1、住院病歷 姓名：XXX 性別：男 民族：漢族 年齡：48歲 婚姻：已婚 籍貫：廣東省陽江市 職業：個體戶 住址：陽江市 入院日期：年5月23日 記錄日期：年5月27日 病史陳述者：患者本人 可靠程度：可靠 病史 主 訴：雙下肢水腫半年余，反復全身水腫 3月。 現病史：患者自 年11月起無明顯誘因出現雙下肢水腫，呈凹陷性，進 行性加重，感冒時水腫明顯加重。尿量減少，起病 1周左右每天排尿次數減至1 次。尿液偏黃色，含較多泡沫，無血尿、尿渾，無尿頻、尿急、尿痛。自覺眼 干眼澀，眼瞼粘連感，視物漸模糊。無氣促、胸悶、心悸等。在當地醫院查 血、尿常規（結果不詳），擬診為 慢性腎炎”予以中藥（具體用藥不

2、詳）治 療7天，病情無好轉，水腫進行性加重。 年12月，患者自服白糖、黃糖 后感皮膚瘙癢，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部為主。因反復發熱、感冒，水腫 加重并波及全身，皮膚瘙癢、皮疹嚴重而于 年4月28日就診于當地醫院， 予以止癢藥物（具體不詳）后瘙癢、皮疹減退。查尿蛋白 +,血白蛋白22g,膽 固醇13.7mmol/L,擬診為 腎病綜合癥”。肝炎相關檢查陰性，血糖值正常。給予 強的松、咲塞米、氫氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奧美拉唑（具體用量不 詳）等治療后水腫明顯減退，尿量增多，尿蛋白減少 （“+至“ +”體重從 67kg減至56kg （11天）。出院后維持藥物治療，3天后又發熱，達388C，全

3、 身水腫，為進一步診治而來我院?；颊咂鸩∫詠頍o消瘦、午后潮熱、盜汗，無 脫發，關節疼痛，光過敏，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黑便、骨痛，無尿 頻、尿急、尿痛、排尿困難和肉眼血尿等，無氣促、胸悶、心悸、端坐呼吸 等。精神疲倦，睡眠善可，口干多飲，食量增加，大便黃爛。 既往史：患者平素易感冒，常服中草藥治療。否認肝炎、結核病”等傳染 病史。否認糖尿病史。無藥物、食物過敏史，無外傷、手術史。 系統回顧： 頭頸五官：視物模糊，視力下降，右口角潰瘍。無耳聾、耳鳴、眩暈、鼻 出血、牙齦出血、牙痛及聲音嘶啞史。 呼吸系統：平素易感冒，感冒時發熱、流涕、咽痛，常尋中藥治療。無慢 性咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛、

4、盜汗、呼吸困難史。 循環系統：雙下肢水腫，無心悸、活動后氣促、心前區痛、腹水、頭暈、頭 痛、暈厥、咼血壓病史。 消化系統：無曖氣、反酸、吞咽困難、腹痛、腹瀉、黃疸、嘔血、黑便 史。 泌尿系統：見現病史。 造血系統：無皮膚蒼白、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、舌痛、 皮膚黏膜出血、黃疸、肝脾及淋巴結腫大、骨痛史。 內分泌及代謝系統：食量增加，口干多飲。無怕熱、畏寒、多汗、乏力、 頭痛、性別改變、顯著肥胖或明顯消瘦史。無毛發增多或脫落、色素沉著、性 功能改變史。 肌肉骨關節系統：無關節痛、關節紅腫、關節變形、肌肉痛、肌肉活動障 礙及肌無力、肌萎縮等。 神經系統：無頭痛、眩暈、暈厥、記憶力減退、

5、語言障礙、失眠、意識障 礙、皮膚感覺異常、癱瘓、抽搐。 精神狀態：無幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常史。 個人史：原籍出生、長大。無疫區生活史。經營小生意，無特殊毒物接觸 史。已戒煙多年，無飲酒嗜好。性病及冶游史不詳。 婚育史：結婚6年，愛人體健，育有一女一子，均體健。 家族史：父母及兄弟無類似疾病，否認腫瘤、精神病、遺傳病病史。 體格檢查 T： 373C, P 88次/分，R 22次/分，BP 150/90 mmHg 一般情況：發育正常，營養中等，體型正常。呈慢性病容，表情倦怠，自 主體位，神志清楚，檢查合作。 皮膚黏膜：雙下肢輕度凹陷性水腫，眼瞼輕度水腫，皮膚萎黃，偶可見未 消退皮疹。未見

6、紫紋。全身皮膚無黃染，無皮下出血點及瘀斑，未見環形紅斑 和皮下結節，無蜘蛛痣和肝掌，毛發分布正常。皮膚溫度、濕度正常，彈性稍 差。 淋巴結：耳前、耳后、乳突區、枕骨下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上、 腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等淺表淋巴結均未觸及。 頭部：大小正常，無畸形。頭發色黑、有光澤、分布均勻。頭部無瘢痕、 無包塊、無壓痛。 眼:眉毛無脫落，眼瞼輕度水腫，眼裂縮小，無倒睫，結膜輕度充血，未 見出血點，眼球無突出或凹陷，無震顫、無運動障礙，鞏膜無黃染，角膜透 明，雙瞳孔等大等圓，直徑約 3mm,對光反射存在，輻輳反射存在。 耳：耳廓正常無畸形，外耳道未見分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。 鼻：外

7、形正常，無鼻翼扇動，雙鼻腔通暢，鼻中隔無彎曲，無流涕、出 血，鼻旁竇無壓痛。 口：右口角潰瘍，唇色暗、較干燥，無發紺，口腔黏膜無出血點及潰瘍。 腮腺導管開口正常，伸舌居中，舌苔淡薄、色白，牙齦無紅腫溢膿，牙齒排列 整齊，無齲齒。雙側扁桃體無腫大。咽喉部稍發紅，聲音無嘶啞。 頸部：無抵抗感，雙側對稱，頸動脈無異常搏動，頸靜脈無怒張，肝頸回 流征（-）,氣管居中，甲狀腺不大。 胸部：胸廓雙側對稱，無畸形，無局部彭隆或凹陷，無胸骨壓痛或叩痛。 肺： 視診：呼吸運動對稱，平穩有節律，肋間隙無增寬或變窄。 觸診：胸廓擴張度正常，雙側對稱，語顫雙側對稱，無增強或減弱，無胸 膜摩擦感、皮下捻發音。 叩診：雙

8、肺叩診清音。雙肺肺下界對稱正常，鎖骨中線上第6肋間，腋中 線為第8肋間，肩胛下角線為第10肋間。肺下界移動度雙側對稱正常，約為 4cm。 聽診：呼吸規整，雙肺呼吸音正常，未問及干濕啰音。語言傳導對稱正 常，無胸膜摩擦音、捻發音。 心臟： 視診：心前區無異常隆起，未見異常搏動。心尖搏動位于左側第5肋間鎖 骨中線內0.5cm處，搏動范圍約2cm。 觸診：心尖搏動位置同上，無抬舉性心尖搏動，無心前區震顫，無心包摩 擦感。 叩診：臥位心界無擴大，心臟相對濁音界如下： 左鎖骨中線距前正中線9cm。 聽診：心率88次/分，律齊， 1、S2正常，無增強、減弱、分裂，未聞及 3、S4及額外心音，各瓣膜聽診區未

9、聞及雜音，未聞及心包摩擦音。 橈動脈：脈率88次/分，節律規整，左右對稱，無奇脈。動脈壁緊張度正 常。 周圍血管征：無水沖脈、毛細血管搏動征、槍擊音及動脈異常搏動。 腹部： 視診：腹部平坦，無凹陷或彭隆，未見胃型、腸型及蠕動波，以腹式呼吸 為主，腹壁靜脈無曲張，無紫紋、疤痕。臍無外凸、分泌物和疝。未見手術瘢 痕。 觸診：腹軟，全腹部未觸及包塊，無壓痛、反跳痛。肝、脾及膽囊均未觸 及，Murphy征（-）。雙腎未觸及，雙側上、中輸尿管點無壓痛，肋脊點及肋腰 點無壓痛。無液波震顫，無振水音。 叩診：腹部叩診呈鼓音，胃泡鼓音區存在。肝上界位于右鎖骨中線第五肋 間，肝區無叩痛。無移動性濁音。雙腎區無叩

10、痛。 聽診：腸鳴音正常，5次/分，無亢進，無減弱。未聞及血管雜音。 外生殖器：陰毛分布正常，尿道口無異常分泌物，睪丸兩側大小正常，無 腫大，無鞘膜積液，陰囊可見輕度水腫。 肛門直腸：無外痔、無肛裂、脫肛、瘺管。指檢肛門括約肌無松弛，無壓 痛、狹窄、腫物，前列腺無腫大及壓痛。 骨骼肌肉：脊柱無畸形，無棘突壓痛和叩痛，脊柱四肢活動度正常，關節 無紅腫，無關節強直和杵狀指（趾）。無肌肉萎縮及肌肉壓痛，肌張力正常。 下肢靜脈無曲張，雙下肢水腫。 神經系統：皮膚劃痕征陰性，腹壁反射、提睪反射、肱二頭肌、肱三頭肌 反射、膝腱反射、跟腱反射正常。Hoffma nn征、Bab inski征、Oppe nhei

11、m征、 Gordon 征、Kerning 征、Brudzinski征均未引出。 實驗室檢查 年4月28日，陽東縣人民醫院查： 尿常規：黃色、透明，尿蛋白+,其它各項正常。 肝功能：血白蛋白22g/L,膽固醇13.7mmol/L。 血常規、血生化各項檢查均正常。 年5月25日，本院查： 尿常規：黃色、透明，尿蛋白+，其它各項正常。 24h尿蛋白定量：9.7g。 肝功能：血白蛋白25g/L，膽固醇10.9mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L。 血常規、血生化各項檢查均正常。 病歷摘要 患者林國德，男，48歲，個體戶。雙下肢水腫半年余，反復全身水腫3 月，于年5月23日入院?；颊咦?年11月起無

12、明顯誘因出現雙下肢凹 陷性水腫，進行性加重，尿量減少，含較多泡沫，自覺眼干眼澀，眼瞼粘連 感，視物漸模糊，當地醫院擬診為 慢性腎炎”予以中藥治療7天，無好轉。 年12月，自服白糖、黃糖后皮膚瘙癢，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部為 主。因反復發熱、感冒，水腫加重并波及全身，皮膚瘙癢、皮疹嚴重而于 年4月28日就診于陽東縣人民醫院，止癢有效，皮疹消退，查尿蛋白+,血白 蛋白22g膽固醇13.7mmol/L,擬診為腎病綜合癥”肝炎相關檢查陰性，血糖值 正常。給予強的松、咲塞米、氫氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奧美拉唑 （具體用量不詳）等治療后水腫明顯減退，尿量增多，尿蛋白減少（“ +至 “ +,體重從6

13、7kg減至56kg （11天）。出院后繼續藥物治療，3天后又發熱、 全身水腫，為進一步診治而來我院。起病以來無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難 和肉眼血尿等。平素易感冒，常服中草藥治療。 體檢：T: 373C, P 88次/ 分，R 22次/分，BP 150/90 mmHg 慢性病 容，表情倦怠，雙下肢輕度凹陷性水腫，皮膚萎黃，偶可見未消退皮疹。眼瞼 輕度水腫，右口角潰瘍，雙側扁桃體無腫大，咽喉部稍發紅，淺表淋巴結未觸 及腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，心界不大，心率88次 /分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部平坦，腹式呼吸為主， 腹軟，未觸及包塊，無壓痛和反跳痛，肝、

14、脾及腎均未觸及，Murphy征（-）, 無液波震顫，肝、腎區無叩擊痛，移動性濁音（-）。陰囊輕度水腫。 實驗室檢查： 年4月28日陽東縣人民醫院查：尿蛋白+,血白蛋白 22g/L,膽固醇13.7mmol/L ; 年5月25日本院查：尿蛋白+,血白蛋白 25g/L,膽固醇10.9mmol/L,甘油三酯2.8mmol/L, 24h尿蛋白定量9.7g。乙肝相關 檢查陰性，血糖值正常。 初步診斷：腎病綜合征 診斷依據： 男性，急性起??； 雙下肢水腫半年余，反復全身水腫 3月； 實驗室檢查：尿蛋白+,血白蛋白25g/L,膽固醇10.9mmol/L,甘油三酯 2.8mmol/L, 24h 尿蛋白定量 9.

15、7g; 激素治療有效。 鑒別診斷： 過敏性紫癜腎炎 支持點：患者自服糖后全身皮膚瘙癢，搔抓后起皮疹，蛋白尿，水腫。 不支持點：中年，無皮膚紫癜、關節痛、腹痛及黑便，先有水腫后服糖才 起皮疹。 結論：排除過敏性紫癜腎炎。 2乙型肝炎病毒相關性腎炎 支持點：我國為乙肝感染高發區，蛋白尿、水腫，需常規鑒別。 不支持點：中年，兩次乙肝檢查各項指標均陰性。 結論：排除乙型肝炎病毒相關性腎炎。 3. 糖尿病腎病 支持點：中年，大量蛋白尿，水腫，視物模糊。 不支持點：血糖值正常，無糖尿病史。 結論：排除糖尿病腎病。 4. 腎淀粉樣變性 支持點：中年，蛋白尿，水腫。 不支持點：無全身其他器官受累的表現。 結論：未能完全排除，需通過腎活檢進一步確診。 5中草藥腎病 支持點：患者平素易感冒，常服中藥，不能排除含腎毒性的藥物；蛋白 尿，水腫，尿量減少，輕度高血壓。 不支持點：患者腎功能減退不明顯，Scr, BUN正常，激素治療后尿量增 多。 結論：不能完全排除，需再詳細詢問病人服中藥史、腎活檢、定期監測病 人腎功能各項指標以確診。 診療計劃： 1完善相關檢查：血沉、ASO排除風濕活動，狼瘡抗體檢查以排除 SLE腎 炎，凝血五項了解凝血功能，B超檢查協助判斷雙腎情況。 2進一步詢問病史，以求獲得既往使用中草藥的情況及既往強的松用量和增 減藥情況。 3監測血壓、心率、