1、WOR格式2016年內(nèi)四科護(hù)理不良事件半年總結(jié)未進(jìn)一步增強(qiáng)我科護(hù)理人員安全意識(shí)，消除安全隱患，提高服務(wù)質(zhì)量，降低 和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全。現(xiàn)將本半年我科不良事件原因進(jìn)行分析，提出 持續(xù)改進(jìn)措施，使科室護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到落實(shí)護(hù)理規(guī)范、制度的重要性，增強(qiáng)防范 意識(shí)，確保患者安全，使我科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。要求我科護(hù)理人員從不良事件 中汲取深刻的教訓(xùn)，做到舉一反三，避免類似事件的再次發(fā)生。現(xiàn)將2016護(hù)理不良事件總結(jié)分析如下：一、總體不良事件發(fā)生情況：（一）本半年共發(fā)生護(hù)理不良事件5例，其中有嚴(yán)重差錯(cuò)1例，一般差錯(cuò)共計(jì) 4例，現(xiàn)總結(jié)如下：護(hù)理不良事件發(fā)生的類型：事件類型例數(shù)比率未查對(duì)醫(yī)囑2 （查對(duì)制

2、度落實(shí)問(wèn)題）級(jí)別護(hù)理落實(shí)不到位 1口服藥物相關(guān)問(wèn)題1物質(zhì)、物品丟失1合計(jì)!半年不良事件統(tǒng)計(jì)列數(shù)圖 1由（圖1）看出發(fā)生例數(shù)最多的護(hù)理不良事件是藥物事件，其次是壓瘡，其它 不良事件包括輸液反應(yīng)、跌倒、墜床等。按發(fā)生不良事件當(dāng)事人職稱分析，發(fā)生例數(shù)最多的是低年資、低職稱護(hù)士。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守 規(guī)章制度、科室護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)不力、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程而發(fā)生 的，護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，嚴(yán)重 影響了醫(yī)療護(hù)理安全。二、護(hù)理不良事件原因分析1、本半年的不良事件的發(fā)生有降低趨勢(shì)，說(shuō)明在不良事件的管理上，科室 重視

3、、培訓(xùn)加強(qiáng)、收到了一定效果。2、核心制度的落實(shí)不到位和違反操作常規(guī)仍然是發(fā)生不良事件的主要原因， 比如查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)格，如不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，錯(cuò)抄或 漏出醫(yī)囑，憑記憶核查而不是用眼睛督查。護(hù)理操作中憑經(jīng)驗(yàn)處置，違反操作常 規(guī)等。3、巡視病房不及時(shí)，未能嚴(yán)格按照級(jí)別護(hù)理要求巡視病房，個(gè)別護(hù)士在值 班時(shí)睡覺(jué)，甚至夜班如無(wú)新入、病情危重病人，很少進(jìn)病房，導(dǎo)致病情觀察不 及時(shí)。4、護(hù)士思想不重視，責(zé)任心不強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，缺乏慎獨(dú)精神。5、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生，由于護(hù)士工作平凡鎖， 技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，細(xì)想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理， 表現(xiàn)出細(xì)想

4、不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造 成不良事件的發(fā)生。6、護(hù)士普片理論知識(shí)、操作規(guī)范較差，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的病情變化，不 能發(fā)現(xiàn)安全隱患。7、新轉(zhuǎn)科人員工作較粗心，不注意細(xì)節(jié)，對(duì)科室流程不熟悉。&警示教育不夠，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位。9、物質(zhì)交接不仔細(xì)，敷衍了事、流于形式。三、整改措施1、繼續(xù)鼓勵(lì)不良事件的上報(bào)，發(fā)生不良事件后，及時(shí)積極與相關(guān)部門和人 員合作，將病人的損害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。1、科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對(duì)制度，必須做到人人熟練掌握， 同時(shí)在日常工作中加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)， 才可能正確的執(zhí)行。

5、2、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，按照級(jí)別護(hù)理巡視病 房，對(duì)高危患者進(jìn)行評(píng)估，米取安全防范措施，同時(shí)告知家屬留陪詩(shī)人。3、組織學(xué)習(xí)各種“三基”，理論、操作規(guī)范，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不 能隨意簡(jiǎn)化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就可能造成不良事件的發(fā) 生。4、加強(qiáng)交接班制度的管理，特別是患者病情、治療、搶救藥品、及科室物 資等。5、提高科室新轉(zhuǎn)科人員的培訓(xùn)，科室重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科室常見(jiàn)病、常用藥的 學(xué)習(xí)。4、科室將加強(qiáng)監(jiān)管力度，對(duì)有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見(jiàn)性，將隱 患消除在萌芽狀態(tài)。5、加強(qiáng)安全護(hù)理學(xué)習(xí)：從細(xì)想和法律教育入手，提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、身體、心理等各方面素質(zhì)培養(yǎng)，是做好護(hù)理工作的保證。讓每位護(hù)士 重視安全護(hù)理。對(duì)每例護(hù)理不良事件應(yīng)根據(jù)發(fā)生的問(wèn)題從源頭上、從流程、制度 的制