥物及其他治療，效果如何？ （二）（二） 其他相關病史其他相關病史 1 有否藥物過敏史。有否藥物過敏史。 2 與該病有關的其他病史：既往耳鼻侯科病史。與該病有關的其他病史：既往耳鼻侯科病史。 二、二、 診斷診斷 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 簡要病史簡要病史：男性，：男性，20歲，發熱伴鼻塞歲，發熱伴鼻塞2天。天。 執業醫師技能考試病史采集21 頭頭 痛痛 執業醫師技能考試病史采集22 簡要病史：男性，簡要病史：男性，49歲，間歇性頭痛歲，間歇性頭痛3年。年。 一、一、 問診內容問診內容

18、 （一）（一） 現病史現病史 1 根據主訴及相關鑒別詢問根據主訴及相關鑒別詢問 a 頭暈、頭痛：性質、程度、部位及發作時間。頭暈、頭痛：性質、程度、部位及發作時間。 b 伴隨癥狀：惡心、嘔吐、發熱、耳鳴、眼花、心伴隨癥狀：惡心、嘔吐、發熱、耳鳴、眼花、心 悸等。悸等。 c 誘因。誘因。 d 飲食、睡眠、二便及體重改變。飲食、睡眠、二便及體重改變。 2 診療經過診療經過 a 是否到醫院看過？做過哪些檢查？是否到醫院看過？做過哪些檢查？ b 治療情況如何？治療情況如何？ （二）（二） 其他相關病史其他相關病史 1 有否高血壓病史及家族史。有否高血壓病史及家族史。 2 有否繼發性高血壓疾病的因素：腎

19、小球腎炎、嗜有否繼發性高血壓疾病的因素：腎小球腎炎、嗜 鉻細胞瘤等。鉻細胞瘤等。 3 吸煙和飲酒史、職業。吸煙和飲酒史、職業。 4 藥物過敏史。藥物過敏史。 二、二、 診斷診斷 高血壓病高血壓病 執業醫師技能考試病史采集23 胸胸 痛痛 執業醫師技能考試病史采集24 （一）現病史（一）現病史 1根據主訴及相關病史詢問根據主訴及相關病史詢問 a左胸疼痛的部位（心前區、胸骨后），疼痛性質，放射部位，左胸疼痛的部位（心前區、胸骨后），疼痛性質，放射部位， 每次持續時間，發作頻率，發作誘因及緩解因素。每次持續時間，發作頻率，發作誘因及緩解因素。 b胸痛與呼吸、咳嗽、體位及吞咽的關系。胸痛與呼吸、咳嗽、

20、體位及吞咽的關系。 c有無發熱、咳嗽、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈？有無發熱、咳嗽、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈？ d飲食、睡眠、二便及體重變化情況。飲食、睡眠、二便及體重變化情況。 2診療經過診療經過 a是否到醫院看過？做過哪些檢查？是否到醫院看過？做過哪些檢查？ b治療情況如何？治療情況如何？ （二）其他相關病史（二）其他相關病史 1有否藥物過敏史。有否藥物過敏史。 2與該病有關的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病史及吸煙、飲與該病有關的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病史及吸煙、飲 酒史。酒史。 二、診斷二、診斷 冠心病心絞痛冠心病心絞痛 簡要病史：男性，簡要病史：男性，59歲，間歇性左胸疼痛一

21、歲，間歇性左胸疼痛一 個月。個月。 執業醫師技能考試病史采集25 腹腹 痛痛 執業醫師技能考試病史采集26 簡要病史：女性，簡要病史：女性，19，右下腹痛伴惡心，右下腹痛伴惡心5小時。小時。 一、問診內容一、問診內容 （一）現病史（一）現病史 1根據主訴及相關鑒別診斷詢問根據主訴及相關鑒別診斷詢問 a腹痛的部位及放射部位，疼痛性質、程度，有無轉腹痛的部位及放射部位，疼痛性質、程度，有無轉 移性腹痛，疼痛與進食的關系，疼痛的緩解方式。移性腹痛，疼痛與進食的關系，疼痛的緩解方式。 b腹痛的誘發因素及伴隨癥狀（是否有發熱、惡心、腹痛的誘發因素及伴隨癥狀（是否有發熱、惡心、 嘔吐）。嘔吐）。 c有無腹

22、瀉、便血，有無尿頻、尿急、排尿痛。有無腹瀉、便血，有無尿頻、尿急、排尿痛。 d、有無類似發作史。、有無類似發作史。 2診療經過診療經過 a是否到醫院看過？是否到醫院看過？ b診療經過如何？診療經過如何？ （二）其他相關病史（二）其他相關病史 1胃腸道病史。胃腸道病史。2.排除尿道結石病史。排除尿道結石病史。3.排除婦科病史。排除婦科病史。 二、診斷二、診斷 急性闌尾炎急性闌尾炎 執業醫師技能考試病史采集27 關節痛關節痛 執業醫師技能考試病史采集28 簡要病史：男性，簡要病史：男性，15歲，游走性雙膝關節疼痛歲，游走性雙膝關節疼痛1個月。個月。 一、問診內容一、問診內容 （一）現病史（一）現病

23、史 1根據主訴及相關鑒別詢問。根據主訴及相關鑒別詢問。 a關節疼痛的性質和特點：游走性大關節紅、腫、痛。關節疼痛的性質和特點：游走性大關節紅、腫、痛。 b關節外表現：發熱、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮關節外表現：發熱、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮 下結節和皮膚環形紅斑。下結節和皮膚環形紅斑。 c發病前上呼吸道感染病史。發病前上呼吸道感染病史。 d小關節有無腫脹和晨僵。小關節有無腫脹和晨僵。 e飲食、睡眠、二便及體重變化情況。飲食、睡眠、二便及體重變化情況。 2診療經過診療經過 a是否到醫院看過？做過哪些檢查？是否到醫院看過？做過哪些檢查？ b治療情況如何？治療情況如何？ （二）相關病史（二）相關病

24、史 1藥物過敏史。藥物過敏史。 2與該病有關的其他病史：既往結核病、風濕病史。與該病有關的其他病史：既往結核病、風濕病史。 二、診斷二、診斷 風濕性關節炎風濕性關節炎 執業醫師技能考試病史采集29 水水 腫腫 執業醫師技能考試病史采集30 簡要病史：男性，簡要病史：男性，15歲，顏面水腫歲，顏面水腫2天。天。 一、問診內容一、問診內容 （一）現病史（一）現病史 1根據主訴及相關鑒別詢問根據主訴及相關鑒別詢問 顏面部水腫發生時間（晨起時），是否下肢或全身顏面部水腫發生時間（晨起時），是否下肢或全身 水腫？水腫？ 尿的變化，包括水尿、血尿等。尿的變化，包括水尿、血尿等。 發病誘因及有無腰痛、心慌、

25、氣短等伴隨癥狀？發病誘因及有無腰痛、心慌、氣短等伴隨癥狀？ 飲食、睡眠、大便、體重變化情況。飲食、睡眠、大便、體重變化情況。 2診療經過診療經過 是否到醫院看過？做過哪些檢查？是否到醫院看過？做過哪些檢查？ 治療情況如何？治療情況如何？ （二）其他相關病史（二）其他相關病史 1藥物過敏史。藥物過敏史。 2有關其他病史：心、肝、腎、內分泌疾病及咽部有關其他病史：心、肝、腎、內分泌疾病及咽部 疾病史和營養狀況。疾病史和營養狀況。 二、診斷二、診斷 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 執業醫師技能考試病史采集31 呼吸困難呼吸困難 執業醫師技能考試病史采集32 簡要病史：男性，簡要病史：男性，20歲，發作

26、性呼吸困難伴咳嗽歲，發作性呼吸困難伴咳嗽5天。天。 一、問診內容一、問診內容 （一）現病史（一）現病史 1根據主訴及相關鑒別詢問根據主訴及相關鑒別詢問 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、發熱等。咳嗽是否伴有咳痰、咯血、發熱等。 是否伴有心悸、胸悶、浮腫及夜間端坐呼吸。是否伴有心悸、胸悶、浮腫及夜間端坐呼吸。 飲食、睡眠、大小便、發育及體重變化。飲食、睡眠、大小便、發育及體重變化。 2診療經過診療經過 是否到醫院看過？做過哪些檢查？是否到醫院看過？做過哪些檢查？ 治療情況如何？治療情況如何？ （二）其他相關病史（二）其他相關病史 1有無藥物及其他過敏史。有無藥物及其他過敏史。 2既往有無類似發作，發作季節

27、及家族史。既往有無類似發作，發作季節及家族史。 二、診斷二、診斷 支氣管哮喘支氣管哮喘 執業醫師技能考試病史采集33 咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰 執業醫師技能考試病史采集34 簡要病史：女性，簡要病史：女性，24歲，間斷咳嗽、咳痰歲，間斷咳嗽、咳痰3年，年， 咳大量膿痰咳大量膿痰3天。天。 一、問診內容一、問診內容 （一）現病史（一）現病史 1根據主訴及相關鑒別詢問根據主訴及相關鑒別詢問 咳嗽的性質，出現的時間與節律，如晨起或體位改變時加重，咳嗽的性質，出現的時間與節律，如晨起或體位改變時加重， 咳嗽的音色。咳嗽的音色。 痰的性質、顏色痰量、氣味與體位變化的關系。痰的性質、顏色痰量、氣味與體位變化的

28、關系。 每次發作誘因，是否伴有發熱、胸痛、咯血及呼吸困難等。每次發作誘因，是否伴有發熱、胸痛、咯血及呼吸困難等。 飲食、睡眠、大小便、發育及體重變化。飲食、睡眠、大小便、發育及體重變化。 2診療經過診療經過 是否到醫院看過？做過哪些檢查？是否到醫院看過？做過哪些檢查？ 治療情況如何？治療情況如何？ （二）其他相關病史（二）其他相關病史 1藥物過敏史。藥物過敏史。 2既往有無或合并其他病史：如麻疹、百日咳、結核病等。既往有無或合并其他病史：如麻疹、百日咳、結核病等。 二、診斷二、診斷 支氣管擴張癥支氣管擴張癥 執業醫師技能考試病史采集35 咯咯 血血 執業醫師技能考試病史采集36 簡要病史：女性

29、，簡要病史：女性，35歲，間斷大咯血伴咳膿歲，間斷大咯血伴咳膿 痰痰5天。天。 一、問診內容一、問診內容 （一）現病史（一）現病史 1根據主訴及相關鑒別詢問根據主訴及相關鑒別詢問 咯血的特征：急、緩發生的情況，咯血的量、顏色。咯血的特征：急、緩發生的情況，咯血的量、顏色。 痰的性狀：氣味、顏色、量及體位變化情況。痰的性狀：氣味、顏色、量及體位變化情況。 伴隨癥狀：是否發熱、咳嗽、胸痛以及發病誘因。伴隨癥狀：是否發熱、咳嗽、胸痛以及發病誘因。 飲食、睡眠、大小便、營養狀況、體重變化。飲食、睡眠、大小便、營養狀況、體重變化。 2診療經過診療經過 是否到醫院看過？曾經做過哪些檢查？是否到醫院看過？曾

30、經做過哪些檢查？ 治療情況如何？治療情況如何？ （二）其他相關病史（二）其他相關病史 1藥物過敏史。藥物過敏史。 2與該病有關的其他病史：結核史、心腦病，既往有無麻疹、與該病有關的其他病史：結核史、心腦病，既往有無麻疹、 百日咳、支氣管哮喘等。百日咳、支氣管哮喘等。 二、診斷二、診斷 支氣管擴張癥支氣管擴張癥 執業醫師技能考試病史采集37 消消 瘦瘦 執業醫師技能考試病史采集38 簡要病史：女性，簡要病史：女性，31歲，多食、消瘦伴心悸歲，多食、消瘦伴心悸3周。周。 一、問診內容一、問診內容 （一）現病史（一）現病史 1根據主訴及相關病史詢問根據主訴及相關病史詢問 體重下降多少？每日飲食多少？

31、比平時增加多少？是否與體力體重下降多少？每日飲食多少？比平時增加多少？是否與體力 活動增加或妊娠有關？活動增加或妊娠有關？ 心悸發生時間與活動的關系，脈率快慢和是否規整，睡眠時脈心悸發生時間與活動的關系，脈率快慢和是否規整，睡眠時脈 率如何？率如何？ 發病誘因及有無出汗、怕熱、心煩易怒、頸部變粗、手顫、多發病誘因及有無出汗、怕熱、心煩易怒、頸部變粗、手顫、多 飲、頭痛等伴隨癥狀。飲、頭痛等伴隨癥狀。 二便及睡眠變化。二便及睡眠變化。 2診療經過診療經過 是否到醫院看過？做過哪些檢查？是否到醫院看過？做過哪些檢查？ 治療情況如何？治療情況如何？ （二）其他相關病史（二）其他相關病史 1藥物過敏史

32、。藥物過敏史。 2與該病有關的病史：結核病、腫瘤病、糖尿病史及月經婚育與該病有關的病史：結核病、腫瘤病、糖尿病史及月經婚育 史、家族史。史、家族史。 二、診斷二、診斷 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 執業醫師技能考試病史采集39 心心 悸悸 執業醫師技能考試病史采集40 簡要病史：男性，簡要病史：男性，32歲，間歇性心悸一年，再次發歲，間歇性心悸一年，再次發 作半小時。作半小時。 一、問診內容一、問診內容 （一）現病史（一）現病史 1根據主訴及相關鑒別詢問根據主訴及相關鑒別詢問 心悸發作的間隔時間和持續時間？發作誘因、發作時脈率和脈律？心悸發作的間隔時間和持續時間？發作誘因、發作時脈率和脈律

33、？ 發作時伴隨癥狀（頭暈、心前區疼痛、乏力、呼吸困難等），是否突發？發作時伴隨癥狀（頭暈、心前區疼痛、乏力、呼吸困難等），是否突發？ 如何恢復（如大吸氣后憋住，用力呼氣或惡心、壓眼球等）？血壓如何？如何恢復（如大吸氣后憋住，用力呼氣或惡心、壓眼球等）？血壓如何？ 本次發作與上述癥狀有何異同？本次發作與上述癥狀有何異同？ 有什么伴隨癥狀？有無心前區疼痛、呼吸困難、暈厥？有什么伴隨癥狀？有無心前區疼痛、呼吸困難、暈厥？ 飲食、二便、睡眠及體重變化。飲食、二便、睡眠及體重變化。 2診療經過診療經過 是否到醫院看過？做過那些檢查？是否到醫院看過？做過那些檢查？ 治療情況如何？每次如何緩解？治療情況如何

34、？每次如何緩解？ （二）（二） 其他相關病史其他相關病史 1有否藥物過敏史。有否藥物過敏史。 2與該病有關的其他病史：高血壓、心臟病、甲亢和精神應激史，吸與該病有關的其他病史：高血壓、心臟病、甲亢和精神應激史，吸 煙及飲酒情況。煙及飲酒情況。 二、診斷二、診斷 陣發性室上性心動過速陣發性室上性心動過速 執業醫師技能考試病史采集41 惡心與嘔吐惡心與嘔吐 執業醫師技能考試病史采集42 簡要病史：男性，簡要病史：男性，44歲，反復上腹脹滿歲，反復上腹脹滿2月，嘔月，嘔 吐隔夜食物吐隔夜食物1周。周。 一、問診內容一、問診內容 （一）現病史（一）現病史 1根據主訴及相關鑒別詢問根據主訴及相關鑒別詢問

35、 嘔吐時間、次數及與腹脹的關系，嘔吐物的性質、氣味和容量。嘔吐時間、次數及與腹脹的關系，嘔吐物的性質、氣味和容量。 誘發因素及伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腹瀉、發熱、黃疸、口誘發因素及伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腹瀉、發熱、黃疸、口 渴、尿少、乏力、手足抽搐等）。渴、尿少、乏力、手足抽搐等）。 飲食、睡眠、體重、二便等情況。飲食、睡眠、體重、二便等情況。 2診療經過診療經過 是否到基層醫院看過？是否到基層醫院看過？ 上消化道鋇餐及胃鏡檢查所見。上消化道鋇餐及胃鏡檢查所見。 內科治療情況內科治療情況 （二）其他相關病史（二）其他相關病史 1胃腸道病史。胃腸道病史。 2膽道病史。膽道病史。 3手術及外傷史

36、。手術及外傷史。 4藥物過敏史及用藥史。藥物過敏史及用藥史。 二、診斷二、診斷 幽門梗阻幽門梗阻 執業醫師技能考試病史采集43 嘔嘔 血血 執業醫師技能考試病史采集44 簡要病史：男性，簡要病史：男性，65歲，腹脹，上腹不適歲，腹脹，上腹不適3月，嘔血月，嘔血1 天。天。 一、問診內容一、問診內容 （一）現病史（一）現病史 1根據主訴及相關鑒別詢問根據主訴及相關鑒別詢問 嘔血的性質、時間、次數，嘔血的量，嘔血是否與胃液相混。嘔血的性質、時間、次數，嘔血的量，嘔血是否與胃液相混。 誘發因素及伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腹瀉、吞咽困難、全身誘發因素及伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腹瀉、吞咽困難、全身 出血傾

37、向、發熱、黃疸）。出血傾向、發熱、黃疸）。 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？ 睡眠、體重變化，是否有黑便。睡眠、體重變化，是否有黑便。 2診療經過診療經過 是否到醫院看過？是否到醫院看過？ 上消化道鋇餐及胃鏡檢查所見。上消化道鋇餐及胃鏡檢查所見。 內科治療情況。內科治療情況。 （二）其他相關病史（二）其他相關病史 1肝、膽、胰病史。肝、膽、胰病史。 2手術及外傷史。手術及外傷史。 3飲酒及用藥史。飲酒及用藥史。 二、診斷二、診斷 胃癌胃癌 執業醫師技能考試病史采集45 便便 血血 執業醫師技能考試病史采集46 簡要病史：男性，簡要病史：男性，50歲，乏力、消瘦歲，乏

38、力、消瘦2月，便血月，便血 3周。周。 一、問診內容一、問診內容 （一）現病史（一）現病史 1根據主訴及相關鑒別詢問根據主訴及相關鑒別詢問 血便性質、次數、量，便血是否與糞便相混。血便性質、次數、量，便血是否與糞便相混。 誘發因素及伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腹瀉、里急后重、全身誘發因素及伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腹瀉、里急后重、全身 出血傾向、發熱、腹部包塊）。出血傾向、發熱、腹部包塊）。 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有排便習慣改變。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有排便習慣改變。 睡眠、體重情況等。睡眠、體重情況等。 2診療經過診療經過 是否到醫院看過？是否到醫院看過？ 鋇灌腸及結腸鏡檢

39、查所見。鋇灌腸及結腸鏡檢查所見。 內科治療情況。內科治療情況。 （二）其他相關病史（二）其他相關病史 1消化性潰瘍病史。消化性潰瘍病史。 2肝膽病史及用藥史。肝膽病史及用藥史。 二、診斷二、診斷 結腸癌結腸癌 執業醫師技能考試病史采集47 腹腹 瀉瀉 執業醫師技能考試病史采集48 簡要病史：女性，簡要病史：女性，38歲，間隔腹瀉歲，間隔腹瀉3年。年。 一、問診內容一、問診內容 （一）現病史（一）現病史 1根據主訴及相關鑒別詢問根據主訴及相關鑒別詢問 大便的次數，糞便的顏色、形狀、氣味等。大便的次數，糞便的顏色、形狀、氣味等。 伴隨癥狀（是否有腹痛，腹痛的性質，腹痛與排便的關系，有伴隨癥狀（是否

40、有腹痛，腹痛的性質，腹痛與排便的關系，有 無發熱、盜汗、腹部包塊、里急后重）。無發熱、盜汗、腹部包塊、里急后重）。 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力、貧血，是否有腹瀉與便秘交是否伴有食欲不振、消瘦、乏力、貧血，是否有腹瀉與便秘交 替現象，排便習慣改變。替現象，排便習慣改變。 睡眠、體重情況。睡眠、體重情況。 2診療經過診療經過 是否就診過？有何診斷及治療？具體用藥情況。是否就診過？有何診斷及治療？具體用藥情況。 結腸鏡檢查結果。結腸鏡檢查結果。 （二）其他相關病史（二）其他相關病史 1急性細菌性痢疾及其他傳染病病史。急性細菌性痢疾及其他傳染病病史。 2手術史及用藥史。手術史及用藥史。 3食物過敏史

41、。食物過敏史。 二、診斷二、診斷 潰瘍性結腸炎潰瘍性結腸炎 執業醫師技能考試病史采集49 黃黃 疸疸 執業醫師技能考試病史采集50 簡要病史：男性，簡要病史：男性，58歲，鞏膜、皮膚黃染歲，鞏膜、皮膚黃染2個月。個月。 一、問診內容一、問診內容 （一）現病史（一）現病史 1根據主訴及相關鑒別詢問根據主訴及相關鑒別詢問 有無肝炎接觸史、藥物中毒史。有無肝炎接觸史、藥物中毒史。 伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腰背痛、發熱、腹部包伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腰背痛、發熱、腹部包 塊、腹水情況）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。塊、腹水情況）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。 是否伴有皮膚瘙癢？黃疸的發生發展情況。

42、是否伴有皮膚瘙癢？黃疸的發生發展情況。 仔細詢問二便顏色。睡眠、體重情況等。仔細詢問二便顏色。睡眠、體重情況等。 2診療經過診療經過 影像學診斷情況。影像學診斷情況。 是否就診過？有何診斷及治療？具體用藥情況。是否就診過？有何診斷及治療？具體用藥情況。 （二）其他相關病史（二）其他相關病史 1肝炎、肝硬化病史。膽道病史。肝炎、肝硬化病史。膽道病史。 2藥物過敏史。藥物過敏史。 二、診斷二、診斷 梗阻性黃疸梗阻性黃疸 執業醫師技能考試病史采集51 驚驚 厥厥 執業醫師技能考試病史采集52 簡要病史：男性，簡要病史：男性，2歲，高熱歲，高熱2天，驚厥發作半天，驚厥發作半 小時。小時。 一、問診內容

43、一、問診內容 （一）現病史（一）現病史 1根據主訴及相關鑒別詢問根據主訴及相關鑒別詢問 體溫多少度？是否持續發熱？有無寒戰？體溫多少度？是否持續發熱？有無寒戰？ 發作表現（全身抽搐），發作時間（常在體溫驟升的發作表現（全身抽搐），發作時間（常在體溫驟升的24小時小時 內），發作持續時間（一般內），發作持續時間（一般1015分鐘），發作后意識狀況分鐘），發作后意識狀況 （很快恢復），共發作次數（很快恢復），共發作次數（12次。次。 發病誘因，有無呼吸系統和消化系統等感染癥狀。發病誘因，有無呼吸系統和消化系統等感染癥狀。 生長發育、喂養情況。生長發育、喂養情況。 2診療經過診療經過 是否就診過？是

44、否就診過？ 治療情況如何？治療情況如何？ （二）其他相關病史（二）其他相關病史 1藥物過敏史。藥物過敏史。 2與該病有關的其他病史，既往驚厥史、傳染病史、接觸史、與該病有關的其他病史，既往驚厥史、傳染病史、接觸史、 接種史、出生情況。接種史、出生情況。 二、診斷二、診斷 上呼吸道感染高熱驚厥單純型上呼吸道感染高熱驚厥單純型 執業醫師技能考試病史采集53 意識障礙意識障礙 執業醫師技能考試病史采集54 簡要病史：女性，簡要病史：女性，30歲，農民，晨起發現昏迷伴口唇歲，農民，晨起發現昏迷伴口唇 櫻桃紅色櫻桃紅色2小時。小時。 一、問診內容一、問診內容 （一）現病史（一）現病史 1根據主訴及相關鑒

45、別詢問根據主訴及相關鑒別詢問 昏迷發生前病人情況，昏迷伴隨表現（如發熱、嘔吐、口昏迷發生前病人情況，昏迷伴隨表現（如發熱、嘔吐、口 唇櫻桃紅色，提示一氧化碳中毒），發現時的現場和周圍情唇櫻桃紅色，提示一氧化碳中毒），發現時的現場和周圍情 況（如室內煤火爐，藥瓶，嘔吐物等），有無同時發病者？況（如室內煤火爐，藥瓶，嘔吐物等），有無同時發病者？ 有無其他中毒或自殺可能？有無其他中毒或自殺可能？ 有無二便失禁和外傷情況？有無二便失禁和外傷情況？ 2診療經過診療經過 是否到急救站看過？是否到急救站看過？ 是否給氧治療？是否給氧治療？ （二）其他相關病史（二）其他相關病史 1藥物過敏史。藥物過敏史。 2

46、與該病有關的病史：既往有無類似發作情況？肝病、腎與該病有關的病史：既往有無類似發作情況？肝病、腎 病、糖尿病、高血壓、等病史。外傷史、精神異常和吸毒史。病、糖尿病、高血壓、等病史。外傷史、精神異常和吸毒史。 二、診斷二、診斷 一氧化碳中毒一氧化碳中毒 執業醫師技能考試病史采集55 譫譫 妄妄 執業醫師技能考試病史采集56 簡要病史：女性，簡要病史：女性，65歲，農民，慢性咳嗽、咳痰歲，農民，慢性咳嗽、咳痰30年，活年，活 動后心悸、呼吸困難動后心悸、呼吸困難3個月，加重伴夜妄個月，加重伴夜妄1天。天。 一、問診內容一、問診內容 （一）現病史（一）現病史 1根據主訴及相關鑒別詢問根據主訴及相關鑒

47、別詢問 譫妄起病方式（逐漸發生），譫妄癥狀（失眠、晝夜顛倒、煩躁、譫妄起病方式（逐漸發生），譫妄癥狀（失眠、晝夜顛倒、煩躁、 躁動），躁動）， 伴隨癥狀（如發紺、咳嗽、咳痰、呼吸困難、心悸、智力、定向力障伴隨癥狀（如發紺、咳嗽、咳痰、呼吸困難、心悸、智力、定向力障 礙、神經改變及肌肉震顫）。礙、神經改變及肌肉震顫）。 譫妄誘因鎮靜藥應用，肺內感染的加重（發熱、咳嗽咳痰程度，粘譫妄誘因鎮靜藥應用，肺內感染的加重（發熱、咳嗽咳痰程度，粘 稠度，是否易咳出）。稠度，是否易咳出）。 飲食、二便、睡眠及體重改變。飲食、二便、睡眠及體重改變。 2診療經過診療經過 是否到醫院看過？是否到醫院看過？ 診療經過

48、如何？診療經過如何？ （二）其他相關病史（二）其他相關病史 1藥物過敏史。藥物過敏史。 2與該病有關的其他病史：既往有無類似發作，有無心臟病、高血與該病有關的其他病史：既往有無類似發作，有無心臟病、高血 亞、肝硬化、糖尿病、甲亢及吸毒史，家族有無類似病人。亞、肝硬化、糖尿病、甲亢及吸毒史，家族有無類似病人。 二、診斷二、診斷 1慢性支氣管炎急性發作慢性支氣管炎急性發作 2。慢性肺源性心臟病。慢性肺源性心臟病 3。心。心 功能功能III級級 4慢性呼吸功能衰竭慢性呼吸功能衰竭 5。肺性腦病。肺性腦病 執業醫師技能考試病史采集57 躁躁 狂狂 執業醫師技能考試病史采集58 簡要病史；男性，簡要病史

49、；男性，35歲，劇烈頭痛伴惡心、嘔吐歲，劇烈頭痛伴惡心、嘔吐1小時，譫妄小時，譫妄 半小時。半小時。 一、問診內容一、問診內容 （一）現病史（一）現病史 1根據主訴及相關鑒別詢問根據主訴及相關鑒別詢問 有無食欲不振、腹脹，是否伴隨肝區疼痛、厭油食？有無返酸噯氣、有無食欲不振、腹脹，是否伴隨肝區疼痛、厭油食？有無返酸噯氣、 上腹部疼痛（排除胃十二指腸、胰腺、膽囊膽道疾病）？大便顏色（排上腹部疼痛（排除胃十二指腸、胰腺、膽囊膽道疾病）？大便顏色（排 除梗阻性黃疸）、尿色及尿量（排除溶血）。伴隨癥狀（性格改變，行除梗阻性黃疸）、尿色及尿量（排除溶血）。伴隨癥狀（性格改變，行 為異常，應答準確度及速度

50、快慢，睡眠障礙，定向力，理解力，時、地、為異常，應答準確度及速度快慢，睡眠障礙，定向力，理解力，時、地、 人概念，簡單計算能力，書寫能力是否正常）有無肝震顫。人概念，簡單計算能力，書寫能力是否正常）有無肝震顫。 躁狂誘因（用藥如鎮靜藥、利尿藥等。消化道出血，嘔吐、腹瀉，感躁狂誘因（用藥如鎮靜藥、利尿藥等。消化道出血，嘔吐、腹瀉，感 染等）。染等）。 飲食、睡眠、二便及體重變化情況。飲食、睡眠、二便及體重變化情況。 2診療經過診療經過 是否就診過？是否就診過？ 治療情況如何？治療情況如何？ （二）其他相關病史（二）其他相關病史 1藥物過敏史。藥物過敏史。 2與該病有關的其他病史，既往有無躁狂發作史，有無慢性肝炎、膽與該病有關的其他病史，既往有無躁狂發作史，有無慢性肝炎、膽 囊、胰腺疾病，有無血液疾病，有無精神病史及吸毒史，家族中有無類囊