1、*-二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012 年版）實(shí)施細(xì)則核心條款職能分工及支撐材料第一章醫(yī)院功能任務(wù)主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供務(wù)。1.1.2.1 （1）【】職能分工1. 有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)院 辦醫(yī)務(wù)科備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。人力資源部2. 急診部門獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。急診科3. 預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。醫(yī)務(wù)科4. 根據(jù)病源，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的醫(yī)務(wù)科主要承 擔(dān)常見 二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2%。病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。可提供放射科、24 小時(shí)急診診

2、5. 醫(yī)學(xué)影像可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。B 超室、療服務(wù)（）。心電圖（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）【】符合“”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的 3%。醫(yī)務(wù)科2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者 30%。醫(yī)務(wù)科3.醫(yī)學(xué)影像（含 CT、超聲）可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。放射科、 B超室24 小時(shí)急危重癥診療服支撐材料1、相關(guān)設(shè)備名單、人員名單（醫(yī)療、護(hù)理），醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療許可證、醫(yī)院上一年度診療病種統(tǒng)計(jì)表、醫(yī)院設(shè)備清單、醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員花名冊(cè)和職稱結(jié)構(gòu)統(tǒng)計(jì)表2、現(xiàn)場(chǎng)查看（急診科、預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置，科室設(shè)置文件）。3、重癥醫(yī)學(xué)床位及占總床位的比例（醫(yī)院文件）。4、醫(yī)院提供 24 小時(shí)服務(wù)的制度或規(guī)定、

3、相關(guān)科室排班表。5、科室設(shè)置情況（醫(yī)院執(zhí)業(yè)證副本）1、重癥醫(yī)學(xué)收治患者標(biāo)準(zhǔn)（收入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)）及重癥醫(yī)學(xué)收治患者疾病嚴(yán)重程度評(píng)估表及統(tǒng)計(jì)表【】符合“”，并1. 重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位 5%醫(yī)務(wù)科、 ICU2. 且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者 40%醫(yī)務(wù)科、 ICU四、應(yīng)急管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工1.4.3.2 （2）【C】1. 根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不醫(yī)務(wù)科同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2. 制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在二甲辦、各職應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反能科室應(yīng)行動(dòng)的程序。編制各類應(yīng)急3. 有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相

4、關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資總務(wù)科、各職預(yù)案。（）（醫(yī) 源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。能科室務(wù)科負(fù)責(zé)）*-同 B支撐材料1、C1災(zāi)害脆弱性分析資料、相關(guān)專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急流程；各專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和操作流程，有流程圖。2、醫(yī)院總應(yīng)急預(yù)案，部門應(yīng)急預(yù)案及其流程圖， C2 應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門應(yīng)急措施（含各部門的分工、職責(zé)）。3、節(jié)假日及夜間應(yīng)急預(yù)案（含應(yīng)急人員名單、應(yīng)急物資清單、應(yīng)急聯(lián)系電話等）【B】符合“ C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類二甲辦人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。【A】符合“ B”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善

5、。二甲辦六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)分析演練不足方面，及時(shí)修訂預(yù)案，體現(xiàn)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料*-根據(jù)政府指令，接受城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1.6.4.1 （3）【C】1、受援的二級(jí)醫(yī)院， 應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任院辦制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。2、有專人負(fù)責(zé)，對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。人力資源部相關(guān)職能部門C l 資料：醫(yī)院院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任狀、醫(yī)院年度工作計(jì)劃及受援實(shí)施方案，其中包括“達(dá)標(biāo)工作

6、的安排；C2、C3：對(duì)口支援工作方案及相關(guān)工作記錄、總結(jié)等。3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。政府指令的受【B】符合“ C”，并援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)講 “ 達(dá)標(biāo)工 用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：醫(yī)務(wù)科作”任務(wù)作為（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、 多發(fā)病、危急和部分疑難重癥醫(yī)務(wù)科院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提制與醫(yī)院年度升。工作計(jì)劃，有實(shí)（2）開展 24 小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣醫(yī)務(wù)科施方案，專人負(fù)域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有責(zé)。（）（醫(yī)一定提升。務(wù)科負(fù)責(zé) ）【A】符合“ B”，并1. 有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案

7、取得預(yù)定目標(biāo)。醫(yī)務(wù)科2. 數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救） 、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)部、急診科步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。1、年度醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表及年度對(duì)比分析報(bào)告（常見病、多發(fā)病、疑難、危重病和急診急救病種、例數(shù)）2：反映急診服務(wù)能力的資料（輻射范圍、醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)、排班情況）。A1資料：受援工作總結(jié)及實(shí)現(xiàn)預(yù)定目標(biāo)的相關(guān)案例。A2資料：年度醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表及年度對(duì)比分析報(bào)告，重點(diǎn)查看嚴(yán)重外傷、 急性心肌梗死、急性腦卒中等病種、例數(shù)、死亡率等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。*-三、急診綠色通

8、道管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) （4）對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)評(píng)審要點(diǎn)職能分工【C】1. 醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重醫(yī)務(wù)科點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。支撐材料C1：急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限規(guī)定。藥中毒、急診分2. 急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)醫(yī)務(wù)科、急診娩、急性心肌梗技檢查科室、 藥械科以及掛號(hào)與收費(fèi)等） 責(zé)任明確，各司其職， 科、急救站及相確保患者能夠獲得連貫、及時(shí)、

9、有效的救治。關(guān)科室死、急性腦卒中、急性顱腦損3. 急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。急診科、急救站傷、高危妊娠孕及相關(guān)科室產(chǎn)婦等重點(diǎn)病【B】符合“ C”，并種的急診服務(wù)1. 用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來(lái)管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服醫(yī)務(wù)科流程與服務(wù)時(shí)務(wù)。限有明文規(guī)定，2. 有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。醫(yī)務(wù)科能落實(shí)到位。3. 職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措（）（醫(yī)醫(yī)務(wù)科務(wù)科負(fù)責(zé) ）施。【A】符合“ B”，并危重癥患者來(lái)源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯。醫(yī)務(wù)科、急救站六、保障患者合法權(quán)益評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工C2：急救綠色通道實(shí)施方案，急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診

10、科、 各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、 藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）崗位說(shuō)明書；C3 各相關(guān)科室培訓(xùn)材料。1、在 C 制度中體現(xiàn)；2、培訓(xùn)記錄；3、監(jiān)管記錄。B1 詳見第七章質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限；B2 關(guān)鍵質(zhì)量；指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限培訓(xùn)與教育B3 醫(yī)務(wù)科督查記錄，持續(xù)改進(jìn)措施與記錄。120 開通后救治病人情況（急救站、急診科工作日志、病人交接登記本）。支撐材料2.6.1 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。2.6.1.1 （5）【C】1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部患者及其近親2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利， 對(duì)患者進(jìn)行病情、 診斷、 各臨 床醫(yī) 技科屬、授

11、權(quán)委托人醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。室對(duì)病情、診斷、3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。各臨床醫(yī)技科醫(yī)療措施和醫(yī)室療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選 擇的權(quán) 【B】符合“ C”，并利。醫(yī)院有相關(guān)1. 患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理醫(yī)務(wù)科制度保 證醫(yī)務(wù) 解并在病歷中體現(xiàn)。*-1、保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度；2、各科對(duì)制度有學(xué)習(xí)記錄，查病歷：各種談話記錄、 告知書、治療方案選擇同意書、檢查手術(shù)同意書等；3、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)知曉率。Bl 查看知情風(fēng)險(xiǎn)告知執(zhí)行情況（病歷中體現(xiàn)告知內(nèi)容）；B2 醫(yī)務(wù)科督查表，定期分人員履行告知2. 職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有

12、改進(jìn)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部析、評(píng)價(jià)、總結(jié)；整改通知、義務(wù)。（）（醫(yī) 措施。質(zhì)量反饋單。務(wù)科負(fù)責(zé)）【A】符合“ B”，并整改措施用于持續(xù)改進(jìn)的持續(xù)改進(jìn)有成效。醫(yī)務(wù)科工作記錄（ PDCA）七、投訴管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 職能分工 支撐材料 貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（6）【C】1. 設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長(zhǎng)接待入日制度、意見箱、投訴 院辦、醫(yī)療部貫徹落實(shí)醫(yī)院 電話等。投訴管 理辦法 2. 設(shè)立專門科室、 專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴， 并有登記記錄。 醫(yī)務(wù)科1、院長(zhǎng)接待日制度，投訴管理辦法，設(shè)立院長(zhǎng)接待室、

13、意見箱，公開投訴電話。2、醫(yī)院授權(quán)文件、投訴記錄本。【A】符合“（試行），實(shí) 3. 定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相行 “ 首 訴負(fù)責(zé) 關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。制”，設(shè)立或指4. 有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī) 務(wù)人員5. 有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。投訴，及時(shí)處理【B】符合“ C”，并并答復(fù)投訴人。1. 實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”， 科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，（）（醫(yī)務(wù)有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。科負(fù)總責(zé)）2. 有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3. 職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。B”，

14、并1. 每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。2. 職能部門對(duì)提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評(píng)價(jià)的記錄。醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科*-3.C3 資料：醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試資料、獎(jiǎng)懲辦法與記錄；4.C4、 C5 資料：醫(yī)院投訴管理辦法（有處理時(shí)限要求）、處理流程、投訴的調(diào)查與處理資料。1、首訴負(fù)責(zé)制（院科兩級(jí)）投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制，可并入投訴管理制度；2、B2 現(xiàn)場(chǎng)查看：投訴接待室錄音錄像設(shè)施。3、督導(dǎo)檢查記錄：投訴管理部門定期對(duì)投訴案件的分類及統(tǒng)計(jì)分析和總結(jié)，制定的的改進(jìn)措施和相關(guān)部門的改進(jìn)清單。Al 、2 資料：每季召開投訴事件的討

15、論會(huì)的記錄、投訴案件數(shù)量同比下降、患者滿意度提升的 PDCA案例。第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 職能分工 支撐材料 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（7）【C】1. 有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、 診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、護(hù)理部方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳在診療活動(dòng)中，述患者姓名。嚴(yán)格執(zhí)行“查2. 至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生護(hù)理部對(duì)制度”，至少年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁

16、止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別同時(shí)使用姓名、臨床各科室的唯一依據(jù)）。年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)3. 相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。臨床各科室目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確【B】符合“ C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必的患者實(shí)施正護(hù)理部確的操作。（） 須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。（ 護(hù) 理 部 負(fù) 【A】符合“ B”，并責(zé)）1. 各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。護(hù)理部2. 職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)護(hù)理部措施。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工3.3.3 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與

17、工作流程。3.3.3.1 （8）【C】有手術(shù)安全核1. 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。醫(yī)務(wù)科查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)2. 實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：醫(yī)務(wù)科 1*-Cl 資料：患者身份確認(rèn)制度、查對(duì)制度，查對(duì)程序；有培訓(xùn)、學(xué)習(xí)資料。C2 現(xiàn)場(chǎng)查看：相關(guān)人員對(duì)患者身份確認(rèn)制度、核對(duì)程序的執(zhí)行情況；C3：醫(yī)護(hù)人員對(duì)上述制度和流程的知曉情況；（各科室有培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)能知曉。 ）在查對(duì)制度中體現(xiàn)，現(xiàn)場(chǎng)查看。A1 科室內(nèi)部有質(zhì)量控制記錄本、對(duì)存在問(wèn)題有記錄、分析、改進(jìn)措施；A2 職能部門督查記錄、總結(jié)、改進(jìn)防范措施、相關(guān)部門的改進(jìn) PDCA。支撐材料1、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程評(píng)估制度與

18、流程。（） （質(zhì)控科負(fù)責(zé)）（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、 抗菌藥物皮試結(jié)果、 術(shù)前備血情況、 假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前： 三方共同核查患者身份 （姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)， 并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。 手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核

19、查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3. 手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。*-各手術(shù)科室（流程圖）；2、3、42、手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 （手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估首先要在術(shù)前討論，術(shù)前小結(jié)等病歷中體現(xiàn)，然后切開皮膚前再評(píng)估并填寫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表）3、手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。院感科、各手術(shù)科室4. 手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。質(zhì)控科、手術(shù)科室【B】符合“ C”，并1. 制定規(guī)章制度和工作步驟來(lái)統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的質(zhì)控科、各臨內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。床科室2. 手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率 95%。質(zhì)控科【A】符合

20、“ B”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措質(zhì)控科施。1、手術(shù)室外核查制度（或在 C 中體現(xiàn)）2、手術(shù)室外手術(shù) / 操作核查表，病歷資料，現(xiàn)場(chǎng)查看。A 資料：職能部門對(duì)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的督查記錄，總結(jié)、反饋、改進(jìn)措施、效果的 PDCA。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（9）【C】*-職能分工支撐材料1. 對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2. 有手衛(wèi)生相關(guān)要求 （手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。醫(yī)護(hù)人員在臨3. 手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率 100%。床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵

21、循手【B】符合“ C”，并衛(wèi)生相關(guān)要求。（） （院感1. 職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改科負(fù)責(zé)）進(jìn)措施。2. 洗手正確率 90%。【 A】符合“ B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率 95%。六、臨床“危急值”報(bào)告制度評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。（10）【C】1. 醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠嚴(yán)格執(zhí) 行 “ 危 有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。院感科院感科院感科、手術(shù)科室院感科院感科、院感科職能分工醫(yī)務(wù)科、各醫(yī)技科室C1 手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)資料、考核資料、評(píng)價(jià)資料； C2 洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒操作規(guī)程、 各科室在洗手區(qū)域張貼有手衛(wèi)

22、生的宣教、圖示；C3 手術(shù)科室等重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員外科洗手正確率考核資料；B1、2 職能部門督查表，定期分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)的 PDCA；制定的改進(jìn)防范措施、下達(dá)的整改通知、整改反饋函、抽查手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)，洗手正確率 90。A 同 B，且抽查醫(yī)務(wù)人員洗手正確率 95。支撐材料1、危急值報(bào)告制度與流程，院、科培訓(xùn)資料。C2 醫(yī)技部門危急值項(xiàng)目表（檢驗(yàn)、 B超、放射、心電急值 ” 報(bào)告制 2. 接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、 準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、度與流程。（） 危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)（質(zhì)控科負(fù)責(zé)） 向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3. 醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追

23、蹤、處置并記錄。質(zhì)控科、各臨床科室質(zhì)控科*-圖、病理、內(nèi)窺鏡室） ，醫(yī)護(hù)人員接獲“危急值” 后的識(shí)別、處置流程；C3醫(yī)、護(hù)、技人員對(duì) Cl 、 2 的知曉和執(zhí)行情況（含科室人員培培訓(xùn)記錄、危急值登記本），“危急值”接獲后的處置記錄體現(xiàn)在病歷中。【 B】符合“ C”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。【 A】符合“ B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全 （不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。（11）【C】

24、1. 有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于有主動(dòng)報(bào)告醫(yī) 醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。療安全（不良）2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。事件的制度與工作流程。（） 3. 每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告 10 件。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理【B】符合“ C”，并部負(fù)總責(zé)）1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。網(wǎng)絡(luò)信息科網(wǎng)絡(luò)信息科職能分工醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示“危急值”。“危急值”報(bào)告、處置實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，確保及時(shí)性。支撐材料C1 不良事件報(bào)告制度與報(bào)告流程C2 教育和培訓(xùn)記錄（含通知、簽到、課件）C3 不良事件上報(bào)登記記

25、錄B1、2、3在醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理制度與流程中體現(xiàn)，明確醫(yī)療安全（不2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部3.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告 15 件。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部4. 醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率95%。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部【A】符合“ B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。網(wǎng)絡(luò)信息科2.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告20 件。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部3. 改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性， 有效降低漏報(bào)率。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報(bào)告工作。（12）【C】1. 建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)

26、不良事件呈報(bào)實(shí)行醫(yī)務(wù)科、護(hù)理有激勵(lì)措施鼓非懲罰制度。部勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參2. 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部 醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定 的規(guī)定。 醫(yī)務(wù)科加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)【B】符合“ C”，并告系統(tǒng)”網(wǎng)上網(wǎng)絡(luò)信息科、自愿報(bào)告活動(dòng)。激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。醫(yī)務(wù)科（）（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）【A】符合“ B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全 （不網(wǎng)絡(luò)信息科良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)*-良）事件上報(bào)的歸口部門，有收集、核查、登記、分析、上報(bào)資料，并制定整改和防范措施（ PDCA）。B4 訪談：抽查醫(yī)護(hù)人員不良事件報(bào)告制度的知曉情

27、況并評(píng)估。1、信息平臺(tái)；2、不良事件上報(bào)登記；3、相關(guān)部門督導(dǎo)改進(jìn)記錄。1、見醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理制度，不良事件報(bào)告在醫(yī)院的歸口管理及上報(bào)情況；2、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度。非懲罰制度的落實(shí)情況及院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)支持*-三、 醫(yī)療技術(shù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 職能分工 支撐材料 對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制。（13）【】1. 有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻2. 有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。醉、

28、介入、腔鏡診療等 有創(chuàng)技【】符合“”，并術(shù)操作 的衛(wèi)生1. 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)， 根據(jù)監(jiān)管情況， 定期更新授權(quán)項(xiàng)目。技術(shù)人 員的授2. 相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。權(quán)制度。（）3. 抽查中無(wú)一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）【】符合“”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。醫(yī)務(wù)科、人力資源部醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科、各臨床科室醫(yī)務(wù)科、人力資源部C1 高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度、審批程序。 C2 需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄、文件。Bl 高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的監(jiān)管情況、定期更新授權(quán)項(xiàng)目。 B2 培訓(xùn)記錄本。醫(yī)療技術(shù)人員職責(zé)授權(quán)名單、定期更新人員名單，授權(quán)依據(jù)。六

29、、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。（14）【C】根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。各手術(shù)科室2. 手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)各手術(shù)科室名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。各手術(shù)科室Cl 、2、3：抽查手術(shù)患者病歷，查閱手術(shù)治療計(jì)劃，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策、術(shù)前討論、術(shù)前準(zhǔn)備等*-計(jì)劃或方案。記錄是否規(guī)范，是否符合圍（） （醫(yī)務(wù)

30、手術(shù)期醫(yī)療管理規(guī)定。科負(fù)責(zé)）【】符合“”，并職能部門對(duì)圍手術(shù)期病例質(zhì)量監(jiān)管記錄， 分析、反饋及整改措職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。醫(yī)務(wù)科施，相關(guān)部門的改進(jìn)記錄。【A】符合“ B”，并提高患者病情評(píng)估與術(shù)前手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。醫(yī)務(wù)科討論執(zhí)行率的 PDCA案例。科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)， 加強(qiáng)圍手術(shù)期管理， 保障患者安全， 建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、 原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。4.6.8.3 （15）【C】有“非計(jì)劃再1. 有“非計(jì)劃再次

31、手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。醫(yī)務(wù)科次手術(shù)”的監(jiān)2. 將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要測(cè)、原因分析、醫(yī)務(wù)科指標(biāo)。反饋、整改和控3. 把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授制體系。（）醫(yī)務(wù)科權(quán)的重要依據(jù)。（質(zhì)控科負(fù)責(zé)）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理4. 對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。部【】符合“”，并職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整質(zhì)控科改。【A】符合“ B”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。質(zhì)控科Cl 非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度、流程；C2 非計(jì)劃的上報(bào)流程、監(jiān)測(cè)指標(biāo)；C3 手術(shù)分級(jí)管理制度再授權(quán)中體現(xiàn)“非計(jì)劃再次手術(shù)”；C4 培訓(xùn)記錄。非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)

32、測(cè)記錄、分析、整改通知、臨床科室整改措施及整改情況反饋。非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)呈下降趨勢(shì)且持續(xù)改進(jìn)有成效的 PDCA案例。有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。患者入科、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。*-4.8.2.1（16） 【C】有重癥醫(yī)學(xué)科1. 有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操工作制度、崗位作規(guī)程。職責(zé)和技術(shù)規(guī)2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、 轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。范、操作規(guī)程。3.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。重癥監(jiān)護(hù)患者4.有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使

33、用的規(guī)范與流程。入住、出科符合指征，實(shí)行“危5.有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。重程度評(píng)分”。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。（）（ICU負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管）【B】符合“ C”，并1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征80%。2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。【A】符合“ B”，并1. 重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征 90%。2. 符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 30%。3. 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。ICU、醫(yī)務(wù)科ICU、醫(yī)務(wù)科ICU、醫(yī)務(wù)科1、ICU 規(guī)章制度、崗位職責(zé)、和技術(shù)規(guī)范2、有 ICU 收住院患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程（流

34、程圖）3、重癥醫(yī)學(xué)科的患者疾病嚴(yán)重程度評(píng)估表、病歷資料。4、藥品及醫(yī)用耗材管理使用范圍與流程5、業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄；6、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)。B1 醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本。B2 醫(yī)務(wù)科督查表、整改通知，科室整改措施及改進(jìn)反饋單。B3 科室定期質(zhì)量評(píng)價(jià)，質(zhì)量指標(biāo)變化曲線。1、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率月統(tǒng)計(jì)表（含分析、評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施）；科室醫(yī)療質(zhì)量與安全月統(tǒng)計(jì)表； 疾病嚴(yán)重程度評(píng)估統(tǒng)計(jì)表；2、職能部門監(jiān)管記錄。嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）等文件，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)

35、行。4.8.4.1 （17） 【】有醫(yī)院 感染管 1. 醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。ICU、院感科C1 有手衛(wèi)生設(shè)施、七步洗*-理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方2. 有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。3. 有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4. 有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。ICU、院感科ICU、院感科ICU、院感科手圖、遵循手衛(wèi)生規(guī)范； C2 遵循危重病房消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定及院感檢測(cè)記錄本；C3 醫(yī)療廢物管理的相關(guān)規(guī)定、廢物交接登記本；C4

36、有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施；案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（）（ICU負(fù)責(zé)，院感科監(jiān)管）5. 落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。【】符合“”，并1. 科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。【】符合“”，并1. 職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。2. 通過(guò)運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)醫(yī)院感染控制的改進(jìn)成效。ICU、醫(yī)務(wù)科、 C5 醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用藥劑科管理辦法及科室醫(yī)療質(zhì)量與安全月監(jiān)測(cè)表，抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定、病歷資料、專項(xiàng)檢查記錄。科室自查記錄：對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定ICU、

37、院感科期分析、評(píng)價(jià)及整改措施及記錄。Al 相關(guān)職能科室督查表、ICU、院感科質(zhì)量改進(jìn)清單、整改通知，科室整改措施及改進(jìn)清單。A2 ICU 有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分ICU、院感科析、評(píng)價(jià)及整改措施及記錄。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（18） 【C】抗菌藥 物臨床1. 院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：醫(yī)療部Cl 醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)用管理責(zé)任（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要制。（）（醫(yī)內(nèi)容納入工作安排。務(wù)科、藥劑科負(fù)（2）明確抗菌藥物

38、臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)， 以及各相關(guān)部門在責(zé)）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)， 設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：(1) 將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。(2) 設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人。【B】符合“”，并1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。【A】符合“”，并1. 按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。2. 上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。（1

39、9） 【C】嚴(yán)格醫(yī) 師抗菌1. 醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。藥物處 方權(quán)限2. 藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。和藥師抗菌藥物調(diào)劑 資格管3. 醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。理。（）（醫(yī)【B】符合“”，并務(wù)科、藥劑科負(fù)1. 醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理責(zé)）培訓(xùn)、考核工作有記錄。各臨床科室醫(yī)務(wù)科、藥劑科醫(yī)療部、藥劑科醫(yī)療部、藥劑科醫(yī)務(wù)科藥劑科醫(yī)務(wù)科藥劑科*-管理辦法；抗菌藥物臨床應(yīng)用各管理小組：人員組成、職責(zé)分工；全院及各科室抗菌藥物質(zhì)控指標(biāo)；C2 科室核心管理制度中明確科室負(fù)責(zé)人為本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人；科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)設(shè)定、控制、

40、考核。B1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制； B2 抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告數(shù)據(jù)，報(bào)送信息登記，可追溯性機(jī)制。ClC2 處方權(quán)管理制度，醫(yī)囑管理制度，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、抗菌藥物分級(jí)管理制度；C3 培訓(xùn)、考核資料。B1 抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)、考核資料；B2 抗菌藥物分線使用與分2. 醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。3. 藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。【A】符合“”，并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致95%。十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4

41、.16.4 及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。4.16.4.1 （20） 【C】病理診斷應(yīng)按1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。照相應(yīng)的規(guī)范，2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符。有復(fù)查制度、科3.閱讀申請(qǐng)單上所有填寫的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系內(nèi)會(huì)診制度。 送檢醫(yī)師。（）（病理科4.閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科監(jiān)5.有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。管）6.因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說(shuō)明遲發(fā)的原因。7.疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋說(shuō)明。9.有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10.

42、 常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率 95%。【B】符合“”，并1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。*-級(jí)管理醫(yī)師處方權(quán)授權(quán)文件；B3 抗菌藥物分線使用與分級(jí)管理藥師處方調(diào)配權(quán)授權(quán)文件。監(jiān)管部門檢查病歷及處方醫(yī)務(wù)科、藥劑科 等資料的監(jiān)管記錄。職能分工支撐材料病理科C1病理診斷規(guī)范制度與流程病理科C2、 3 病理醫(yī)師閱片審查、核對(duì)制度與流程病理科C5上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度及記錄病理科C6病理報(bào)告遲發(fā)制度C6病理報(bào)告遲發(fā)登記表，病理科原因說(shuō)明病理科C7疑難病例制度復(fù)核及資料病理科C8病理臨床聯(lián)系溝通制度C9 科內(nèi)疑難病例會(huì)診制病理科度，會(huì)診記錄病理科C10 常規(guī)病理報(bào)告診斷準(zhǔn)確率統(tǒng)計(jì)表（質(zhì)控分析評(píng)病理科價(jià)）。B1每

43、月對(duì)腫瘤標(biāo)本的冰凍病理科和石蠟診斷準(zhǔn)確率統(tǒng)計(jì)并分析（質(zhì)控分析評(píng)價(jià)）；*-2.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率 97%。病理科B2 常規(guī)報(bào)告診斷準(zhǔn)確率統(tǒng)3. 主管職能部門對(duì)相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本計(jì)并分析（質(zhì)控分析評(píng)價(jià)）；質(zhì)控科B3 主管部門監(jiān)管資料。的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。【A】符合“”，并Al 常規(guī)報(bào)告診斷準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)1.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率 99%。病理科分析（質(zhì)控分析評(píng)價(jià)）；A2 監(jiān)管結(jié)果分析改進(jìn)資料2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。病理科、質(zhì)控科待完善。十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、

44、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.1 （21） 【】有血液貯存質(zhì)1. 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。檢驗(yàn)科量監(jiān)測(cè) 規(guī)范與 （1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。信息反 饋的制 （2）有血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保度。（）（檢存完整（電子文檔有安全備份）。驗(yàn)科負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)2. 使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。檢驗(yàn)科科、院感科監(jiān)（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，管）標(biāo)識(shí)明顯。（ 2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。（ 3）血液保存溫度和保存期符合要求。（ 4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（ 5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。3.輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)