1、234Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 51st. Trimester2nd. Trimester3rd. Trimester10203040weeks gestation0.11.01.52.001020304050hCG IU/Lx103TSHmIU/LhCG vs. TSH Changes during GestationFrom: Glinoer et al. JCEM 71 : 276 (1990)0.5hCGTSHTSH610203040weeks gestation0+50+100% Change re:non-pregnant-501st. T

2、rimester2nd. Trimester3rd. TrimesterChanges in Thyroid Tests during Gestationiodine sufficient and no AITDE2TBGhCGFT4TSHTT4Courtesy of Dr. C. SpencerCourtesy of Dr. C. SpencerTg & TV70510152025303540FT4pmol/LEquilDial.ELVDVTGCIMADAXACAINon-pregnant reference rangeFree T4 Estimate Immunoassays3rd. Tr

3、imester Free T4 - Analyzed by Different Methods3rd. Trimester Free T4 - Analyzed by Different MethodsSapin et al Clin Lab 50:581, 2004Sapin et al Clin Lab 50:581, 20043rd. trimester% Low% Lowversusversusnon-pregnantnon-pregnant353562621414414145452121242448481717242489Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-5

4、3. Hollowell JG, Thyroid, 2005,15:72-76.J Clin Endocrin Metab. 200710Demers LM, Clin Endocrinol (Oxf), 2003,58:138-140. Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.111213141617發(fā)病率（發(fā)病率（%）正常對(duì)照正常對(duì)照臨床甲減臨床甲減妊高癥妊高癥3.811.6自然流產(chǎn)自然流產(chǎn)3.38.0早產(chǎn)早產(chǎn)3.49.3圍產(chǎn)期死亡圍產(chǎn)期死亡0.98.1低體重兒低體重兒6.822臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)癥危險(xiǎn)更大亞臨床甲減妊娠并發(fā)癥的危險(xiǎn)性是否升高結(jié)論不

5、一Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.18胎兒正在發(fā)育的腦皮質(zhì)中，所有的胎兒正在發(fā)育的腦皮質(zhì)中，所有的T3幾乎都是通過(guò)其幾乎都是通過(guò)其母體體內(nèi)血液循環(huán)中的母體體內(nèi)血液循環(huán)中的T4經(jīng)脫碘作用轉(zhuǎn)化而成的經(jīng)脫碘作用轉(zhuǎn)化而成的19Morreale de Escobar et al 2000Thyroid Hormone and Fetal Brain Development20神經(jīng)克汀病先天性甲狀腺功能減退癥明顯的母體低甲狀腺素妊娠中期新生兒甲狀腺發(fā)育不全或不發(fā)育粘液性水腫型克汀病粘液性水腫型克汀病21甲減引起的不同類型的神經(jīng)發(fā)育異常疾病22于孕16周前獲取的 2

6、5,216例血清樣本(經(jīng)過(guò)3次篩查)62 名孕婦高水平TSH (98%)124名 對(duì)照組孕婦 正常水平TSH對(duì)后代的檢測(cè)(年齡在7-9歲)IQ, Language, Attention, Motor skills, etc.NEJM 1999;341;54923James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-55妊娠17周婦女回顧性甲狀腺功能分析24韋氏兒童智力量表測(cè)定7-9歲兒童的智商124名對(duì)照組孕婦的后代智商分值1071248名未治療甲減孕婦的后代智商分值10014名已治療甲減孕婦的后代智商分值111妊娠婦女未診斷的甲減會(huì)對(duì)后代神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生不良

7、影響；如果對(duì)妊娠合并甲減者給予L-T4治療，兒童智力將不受影響James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-5525Pop，et al. Clinical Endocrinology, 2003, 282.26L-T4為首選替代治療藥物L(fēng)-T4治療目標(biāo)和劑量調(diào)整妊娠前確診甲減，調(diào)整L-T4劑量，TSH正常再懷孕妊娠期間，L-T4劑量較非妊娠時(shí)增加30%-50%妊娠期間診斷甲減，即刻治療，L-T4 2.0g/kg/d依據(jù)妊娠妊娠特異的TSH正常范圍，調(diào)整L-T4劑量 有學(xué)者建議TSH 2.5 mIU/L作為補(bǔ)充L-T4的目標(biāo)值Mandel SJ, T

8、hyroid.2005,15:44-53. J Clin Endocrin Metab. 200727如果調(diào)整L-T4劑量，每2-4周測(cè)定TSH達(dá)標(biāo)的時(shí)間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）TSH達(dá)標(biāo)以后，每6-8周監(jiān)測(cè)TSH、FT4和TT4亞臨床甲減妊娠婦女是否治療目前尚無(wú)一致意見(jiàn)L-T4應(yīng)當(dāng)避免與離子補(bǔ)充劑、含離子多種維生素、鈣劑和黃豆食品等同時(shí)攝入，應(yīng)間隔4小時(shí)以上Mandel SJ, Thyroid 2005, 15:44-53. 282930對(duì)妊娠婦女做TSH常規(guī)篩查意見(jiàn)不一主張者： AACE 鑒于甲減和輕度甲減對(duì)后代的危害 反對(duì)者：ATA 鑒于目前缺乏大規(guī)模前瞻性研究結(jié)果Consensu

9、s Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575.31 一致的觀點(diǎn)：對(duì)甲減的高危人群做妊娠前的篩查 甲減的高危人群包括 有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者 有甲狀腺腫和甲狀腺手術(shù)切除和131I治療史者 既往發(fā)現(xiàn)血清TSH增高或甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者 有其他自身免疫性疾病個(gè)人史和家族史者 Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladens

10、on, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575.J Clin Endocrin Metab. 200732Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49. 33既往無(wú)甲狀腺疾病和其既往無(wú)甲狀腺疾病和其他相關(guān)疾病史他相關(guān)疾病史20302030例（例（93.98%93.98%）甲狀腺疾病和其他相關(guān)甲狀腺疾病和其他相關(guān)疾病既往史陽(yáng)性疾病既往史陽(yáng)性130130例（例（6.02%6.02%）甲狀腺疾病甲狀腺疾病既往史陽(yáng)性既往史陽(yáng)性71例例（

11、3.29%）其他相關(guān)疾病其他相關(guān)疾病既往史陽(yáng)性既往史陽(yáng)性59例例（2.73%）已分娩已分娩1503例例甲狀腺功能篩查甲狀腺功能篩查 21602160例例Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49. 34Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49. 35Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49. 3

12、6TPOAb陽(yáng)性孕婦，甲狀腺功能異常的比率增加陽(yáng)性孕婦，甲狀腺功能異常的比率增加* P0.01Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49. 37甲狀腺功能篩查可以避免漏診甲狀腺功能篩查可以避免漏診異常孕婦中經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺疾病百分比異常孕婦中經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺疾病百分比 By thyroid screeningBy personal or family historyYijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taip

13、ei, p49. 38CHCH未治療組未治療組 胎兒腹圍、股骨胎兒腹圍、股骨(P0.01)(P0.01)CHCH治療組治療組 胎兒腹圍、股骨與正常組無(wú)差異胎兒腹圍、股骨與正常組無(wú)差異CHCH新生兒體重新生兒體重 未治療組未治療組 治療組治療組 正常組正常組臨床甲減組與正常組胎兒超聲腹圍比較臨床甲減組與正常組胎兒超聲腹圍比較Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49. 39不同甲狀腺功能胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)不同甲狀腺功能胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)v雙頂徑雙頂徑* *# # （mm）40不同甲狀腺功能胎兒

14、宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)不同甲狀腺功能胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)v雙頂徑雙頂徑* *# # 在在21周時(shí)未治療組胎兒雙頂徑明周時(shí)未治療組胎兒雙頂徑明顯低于正常對(duì)照組（顯低于正常對(duì)照組（P0.01）（mm）41不同甲狀腺功能胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)不同甲狀腺功能胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)v雙頂徑雙頂徑* *# # 3131周時(shí)未治療組胎兒周時(shí)未治療組胎兒雙頂徑明顯低于正常雙頂徑明顯低于正常對(duì)照組（對(duì)照組（P0.05）（mm）42不同甲狀腺功能胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)不同甲狀腺功能胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)v雙頂徑雙頂徑* *# # 3232周治療組胎兒雙頂徑高于未治療組周治療組胎兒雙頂徑高于未治療組（P0.01），）， 2.5

15、mU/LTSH4 mU/L2.5 mU/LTSH4 mU/L組胎兒雙頂徑低于正常對(duì)照組組胎兒雙頂徑低于正常對(duì)照組（P0.05） （mm）43不同甲狀腺功能胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)不同甲狀腺功能胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)v雙頂徑雙頂徑* *# # 3636周時(shí)治療組胎兒雙頂徑周時(shí)治療組胎兒雙頂徑高于未治療組高于未治療組（P0.05）（mm）44孕婦甲狀腺疾病治療與未治療組新生兒孕婦甲狀腺疾病治療與未治療組新生兒ApgarApgar評(píng)分比較評(píng)分比較甲功正常甲功正常TPOAbTPOAb陽(yáng)性與亞臨床甲減未治療組顯著低于正常組陽(yáng)性與亞臨床甲減未治療組顯著低于正常組4 4個(gè)治療組的新生兒個(gè)治療組的新生兒Apgar

16、1Apgar 1分鐘評(píng)分均高于相應(yīng)未治療組分鐘評(píng)分均高于相應(yīng)未治療組 *Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49. 45胎兒窘迫胎兒窘迫 CH & & SCH未治療組未治療組FGR 甲功正常甲功正常TPOAb陽(yáng)性未治療組陽(yáng)性未治療組妊娠期高血壓妊娠期高血壓 低甲狀腺素血癥未治療組低甲狀腺素血癥未治療組新生兒畸形新生兒畸形 低甲狀腺素血癥未治療組低甲狀腺素血癥未治療組新生兒肺炎新生兒肺炎 甲功正常甲功正常TPOAb陽(yáng)性未治療組陽(yáng)性未治療組 SCH未治療組未治療組 低甲狀腺素血癥未治療組低甲狀腺素

17、血癥未治療組P0.05 P0.01P0.05 P0.01各種不良妊娠結(jié)局在各治療組與正常組間無(wú)顯著差異各種不良妊娠結(jié)局在各治療組與正常組間無(wú)顯著差異Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49. 46孕婦甲狀腺疾病治療組與未治療組產(chǎn)科并發(fā)癥與不良結(jié)局患病率比較孕婦甲狀腺疾病治療組與未治療組產(chǎn)科并發(fā)癥與不良結(jié)局患病率比較*Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49. 474850主要包括兩種類型妊娠一

18、過(guò)性甲狀腺毒癥 ( gestational transient thyrotoxicosis, GTT )，與hCG濃度增高有關(guān)妊娠Graves病，與甲狀腺自身免疫異常有關(guān)GTT是妊娠早期甲亢最常見(jiàn)的原因51 常在妊娠前三個(gè)月發(fā)生 是一種hCG相關(guān)性甲亢, hCG增高的水平與病情的 程度相關(guān) 無(wú)自身免疫性甲狀腺疾病史 TRAb及TPOAb陰性 甲狀腺功能的改變多為暫時(shí)性 妊娠劇吐一過(guò)性甲亢（THHG）：伴劇烈惡心、嘔吐， 體重下降5%以上、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水和酮癥Kimura M,et al. Clin Endocrinol.1993 52疑診甲亢：體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加， 或四肢近端肌肉消瘦

19、， 或休息時(shí)心率在100次/分確診甲亢：血TSH0.3mIU/L，T3或T4升高鑒別甲亢原因： GTT：一過(guò)性，不需治療 妊娠Graves?。号R床表現(xiàn)妊娠前5個(gè)月 癥狀加重，后5個(gè)月癥狀減輕53母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭 甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤(pán)早剝胎兒：宮內(nèi)生長(zhǎng)停滯、早產(chǎn)兒、死胎 先天畸形、新生兒死亡 足月小樣兒：是正常妊娠婦女的9倍 新生兒甲亢：GD孕婦中患病率1-2 Millar LK. Obstet Gynecol,1994, 84:946 949.Momotani N. J Clin Endocrinol Metab, 1997,82:3633-3636. 54 ATD治療組 手

20、術(shù)治療組 未治療組總樣本數(shù) 265 43 34死 胎 13（5%） 3（7%） 8（24%）早 產(chǎn) 29（11%） 4（9%） 18（53%）發(fā)育異常 3（1%） 1（2%）甲狀腺危象 5（2%） 1（2%） 7（21%）未治療組的死胎、早產(chǎn)和甲狀腺危象的發(fā)病率較治療組增加。經(jīng)治療控制甲亢上述疾病的發(fā)生率降低 Davis LE. Am J Obstet Gynecol,1989,160:63-70. 55 抗甲狀腺藥物治療 首選 手術(shù)治療 合適時(shí)機(jī) 放射性131碘治療 禁忌56 手術(shù)適應(yīng)證 對(duì)抗甲藥過(guò)敏 抗甲藥治療效果不佳，不能規(guī)律服藥 甲狀腺腫顯著，需要大劑量ATD 心理負(fù)擔(dān)重，過(guò)度擔(dān)心藥物

21、副作用 手術(shù)時(shí)機(jī)：妊娠4-6個(gè)月較合適5758 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶 甲巰咪唑甲巰咪唑 胎兒胎兒/ /母體藥物濃度比母體藥物濃度比 0.27-0.35 0.72-1.0 胎盤(pán)通過(guò)率胎盤(pán)通過(guò)率 低低 較高較高先天畸形發(fā)生率先天畸形發(fā)生率 3% 2.7% 胚胎發(fā)育不良胚胎發(fā)育不良 先天性皮膚缺損先天性皮膚缺損 氣管氣管- -食管瘺食管瘺 面部畸形等面部畸形等 藥物選擇藥物選擇 優(yōu)先優(yōu)先 第二線藥物第二線藥物 59 最大劑量PTU 50-100mg，q8h 或MMI 20mg/天 治療初期每2周查甲功，以后延長(zhǎng)至2-4周一次 臨床癥狀和甲狀腺功能改善，ATD的劑量應(yīng)當(dāng)減半 多數(shù)患者在3-8周甲功恢復(fù)正常 當(dāng)患者依賴最小劑量的ATD（PTU 50mg/天或MMI 5mg/天）維持甲功正常