1、麻疹/風疹疑似病例流行病學個案調查表一、報告卡信息1.1 傳染病報告卡卡片編號： 1.2 患者姓名*： （患兒家長姓名： ）1.3 身份證號： 1.4 性別*： 男 女 1.5 出生日期*： 年 月 日a.如出生日期不詳，實足年齡*： 年齡單位： 歲 月 天1.6 患者工作單位： 聯系電話： 1.7 病人現住址屬于*： 本縣區 本市其他縣區 本省其他地市 外省 港澳臺 外籍1.8 家庭現住址(詳填)*： 省 地（市） 縣（區） 鄉（鎮、街道） 村（居委會） （門牌號）1.9 患者職業*： 幼托兒童 散居兒童 學生（大中小學） 教師 保育員及保姆 餐飲食品業 商業服務 醫務人員 工人 民工 農民

2、 牧民 漁（船）民 干部職員 離退人員 家務及待業 其他 不詳1.10 病例分類*： 疑似病例 實驗室診斷病例 臨床診斷病例1.11 發病日期*：20 年 月 日1.12 診斷日期*：20 年 月 日 時1.13 死亡日期 ：20 年 月 日1.14 疾病名稱： 法定傳染病： 1.15 填卡醫生： 1.16 報告單位： 1.17 接觸者有無相同癥狀： 無 有1.18 備注： 二、流行病學調查信息2.1 報告日期*：20 年 月 日2.2 調查日期*：20 年 月 日2.3 戶籍所在地*： 本縣區 本市其他縣區 本省其他地市 外省 港澳臺 外籍戶籍地址選擇： 省 地（市） 縣（區） 鄉（鎮、街道

3、）2.4發病時在現住址縣區居住時間*： 3月2.5是否在集體單位（如學校、幼兒園、工廠等）： 是 否 不詳 如是，所在集體單位具體名稱： 2.6 發熱*： 是 否 不詳如是，發熱日期*：20 年 月 日 2.7 出疹*： 是 否 不詳 如是，出疹日期*：20 年 月 日 2.8 其他臨床癥狀*：咳嗽 是 否 不詳卡他癥狀（鼻塞、流涕、噴嚏等） 是 否 不詳結膜炎 是 否 不詳麻疹粘膜斑（柯氏斑） 是 否 不詳淋巴節腫大 是 否 不詳關節疼痛/關節炎 是 否 不詳2.9 含麻疹成分疫苗接種劑次*: 0劑 1劑 2劑 不詳免疫史來源： 接種證 接種卡 信息系統 家長回憶如接種過，a.首劑次接種時間

4、： _年_月_日b.最后一劑接種時間：_年_月_日2.10含風疹成分疫苗接種劑次*: 0劑 1劑 2劑 不詳免疫史來源： 接種證 接種卡 信息系統 家長回憶 如接種過，a.首劑次接種時間： _年_月_日b.最后一劑接種時間：_年_月_日2.11發病前7-21天是否去過醫院*: 是 否 不詳 若是，醫院名稱 2.12發病前7-21天是否接觸其他發熱出疹性病人*: 是 否 不詳2.13 是否與實驗室診斷病例有流行病學聯系*: 是 否 不詳 若是，實驗室診斷病例為： 麻疹 風疹 其他_ 2.14 是否為麻疹暴發疫情中的病例*: 是 否 2.15是否為一起新的暴發*: 是 否 暴發編碼: - - -三

5、、標本采集情況3.1是否采集第一份血清標本*： 是 否（跳到第3.3項）采集日期：_年_月_日 3.2是否采集第二份血清標本*： 是 否 采集日期：_年_月_日 3.3是否采集病原學檢測標本*： 是 否 （跳到第4.1項）a. 鼻咽拭子： 是 否 采集日期：20 年 月 日b. 尿標本： 是 否 采集日期：20 年 月 日 c. 其他標本：_ _ 采集日期：20 年 月 日四、實驗室檢測結果反饋信息4.1 第一份血標本麻疹IgM抗體檢測結果*： 陽性 陰性 待定 風疹IgM抗體檢測結果*： 陽性 陰性 待定 4.2 第二份血標本麻疹IgM抗體檢測結果*： 陽性 陰性 待定 風疹IgM抗體檢測結果*： 陽性 陰性 待定 4.3 麻疹病毒鑒定結果： 陽性 陰性 待定 基因型：_風疹病毒鑒定結果： 陽性 陰性 待定 基因型：_五、病例最終分類：（縣級CDC根據實驗室檢測及流行病學調查結果訂正報告卡1.10和1.14項）5.1 最終診斷*： 待定 麻疹病例 風疹病例 其他 5.2 病例分類*： 疑似病例 實驗室診斷病例 臨床診斷病例如果為孕婦風疹疑似病例，首次調查時填寫以下補充信息：1孕婦病例編號： - - （現住址縣區編碼+年份+順序號）2懷孕日期： 預產期： 本次調查時懷孕周數：_周3. 發病