1、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的光學相干斷層掃描與視力的相關性研究張文娟 王志濤 孫堅 劉恒明 孫旭芳通訊作者 孫旭芳The correlation of Visual Acuity with Optical Coherence Tomography in Central Serous ChorioretinopathyZhang Wenjuan, Wang Zhitao, SunJian, Liu Hengming, Sun XufangDepartment of Ophthalmology, Tongji hospital, Tongji Medical College, HuazhongU

2、niversity of Science and Technology, Wuhan 430030, China【摘要】目的 探討頻域光學相干斷層掃描（SD-OCT在中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（ CSC中 的應用并對CS（漿液性脫離區各項定量指標的測量結果與患者視力的關系進行分析。設計 回顧性病例研究對象2010年11月至2011年3月因視力減退、視物變形在我院就診并確診為CS啲34例（37只眼）（男30，女4，平均年齡 42.6 歲，年齡跨度為 19-58歲）。方法 所有患者均應用 Spectralis OCT（Heidelberg Engineering, Dossenheim, Ger

3、many） 進行檢查，觀察視網膜漿液性脫離區形態學特征并根據不同形態進行視力分析，進一步用 黃斑地形圖分析軟件測量黃斑部1mm,3mm,6mm個分區視網膜厚度及體積，然后手工測量漿液性脫離區脫離的高度（DH）和脫離寬度（DW ,采用SPSS17.0軟件直線相關法對 OC檢查指 標與患者的視力進行相關性分析。主要指標1mm,3mm,6mm個分區視網膜厚度及體積；漿液性脫離區脫離的高度（DH）和脫離寬度（DW；患者視力。結果1、SD-OCT圖像示所有患眼中出現單純神經上皮層脫離的有22只眼，單純視網膜色素上皮層脫離的有 0只眼，視網膜神經上皮層合并色素上皮層分離的有13只眼，未見脫離的有2只眼；2

4、、34例（37只眼）統計分析顯示：患者視力與1mr視網膜厚度和體積、漿液性脫離區高度、漿液性脫離區寬度均顯著相關（Pv 0.05 ）;與3mr四個分區的視網膜厚度及鼻側和顳側的體積高度相關（Pv 0.05 ）;與6mn鼻側和上方視網膜厚度及體積有一定的相關性（Pv 0.05 ）;與3mr的上方、下方體積及6m顳側和下方視網膜厚度及體積相關性不大，無統計 學意義。3、將SD-OCT勺三組不同形態之間的視力進行方差分析得出：未見脫離組與單純神 經上皮層脫離組及視網膜神經上皮層合并色素上皮層脫離組之間的視力比較均有顯著差 異， p =0.020 及0.024 ，有統計學意義；單純神經上皮層脫離組與視

5、網膜神經上皮層合并色 素上皮層脫離組之間的視力比較無顯著差異， p =0.759 ，無統計學意義； 結論SD-OCT寸CSC患者能夠進行無創傷性的檢查并能鑒別CS（患者的視網膜組織形態改變，可進行定量的追蹤觀察及針對性的治療，對判斷患者的視力、預后及隨訪病情變化有 一定的指導意義。【關鍵詞】 中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）; SD-OCT; 視力【 Abstract 】 Objective To investigate the clinical application of spectral dorain-optical coherence torography (SD-OCT) in

6、 the central serous chorioretinophthy (CSC) and to analyze the relation between the visual acuity and reasurerents of the serous detachrent ofCSC. Design Retrospective case study.Object Thirty- seven eyes of 34 patients (30 men,4 women; mean age 42.6 years; range19-58) diagnosed with CSC in our hosp

7、ital between Nov. 2010 and March 2011. Methods All patients were examined with Spectralis OCT(Heidelberg Engineering, Dossenheim, Germany) .To observe retinal morphological features and to measure 1mm,3mm,6mm(9 partitions) macular retinal thickness and volume with macular topographic map analysis so

8、ftware, then to measure the serous detachment height (DH) and detachment width (DW) manually. Finally, we use SPSS17.0 software to analyze the correlation among the vision with values.Mainoutcome measures 1mm,3mm,6mm(9 partitions) macular retinal thickness and volume; the serous detachment height (D

9、H) and detachment width (DW); Visual acuity.Results 1. Imagesfrom SD- OCTshow us: the pure nerve layer detachment,22 eyes; the pure retinal pigment epithelium detachment(PED), 0 eye; nerve layer detachment merged with PED,13 eyes; without detachment,2 eyes; 2. Statistical analysis shows that the cor

10、relation among the vision with parameters we inspected are different ； 3、 According to different forms in SD-OCT, we analyze these three groups with Statistical analysis: the vision between the group without detachment and the pure nerve layer detachment group ,the nerve layer detachment merged with

11、 PED group is more significant, p = 0.020 and 0.024, respectively. However the pure nerve layer detachment group and the nerve layer detachment merged with PED group is no significant difference, p = 0.759, no statistical significance. ConclusionSD-OCT can afford noninvasive inspection to patients w

12、ith CSC,it can identify the change of the retinal tissue form and offer the quantitative tracking observation and has certain directive significance for the judgement of vision, the prognosis and follow-up condition changes.【 Key words】 Central serous chorioretinopathy ；SD-optical coherence tomograp

13、hy; visual acuity.中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(central serous chorioretinopathy, CSC)簡稱“中漿”，是一種常見的、 病因和發病機制尚未完全清楚的脈絡膜視網膜病變。 此病多見于 20-45 歲男性，具有自限性。患者常有眼前暗影、視物變形、視力下降等不適，眼底主要表現為 黃斑區水腫或圓頂狀漿液性盤狀脫離，盡管視力下降不嚴重，但由于本病易復發, 多次反復后可導致視功能不可逆性損害。光學相干斷層成像( OCT是一種新型的非接觸性、非損 傷性的對視網膜進行光學斷層掃描的影像學技術，其軸向分辨力可達5um,能夠精確地顯示視網膜的活體病理形態學結構 【

14、1】，可分辨較小的視網膜神經上皮層的漿液性脫離以及清楚 地看到神經上皮層下漿液性積液的深度和廣度，因此在CSC勺診斷及隨訪中具有特別的優勢。本文總結了 34例(37只眼)于我院門診就治的CSC患者并進行OCT僉查及分析，其結果現 報告如下。資料和方法1. 一般資料：2010年11月至2011年3月因視力減退、視物變形在我院就治的CSC患者34例(37只眼)，其中男 30例，女4例，雙眼患病的有 3例，年齡 19-58歲，平均 42.6歲，視力 0.1-1.0 ，平均0.5。患者均于門診詳細僉查裸眼視力及矯正視力、常規眼前節裂隙燈僉查、 散瞳眼底檢查，并經眼底熒光血管造影檢查確診為CSd者，給予

15、oc檢查，有其他伴隨眼病者不列入本研究中。2. 方法： 所有患者均經眼底熒光血管造影檢查后，采用Spectralis OCT(HeidelbergEngineering， Dossenheim， Germany) 掃描儀進行檢查。以患者黃斑中心凹為掃描中心，掃 描參數： 掃描深度 4mm， 掃描長度 6mm， 并根據病灶大小調整掃描長度 ， 分辨率 5um， 掃描模式512 X 128的水平及垂直柵欄樣線性掃描。選擇清晰及典型圖像儲存在計算機內。應用黃 斑地形圖軟件進行分析測量并記錄視網膜黃斑部1mm,3mm,6mm個分區視網膜厚度及體積（見表1）并觀察0C圖像分析漿液性脫離性質，然后對漿液性

16、脫離區的脫離高度及寬度進 行手動測量。3. 數據處理：運用SPSS.17.0統計分析軟件包進行數據分析,兩變量間的相關性研究采用Person相關性分析，各組之間的視力比較采用方差分析，P0. 05差異有統計學意義。結果1、SD-OC圖像示形態變化及分析描述（1） 單純神經上皮層脫離：22只眼，視力0.1-1.0，平均0.5 ； OC表現為：神經上皮 層拱形隆起，其光帶可有反光減弱或者無明顯變化，其下為液體積聚形成的無反射暗區，色素上皮光帶因液腔遮擋反光減弱（圖1）；（2） 視網膜神經上皮層合并色素上皮層脫離：13只眼，視力0.2-0.8，平均0.4 ； OCT 圖像見：色素上皮脫離可存在于神經

17、上皮脫離范圍之內，也可在其外。表現為：神經上皮層與一薄的、邊界清晰的高反射的色素上皮光帶同時呈弧形隆起，其間為液體充滿的暗區（圖2、3）。在色素上皮脫離眼，與 RPE兌離相對應的反光帶比其周圍正常的色素上皮和脈 絡膜毛細血管層要薄。（3） 未見明顯脫離：2只眼，視力為1.0和0.8，平均0.9 ； OCT表現為色素上皮層的反光 強度有輕度改變，而中心凹神經上皮的形態、反光強度未見明顯異常，未見神經上皮脫離或色素上皮脫離的存在。（圖4）（4）單純視網膜色素上皮層脫離：0只眼圖1單純神經上皮層脫離圖2神經上皮層脫離伴色素上皮層脫離且色素上皮脫離（神經上皮脫離范圍內）圖3神經上皮層脫離伴色素上皮層脫

18、離且色素上皮脫離圖4未見明顯脫離（神經上皮脫離范圍外）2、CSC&者漿液性脫離區各參數值檢測及統計結果分析34例（37只眼）CSd眼視力為0.1-1.0，平均0.52，漿液性脫離區最大寬度、脫離高 度以及黃斑部不同直徑的 9個分區的視網膜厚度和體積與視力的相關系數等相關數值的統 計值見表2。患者最佳矯正視力與漿液性脫離區脫離高度、脫離寬度、1mm的黃斑中心凹的視網膜平均厚度及體積呈高度負相關，有顯著的統計學意義；與3mm四個分區的視網膜厚度及鼻側和顳側的體積有高度相關性，有統計學意義；與6mm鼻側和上方視網膜厚度及體積有一定的相關性，且有統計學意義；與 3mm的上方、下方體積及 6mm顳側和下

19、方視網膜厚度及體 積的相關性不大，無統計學意義。無神經上皮層脫離、單純神經上皮層脫離和神經上皮層脫離合并色素上皮層脫離三組采 用方差分析進行視力比較后得出：無神經上皮層脫離組與單純神經上皮層脫離組及神經上 皮層脫離合并色素上皮層脫離組之間的視力均有顯著差異，p =0.020及0.024，有統計學意義。單純神經上皮層脫離組與神經上皮層脫離合并色素上皮層脫離組之間的視力無明顯 差異，p=0.759。表1 黃斑地形圖上表以黃斑中心凹為中心，直徑6mr區域分為9個區：A1直徑1000um中心區；A2-A5直徑3000um方、鼻側、下方、顳側環狀區；A6-A9直徑6000um上方、鼻側、下方、顳側環狀區

20、。表2患眼視網膜漿液性脫離區各參數值與視力的相關分析數值（T為厚度，V為體積）范圍平均值標準差r值 P 值脫離咼度0-786:391.57184.61-0.438（0.007脫離寬度0-72773421.351596.39-0.3890.017TA1 （1mm）236-849514.05156.64-0.4060.013TA2 （3mm上方 ） 293-709454.27109.18-0.4810.003TA3 （3mm鼻側）316-765480.19119.48-0.4620.004TA4 （3mm下方）292-932481.59138.17-0.3320.043TA5 （3mm顳側）308

21、-783475.51129.41-0.3580.029TA6 （6mm上方 ） 284-502343.7651.05-0.4660.004TA7 （6mm鼻側）284-587361.1472.33-0.4280.008TA8 （6mm下方）271-845352.14106.86-0.1470.384TA9 （6mm顳側）271-709348.6299.47-0.1450.393VA1 （1mm0.19-0.670.400.12-0.4050.013VA2（3mmb方）0.48-1.550.740.21-0.0880.603VA3（3mn鼻側）0.5-1.20.750.19-0.4610.004

22、VA4（3mr下方）0.49-1.550.790.25-0.0350.839VA5（3mr顳側）0.48-1.230.740.20-0.3570.030VA6（6mmb方）1.5-2.661.820.27-0.4680.003VA7 （6mm鼻側）1.51-3.111.920.38-0.4290.008VA8 （6mmT方）1.44-4.481.870.57-0.1470.386VA9 （6mm顳側）1.44-3.761.850.53-0.1450.393CS（是由于某種原因（確切病因尚不完全清楚）導致的RPE水平的“泵功能”不足和血 -視網膜屏障功能的損害，脈絡膜毛細血管的液體通過色素上皮細

23、胞層滲漏，使視網膜神經 上皮層或色素上皮層呈漿液性脫離。而最初的病理機制就是認為脈絡膜循環破壞從而導致 視網膜色素上皮層代謝失調進而允許脈絡膜的各種滲出物進入網膜下間隙引起水腫，這些 假設都是建立在FFA和ICGA的影像表現的基礎上的 【2-6】，但是并沒有精確的形態學觀察。隨 著0C技術的發展，這種發病機制能夠通過SD-OC得到證實，第三代SD-OC軸向分辨率高，可達到5um能夠精確地顯示視網膜的活體病理形態學改變，從而發現微小的RP缺損的存在所引起的脈絡膜滲出液滲漏進視網膜下間隙，同時OCT能準確地分辨液體積聚層次，并對視網膜厚度及脫離的范圍提供精確的測量，因此在CS（診斷及治療觀察中的作

24、用顯的尤為重要 【7】。我們通過對本組CSC患者行SD-OC檢查后，觀察到圖像顯示為 3種表現：單純神經上皮 層脫離， 22/37; 神經上皮層脫離伴色素上皮層脫離， 13/37 ；無明顯脫離， 2/37 ；這與國內 外學者報道有所不同18-11】，他們將CS（在 OC中的表現分為三型：單純神經上皮層脫離、神 經上皮層脫離伴色素上皮層脫離、單純色素上皮層脫離，本研究中未發現有單純色素上皮 層脫離的患眼，具體原因可能是由于單純的色素上皮層脫離較少見而此次研究的樣本量過 小致使未發現此種類型。在本項研究中，我們發現未見明顯漿液性脫離的有2只患眼，眼底僅表現為黃斑部色素紊亂，未見明顯的漿液性脫離區，

25、但是二者均有色素上皮層反光強度 的改變，因為這兩位患者的另外一只眼均有發生過CSC勺病史，并經FFA僉查提示有色素上皮脫失并可見透見熒光，所以我們將此2只未有漿液性脫離的患眼確診為CSC。在本組研究中，我們手動測量了漿液性脫離區的最大高度、最大寬度以及應用黃斑地 形圖軟件系統自動測定了視網膜黃斑部九個分區的視網膜厚度和體積，并對測量的各個參 數與患者的視力進行了相關分析，結果提示：患眼視力與漿液性脫離區高度、脫離寬度呈 高度負相關，這與視網膜離開了原有的解剖位置有一定的關系，中心凹脫離越高、脫離范 圍越廣泛，視網膜離開營養的來源即脈絡膜就越遠，因此視功能損害就會越明顯；視力與1mr的黃斑中心凹

26、的視網膜平均厚度及體積也明顯相關，這與李海燕【12】等人的研究相同，但與張彬【10】、鄧國華【13】等人研究結果有些不同，他們研究結果顯示為CSC患者的視網膜中心厚度與視力無相關性，并認為可能是由于患眼脫離區域的視網膜通常不會發生水腫，視 網膜厚度沒有明顯變化，從而不會影響患者的視力。而我們測得的是1mr的黃斑中心凹區的視網膜平均厚度，包括了漿液脫離區的高度，因此結果是相關的；與3mr四個分區的視網膜厚度及6mr鼻側和上方的視網膜厚度有一定的相關性，但與6mr顳側和下方視網膜厚度無明顯相關性；在視網膜體積的統計方面發現，視力與3mr的鼻側和顳側的體積及 6mr#側和上方的體積有潛在的相關性，而

27、與 3mm勺上方和下方及6mr顳側和下方的體積無相關性，我們 分析這種統計結果出現的原因可能有以下兩點： 1、與中心視力的形成機制有關，因為3rr、6mr的黃斑區域容積的測量包括了更多的范圍，距黃斑中心凹也更遠，所以視網膜厚度的變 化對視力的影響也較小；2、因漿液性脫離區的范圍及形狀不一，致使同一直徑內的四個分區對視力的影響結果不一致；從上述研究中我們發現，CSC患者的視網膜厚度和體積變化并不是一致的，所以我們在臨床診斷過程中要同時參考兩項參數值的變化以免發生漏診。總 之，在本組研究中，我們發現患者視力的好壞是受脫離區的高度、寬度，視網膜厚度、體 積以及漿液性脫離區距黃斑中心凹的距離和部位等多

28、種因素的影響的。我們將SD-OC表現的三組不同形態之間的視力進行方差分析后發現未見脫離組與單純 神經上皮層脫離組及視網膜神經上皮層合并色素上皮層脫離組之間的視力比較均有顯著差 異（Pv 0.05 ）并有統計學意義；而單純神經上皮層脫離組與視網膜神經上皮層合并色素上 皮層脫離組之間的視力比較無明顯差異，出現上述統計結果的原因我們分析為一方面可能 由于無明顯脫離組樣本量過少，導致結果存在統計差異；另一方面是由于未見脫離組視網膜厚度的變化與正常視網膜厚度無明顯差異，所以患眼視力良好，這與本項研究的CS（患者視網膜厚度越厚而視力就越差的結論是相一致的。我們還發現該組患者的OCT表現提示患眼的色素上皮層

29、反光強度有輕度變化，但是其他形態如光感受器細胞層，內外節連接等都相 對完好，綜合上述多種因素發現此組患者的視力變化不大，從而和其他兩組比較存在差異； 單純神經上皮層脫離組與視網膜神經上皮層合并色素上皮層脫離組之間雖然在統計學上未 發現明顯差異，但是在OCTI現的形態學觀察及視力分析中我們可以看到合并的色素上皮脫 離范圍越大、距黃斑中心凹區越近，脫離的數目越多，則患者的視力相對就越差，另外由 于患者的視力還受到光感受器細胞層存在與否【14】、外界膜連續性以及內外節連接【15，16】等多方面因素的影響，而本項研究未將這些因素分析在內，因此致使兩組之間無明顯差異。總之，通過本次研究我們發現 SD-O

30、CT能夠直觀的顯示CSC患者的病變程度并可通過不同 的圖像表現來鑒別CSC患者的視網膜組織形態改變并能夠為我們提供定量的檢測信息（視網膜下漿液脫離病變的寬度、高度等），便于進行定量的追蹤觀察，這對給患者進行合理的治療以及判斷患者的視力、預后及隨訪病情變化有一定的指導意義。參考文獻】1 】 Wojtkowski M, Srinivasan V, Fujimoto JG, etal. Three-dimensional retinal Imaging withhigh-resolution optical coherence tomographyJ Ophthalmology 2005.112 ：

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