重癥血液凈化血管通路的建立與應用中國專家共識解讀重癥血液凈化臨時血管通路使用及維護目錄總論及重癥血液凈化臨時血管通路建立重癥血液凈化導管并發(fā)癥防治成

人ECMO血管通路及兒科重癥血液凈化通路臨床使用探討01總論及重癥血液凈化臨時血管通路建立PARTONE口重癥血液凈化主要包括血液濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、ECMO、ECCO?R

及一些組合技術。口重癥血液凈化血管通路既涵蓋非ECMO等血液凈化技術所使用的透析導管，也包括ECMO使用的動靜脈插管。一、總論1.良好的血管通路是保證血液凈化治療質量的重要因素。一、總論2.推薦依據(jù)重癥患者的實際情況，在血管通路的建立及維護過程中進行決策。3.推薦建立血管通路的醫(yī)生經過包括理論知識及模擬人操作的系統(tǒng)培訓。一、總論4.推薦將"透析導管"

更名為“血液凈化導管”。(ECMO插管具有特殊性，因此這里所說的血液凈化導管不包括ECMO插管)一、總論5.推薦重癥患者進行血液凈化治療時，選用臨時血液凈化導管。不建議使用內瘺進行血液凈化治療。由于血漿置換、雙重血漿置換等血液凈化方法對血流量的要求不如CRRT高，可在滿足流量要求前提下，采用單根針或導管建立外周靜脈-靜脈穿刺血管通路。02重癥血液凈化臨時血管通路使用及維護PARTTWO血液凈化導管材質要求：口體外部分稍硬，體內部分柔軟。口生物相容性好，不易形成血栓。口不透X

線，可攝片觀察位置，能安全留置。

口推薦聚氨酯，聚乙烯材質導管。二、重癥血液凈化臨時血管通路建立>6

.推薦選用生物相容性好的血液凈化導管。存在感染高危因素的重癥患者可考慮

使用抗菌血液凈化導管。推薦根據(jù)血管內徑及置管部位選擇血液凈化導管的型號。推薦頸內靜脈置管時應用彎形

(

鵝頸)

導

管

。重癥患者使用頸內靜脈進行血液凈化

治療時優(yōu)先選擇三腔血液凈化導管。推薦根據(jù)臨床具體情況選擇置管部位。導

管的

類

型

：按照分腔來劃分：

單腔雙腔三腔7891011血液抽出負壓二、重癥血液凈化臨時血管通路建立二、重癥血液凈化臨時血管通路建立口選擇頸內靜脈時，導管尖端應位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處。口選擇股靜脈時，導管尖端應留置在骼總靜脈。口右頸內靜脈常規(guī)選擇的血液凈化導管長度在12~15

cm。口左頸內靜脈應在15~20

cm。口股靜脈導管長度應在19~24

cm。二維超產血管整的三層結構：內膜

·

內皮細胞組成等回聲中膜一平滑肌細胞低回聲外膜--纖維組織

高回聲測量內-中膜厚度(IMT)正常IMT<1.0mm分叉部<1.2mm推薦在超聲引導下建立臨時血管通路。推薦在縫合固定的基礎上確切固定并避免損傷血液凈化導管。推薦根據(jù)患者和導管的具體情況決定原位更換導管

還是重新穿刺置管。血管通路建立及維護時采用2%氯己定醇消毒。推薦血管通路建立時采取最大無菌屏障。推薦上腔靜脈內的血液凈化導管尖端位置采用影像學定位。161312二、重癥血液凈化臨時血管通路建立二、重癥血液凈化臨時血管通路建立>17.如果患者入住重癥監(jiān)護病房

(ICU)

之前已經置有長期血液凈化導管，可直接使用，使用前應進行導管評估，注意有無感染及血栓形成。FV右頭附V左頭臂v領外V二、重癥血液凈化臨時血管通路建立>18.沒有抗凝禁忌證且有較高凝血風險時，優(yōu)先選擇全身抗凝，有利于減少血栓的形成。>19.推薦在血液凈化過程中，密切監(jiān)測引血壓力和回血壓力，及早發(fā)現(xiàn)導管功能障礙。cWHDF

進行

20:50:37①~

壓實對幽絲

116*X255827820-158.737.0天

此

肺140

8.0

12001200150天象

+100

設置27856coK+3574en3595620二、重癥血液凈化臨時血管通路建立>

20.推薦血液凈化導管接頭部位使用無菌或抗菌敷料包裹。>

21.存在導管相關血行感染高危因素的患者，可考慮使用抗菌敷料。>22.推薦根據(jù)患者出血風險及導管內血栓形成風險選擇封管液及封管頻次。>23.不推薦常規(guī)采用抗生素封管預防及治療臨時血液凈化導管相關血流感染。口正確封管先用生理鹽水“脈沖式”沖洗導

管再用“彈丸式”推注抗凝劑

(按照管腔容積)透析管路環(huán)形固定在手臂上決不能將透析管路

粘在椅子或床頭柜等物體上口導管內血流速度與導管半徑的四次方成正比，與導管的長度

成

反比

。口同等條件下，導管尖端位于血流量及血管管腔更大的位置時，血

栓

發(fā)

生的

風險

更

低。口超聲評估目標穿刺血管內徑，在血管條件允許的情況下，建

議

導管外徑與置管靜脈內徑比值≤0

.

45。口臨床中成人重癥血液凈化患者外徑范圍通常以12Fr最常用。口若使用三腔血液凈化導管，選擇管徑大1F的導管。口高容量血液凈化治療時，宜采用13~14

Fr的血液凈化。三、泊肅葉定律的推導在r處的流速公式：

管壁：r=R

時

，v=0,

管軸：r=0時，二、重癥血液凈化臨時血管通路建立>24.推薦根據(jù)血管內徑及置管部位選擇血液凈化導管的型號。傳統(tǒng)評估方法：使用注射器抽吸血液凈化導管引血端，如果6s內能順利抽出20mL,

證明導管的血流量可達到200mL/min。中國重癥血液凈化護理共識提出：1

s內能順利抽出3~4mL

封管液及血液，即證明導管可正常使用。二、重癥血液凈化血管通路使用及維護>推薦上機前評估血液凈化導管的通暢性。二、重癥血液凈化血管通路使用及維護>25.推薦留置血液凈化導管患者，在無抗凝禁忌時，使用預防性抗凝措施，預防導管相關血栓。口普通肝素是目前最為常用的抗凝

劑；口合并出血風險且未接受抗凝藥物治療的患者，只要患者無使用枸櫞酸禁忌，建議使用局

部

枸

櫞

酸

抗

凝

。14

推薦意見(IB)局部構櫞酸抗凝時建議使用傳統(tǒng)無鈣置換液也可使用含鈣置換液地我們是平幾人《連續(xù)性腎臟替代治療的抗凝管理指南》通1

為

重心

傳

事

。重

色

國主,03重癥血液凈化導管并發(fā)癥防治PARTTHREE正常血流>26.推薦對留置血液凈化導管的重癥患者常規(guī)應用超聲評估穿刺血管內有無血栓形成

。>27.推薦盡早移除不必要的血液凈化導管。個

個看這里!是平人深靜脈血栓栓子是不是有了血栓就一定要拔?>

28

.推薦對存在導管周圍血栓形成的患者，權衡拔除導管或繼續(xù)保留

，導管所帶來的的風險，決定導管拔除時機。口29.推薦對存在導管相關性感染的患者，權衡拔除導管或繼續(xù)保留導管所帶來的的風

險。口決定導管拔除時機：①導管出口感染：導管距離出口2cm

以內的感染。導

管口皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱，并有膿性

分

泌物

。②皮下隧道感染：

導管沿隧道距離出口2cm

以內的感染。沿皮下隧道紅腫，疼痛、出口處可見膿性分泌物

。③

導管相關血流感染：透析后數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘出現(xiàn)：

畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱排除其他感染灶前提下，考慮導

管內細菌繁殖致全身感染的可能。孝

感

市

中

心

醫(yī)

院武漢科技大學附屬孝感醫(yī)院導管血栓尿激酶溶栓失敗導管造影拍片調整導管位置!

導管移位導管位置異常引導鋼絲更換導管

連續(xù)6h導管內滴尿激酶剝離器剝離纖維蛋白鞘血栓摘除術腔內血栓30.不推薦應用尿激酶預防及處理臨時血液凈化導管功能不良。①

狹義的中心靜脈疾病定義為中心靜脈血

管狹窄>50%,可導致患者出現(xiàn)；②遠端靜脈回流區(qū)域腫脹及疼痛等林臨床

癥

狀

；③左側頸內靜脈置管出現(xiàn)中心靜脈疾病比

例高于留置右側頸內靜脈；④

同一血管反復進行穿刺；⑤導管尖端位置不佳；⑥

留置導管時間過長；⑦

發(fā)生導管相關性感染及血栓均增加了中

心靜脈疾病發(fā)生。推薦積極預防血液凈化導管相關的中心

靜

脈

疾

病

。04成人/小兒ECMO及兒科重癥血液凈化PARTFOUR成人ECMO血管通路>32.根據(jù)重癥患者的呼吸、循環(huán)情況選擇合適的ECMO

輔助方式。>33.推薦根據(jù)ECMO輔助方式決定血管通路。>34.推薦在影像學指導下穿刺置管并判斷插管的位置。>35

.推薦ECMO置管首選經皮穿刺策略，若經皮穿刺失敗，行外科切開置管。>36

.推薦VA-ECMO

采用股動脈或腋動脈插管時行遠端肢體灌注。>37.對于預估適合進行清醒VV-ECMO

治療并且右頸內靜脈滿足流量要求的患者，可采用DLSC。

>38.推薦在縫合固定的基礎上，采用有效措施確切固定ECMO

插管，在皮膚上縫合固定至少2處。39.推薦VV-ECMO時，對再循環(huán)率進行監(jiān)測及優(yōu)化。>40.推薦經皮穿刺外周型VA-ECMO

撤除動脈插管時采用經皮血管縫合技術。>41

.推薦ECMO同時行CRRT或其他血液凈化時，首先嘗試與ECMO系統(tǒng)并聯(lián)。口推薦ECMO同時行CRRT或其他血液凈化時，首先嘗試與ECMC兒科重癥血液凈化血管通路>42

.推薦選擇兒童的血液凈化方式。首選CRRT,

對于建立血管通路困難而非腹部外科圍手術期的新生兒、嬰兒或兒童采用腹透。腹透建議采用單腔或雙腔軟質導管，導管通路建議采用左側反麥氏點進針，并將導管置入腹腔。>43.推薦根據(jù)患兒年齡、體重選擇合適的導管型號和置管位置。>44.推薦根據(jù)超聲評估結果選擇合適的血液凈化導管并在超聲引導下穿刺置管。>45

.推薦兒科ECMO選用適合兒童的動脈插管或靜脈插管。46.推薦根據(jù)年齡及超聲評估選擇兒科ECMO的插管位置。>47

.推薦兒童ECMO同時行CRRT,

首先嘗試將CRRT管路并聯(lián)至ECMO管路。患兒體重導管規(guī)格插管位置新生兒6Fr-7Fr雙腔導管頸內靜脈若血管內徑過細，可選擇在頸內靜脈及股靜脈分別置入5Fr中心靜脈置管3-6KG6Fr-7Fr雙腔導管頸內或鎖骨下靜脈>6-30KG8Fr-9Fr雙腔導管頸內鎖骨下或股靜脈>30KG10Fr-12Fr雙腔導管頸內鎖骨下或股靜脈兒童血液凈化導管型號及置管位置選擇臨床使用探討PARTFIVE3.患者需要輸液，

當時輸液困難，醫(yī)

生要求從血液凈化

通路里輸白蛋白，

可以嗎?1.已置血液凈化通

路患者在ICU

完

成

CRRT

后，轉普通

病房后，如何維護?4.

已置血液凈化通

路患者在置管后10

天出現(xiàn)發(fā)熱，怎么

做?2.

已置血液凈化通

路患者夜間在病房

內出現(xiàn)滲血，如何

處置?5.從外院轉入的已

置血液凈化通路患

者如何護理?6

.在拔管前，如何評

估

?探討患者自行剪斷血液凈化通路，值班護士如何做?被剪斷的生命線2019年11月23日23:28尖銳的呼救聲打破了病房的沉靜，只見27床患者的家屬慌慌張張的跑到護士站來，"護士護士，救命啊，老頭子脖子上的管子斷了，留了好多血”

……患者右頸靜脈導管蝶翼上方2cm

處斷裂，仍持續(xù)滲血，導管的上半部分脫落在地，見頸部、患服、床單位、床邊的地面上大量血漬，出血量約100mL。>1

.

立即予以止血鉗夾閉體內導管末端，拔除患者右頸靜脈體內殘留導管，查看導

管管壁及尖端皆完整，予傷口紗布覆蓋，鹽袋加壓止血，指導患者頭偏向一側，減少活動。>2

.

立即建立靜脈通道，予氧氣吸入、行心電監(jiān)護，查體患者無頭暈、心慌、胸悶等不適，無面色蒼白及皮膚濕冷，患者情緒穩(wěn)定，