1、螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿

2、羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄

3、袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈

4、肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂

5、袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆

6、膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃

7、羃膃荿蚆衿節蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈

8、螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂

9、肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆

10、衿節蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄薅羃肁薆螀衿肀芆薃螅腿莈螈肄膈蒀薁羀膇薃螇羆膇莂薀袂膆蒅裊螈膅薇蚈肇膄芇袃羃膃荿蚆衿節蒁袂螅芁薄蚄肅芁芃蕆聿芀蒆蚃羅艿薈薆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿羂蒞薄薂袈蒞芄螈螄莄莆薀

11、膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄莁莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅袂肅肆芅蚅羈肅莇袁袇肄蒀蚄袃肅螞蒆膁肅莂螂肇肂蒄羇莆蒄罿膃節蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇

12、莆蒄罿膃節蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄

13、膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿

14、蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃

15、節蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇

16、蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁

17、莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節蒃蚈羆

18、膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀

19、蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇

20、芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節蒃蚈羆膈薂螁膁

21、蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅

22、莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅腿荿蕿螅肂芅薈袇羋膁薈羀肁葿薇蠆芆蒞薆螂聿芁蚅襖芄膇蚄羆肇蒆蚃螆袀蒂螞袈膅莈螞羀羈芄蟻蝕膄膀蝕螂羇蒈蝿裊膂莄螈羇羅芀螇蚇膀膆螆衿羃薅螆羈艿蒁螅肄肁莇螄螃芇芃莀袆肀腿莀羈芅蒈葿蚈肈莃蒈螀芃艿蕆羂肆芅蒆肅罿薄蒅螄膅蒀蒄袆羇莆蒄罿膃節蒃蚈羆膈薂螁膁蕆薁袃羄莃薀肅 全身麻醉并發癥及防治氣管插管術并發癥一、插管時的并發癥及預防 1牙齒脫落 術前牙齒已有松動或有突出畸形，因上喉鏡片觸碰引起脫落。一旦牙齒脫落，應及時找，并浸泡于

23、鹽水中，準備做牙齒再植。 2軟組織損傷 氣道插管困難，唇、舌、咽后壁皆可擦傷出血，黏膜水腫等。 3其他反應 可出現血壓急劇升高、心率加快或心動過緩等循環反應。 4預防 (1)操作輕柔、熟練，盡量減少不必要的損傷。 (2)置入喉鏡前，先做高流量過度通氣，以提高血氧濃度。(3)置入喉鏡前，應有一定深度、充分完善的麻醉。(4)限制暴露聲門的時間不超過l5s。二、導管存留期間的并發癥及處理 1管道阻塞 針對發生阻塞原因進行防治。 (1)分泌物與異物應及時吸出以防反流誤吸。 (2)因導管不合規格或導管過軟扭曲等引起阻塞，應予及時檢查并更換之。 2導管誤入一側主支氣管 尤以小兒容易發生。通過經常聽診兩肺及

24、胸廓的擴張度及時發現，即刻將導管回拔。 3導管誤入食道 多因插管操作時誤入，也可因術中體位改變、手術操作等多種原因引起導管過淺脫出后而盲目推進誤入，故完成插管后必須經常監聽呼吸音及時調整導管位置，固定可靠。 4嗆咳及支氣管痙攣 多因麻醉變淺及氣管內積存分泌物引起，可加深麻醉和加用肌松劑。嚴重支氣管痙攣可考慮用藥解痙，平穩后吸凈分泌物。 5氣管黏膜損傷多因套囊壓力過高所致。三、拔管后并發癥及處理 1喉痙攣 拔管前應充分吸引，以免分泌物刺激咽喉。一旦出現痙攣，要及時托起下頜。一般面罩供氧后痙攣即可解除；持續不止者，可用藥物解除并加壓通氣。 2誤吸 拔管嘔吐，因喉部保護性反射尚未建立而出現誤吸意外，

25、須加強術后護理。 3咽喉痛 插管操作輕柔，所選導管適當，可減輕咽喉痛。數日后一般不經特殊治療而自愈。 4喉水腫 常在24h后出現，多發于zl,3l，常因插管困難時機械性損傷或感染，少數可因過敏等引起。可針對原因防治。 5喉潰瘍及肉芽腫 多因導管摩擦聲帶突上的黏膜，尤以頭部過度后伸以及長時問留管者(67d)為多見，需在直接喉鏡下切除。 6聲帶麻痹 偶見，原因不明。 注：導管大小選擇(小兒)： 導管內徑(nun)=年齡(歲)/4+4 導管周徑(f)=年齡(歲)+16呼吸道梗阻1原因(1)分泌物過多或血液、異物吸入。(2)舌后墜。(3)喉痙攣。(4)喉水腫。(5)支氣管痙攣。(6)氣管導管梗阻。2防

26、治(1)分泌物阻塞或血液、異物吸入： 術前禁食6h，并肌肉注射抗膽堿藥物； 急性呼吸道感染者暫緩手術，慢性呼吸道感染者術前用抗生素治療： 及時消除口咽部及呼吸道分泌物、血液及異物。(2)舌后墜： 正確托起下頜，頭后仰； 拔管后，舌后墜者應放置口咽通氣道： 面罩吸氧和人工呼吸。(3)喉痙攣： 避免和去除咽喉部的直接刺激； 純氧吸入，防止缺氧； 、 對輕度喉痙攣者，暫停麻醉，充分供氧，必要時暫停手術刺激，然后逐漸加深麻醉； 對中度和嚴重喉痙攣者，除上述處理外，應用肌松藥、面罩純氧加壓人工呼吸，必 要時施行環甲膜穿刺供氧。(4)喉水腫：以3歲以下小兒多見，多發生在氣管插管或拔管后12h。 插管困難及

27、多次操作的病人在拔管前應靜脈注射地塞米松： 癥狀明顯者除應用激素和抗生素治療外，應給予面罩吸氧和人工呼吸： 嚴重病例，必須嚴密監測，必要時進行氣管切開術。(5)支氣管痙攣： 術前有哮喘史者應用激素、支氣管擴張藥及抗生素治療： 避免芬太尼、硫噴妥鈉及筒箭毒堿等誘發支氣管痙攣的藥物： 麻醉過淺者需加深麻醉，宜用氯胺酮及吸入全麻藥(氟烷或恩氟烷)： 靜脈注射氫化考的松及氨茶堿，如無心血管方面的禁忌證，可靜滴或霧化吸人異丙腎上腺素： 吸純氧及施行輔助或控制呼吸。嘔吐、反流、誤吸和吸入性肺炎1原因 (1)飽食、上消化道出血、幽門或腸梗阻，麻醉、手術、外傷和疾病使胃腸蠕動減弱，胃內存積大量的空氣和胃內容物

28、增多，胃內壓明顯升高，胃腸道張力下降。 (2)誘導時發生呼吸道梗阻，用力吸氣使胸內壓降低，加上頭低位、重力影響，易發生嘔吐和反流。 (3)用肌松藥后，面罩正壓呼吸，高壓氣體進入胃內，使胃迅速膨脹而發生反流。 (4)咳嗽、屏氣及用力掙扎，使胃內壓升高。 (5)因胃、食管交界處解剖缺陷，影響正常生理功能，如膈疝病人。置有胃管的病人也易發生嘔吐和反流。 (6)藥物如阿托品、東莨菪堿、胃長寧等有松弛括約肌作用，嗎啡、哌替啶、地西泮等可降低括約肌張力，琥珀膽堿使胃內壓增高，都易致患者誤吸。 2防治 (1)術前禁食，必要時使用提高胃液ph值及減少胃酸分泌的藥物，如甲氰咪胍及雷尼替丁等。 (2)對已進食而又

29、須立即麻醉手術的病人，應采取以下措施： 應先置粗胃管，必要時抽吸。 首選病人清醒時氣管內插管。 快速靜脈誘導，在誘導時把環狀軟骨向后施壓于頸椎體，以閉合食道來防止誤吸。 關于誘導時的體位問題，一般采用頭高足低位，若有反流應立即改成頭低足高位， 這樣胃內容物可大部分滯留于咽部，避免誤吸入氣管。 恰當選用誘導藥物，如選用氧化亞氮氧氟烷誘導，讓病人保持自主呼吸和咽反 射，直到麻醉深度足以插管。 (3)一旦出現癥狀應立即吸引，消除嘔吐及反流物。 (4)在氣管插管后用生理鹽水510ml注入氣管內，邊吸邊沖洗。沖洗前，應先給純氧吸入。 (5)糾正低氧血癥：用機械通氣支持呼吸功能。(6)氫化考的松:首量20

30、0mg，隨后100mg，每6h一次；或地塞米松5mg靜脈注射，6h一次。(7)應用抗生素，以防繼發感染。(8)保持水和電解質平衡及糾正酸中毒等。(9)應在病人清醒并能作出相應的表情應答下才能拔管，否則仍有誤吸或因喉刺激引發痙攣的可能。低血壓1.原因 (1)麻醉藥影響：全麻藥過量或病人體質差、耐量小，均可引起低血壓。 (2)血容量不足：術前貧血、大出血、長期禁食者，術中失血過多而未及時輸血補液者。 (3)手術影響：手術操作影響心臟排血量和靜脈血回流，導致血壓下降。 (4)神經反射：內臟神經的牽拉反射可引起血壓下降和心動過緩，如膽心反射和眼心反射等。 (5)心力衰竭及急性心肌梗死。 (6)嚴重缺氧

31、或過度通氣。 (7)水、電解質及酸堿平衡失調。 (8)過敏反應：如輸血過敏反應、抗生素過敏及魚精蛋白過敏等。 (9)胸腔內壓增高：如大潮氣量通氣、呼氣末正壓通氣、影響靜脈回流。(10)術中血管擴張藥：b一受體阻滯劑、神經節阻滯劑等使用不當。2防治 (1)術前積極糾正貧血、脫水，維持電解質和酸堿平衡，對大手術或血容量喪失較多者加強cvp(中心靜脈壓)監測。 (2)避免全麻藥過量，對年老體弱者更應適當減量并緩慢靜脈注射。 (3)術中及時輸血補液。 (4)升壓藥的應用：收縮壓低于80mmhg(或高血壓病人低于原水平的30)者，常用麻黃堿、阿拉明和苯腎上腺素。如因迷走神經反射引起心動過緩者可同時用阿托

32、品和麻黃堿收縮壓低于5060mmhg時，應迅速積極處理。 (5)心功能差者，術前應改善心功能；術中如發生心力衰竭，則按心衰處理。 (6)避免過度通氣。 (7)停止手術刺激。(8)糾正機械因素：減少或停止peep，調節呼吸頻率和吸呼比，降低平均氣道壓，緩解氣道壓力。高血壓1原因(1)病人本身因素。例如原發性高血壓、腎及腎上腺腫瘤以及妊娠高血壓綜合征病人等術中易引起血壓升高。(2)麻醉淺，鎮痛不全。(3)麻醉及手術引起缺氧及二氧化碳蓄積。(4)術中升壓藥選用不當或快速輸入大量升壓藥。(5)顱腦外科手術刺激額葉或v、ix、x對腦神經，以及腦干扭轉者可出現血壓升高，心率減慢。 (6)反跳性高血壓。見于

33、可樂定、b一受體阻滯藥或甲基多巴的停藥反應。 (7)藥物之間的相互作用。三環類抗抑郁藥或maol同麻黃堿合用，可致嚴重的高血壓反應。 (8)膀胱膨脹。 2防治 (1)保持呼吸道通暢，維持足夠的通氣量，避免缺氧和二氧化碳蓄積。 (2)保持足夠的麻醉深度。在強刺激前，補充麻醉鎮痛藥物或輔助藥物。 (3)氣管插管時，縮短喉鏡顯露聲門和氣管插管的時間，動作須輕巧。 (4)使焦慮病人鎮靜，排空膀胱。(5)如血壓持續不降，可考慮藥物處理。如硝酸甘油滴鼻或微泵輸注，壓寧定06mgkg靜脈注射或靜脈維持，b一受體阻滯藥或其他血管擴張藥。心律失常1原因 (1)麻醉藥和肌松藥的影響。 (2)缺氧和二氧化碳蓄積。

34、(3)神經反射性刺激，如牽拉內臟及眼肌時，迷走神經興奮，可引起心動過緩，甚至心律失常。 (4)手術刺激和損傷，尤其是心內手術對心臟的直接刺激和腦外科手術對腦干的刺激。 (5)低溫。當體溫低于30時，竇房結起搏點受到抑制，易引起心室顫動，低于20可導致心搏停止。 (6)電解質紊亂、低鉀、低鈉等均可引起心律失常甚至心臟停搏。 (7)心臟本身疾病，如病態竇房結綜合征、急性心肌梗死。(8)植物神經功能失調2防治 (1)術中用心電圖監護，以便及時發現和處理。 (2)糾正心律失常的誘發因素，特別要注意麻醉深度、二氧化碳蓄積、手術刺激、電解質紊亂和體溫過低、術后疼痛、缺氧、血流動力學不穩定等因素，以便及時停

35、止手術刺激，并分別糾正之。(3)應用抗心律失常藥。急性肺不張1.原因 (1)圍術期有急性呼吸道感染 (2)因慢性氣管炎、吸煙或術后氣管被分泌物堵塞。 (3)肥胖、高齡、胸廓畸形，或肌肉、神經疾病所致的呼吸肌運動障礙者。 (4)通氣不足綜合征、中樞性或梗阻性睡眠-呼吸暫停綜合征病人2.防治 (1)術前禁煙23星期。 (2)急性呼吸道感染者應延期手術1星期。 (3)慢支阻肺、慢支肺病人應增強排痰能力，增加肺容量訓練。 (4)麻醉期間氣道通暢，定期吹張肺。 (5)拔管前反復吸引分泌物，避免純氧吸入。 (6)回病房定期變換體位，多咳嗽，早離床活動，避免或少用麻醉性鎮痛藥。(7)選用有效抗生素，加用霧化

36、吸入、祛氮劑、激素和支氣管擴張藥，以有利于改善通氣功能。肺栓塞1原因(1)血栓促使靜脈血栓形成的因素： 血流緩慢； 創傷及感染并累及周圍靜脈； 老年、惡性腫瘤者的血液有易于凝集傾向： 血內溶解血栓的作用減弱，如心瓣膜病、充血性心衰、血栓性靜脈炎等。(2)脂肪栓塞。(3)空氣栓塞。(4)羊水栓塞。急性肺栓塞的促發因素有： 腹部手術； 惡性腫瘤； 心臟瓣膜病； 血液病； 肥胖； 下肢靜脈曲張； 盆腔或下肢腫瘤； 長期口服避孕藥。2.預防(1)避免術前長期臥床休息。 (2)下肢靜脈曲張者使用彈力襪。 (3)糾正心力衰弱。 (4)血細胞比積高者行血液稀釋。 (5)血栓性靜脈炎病人，預防性應用抗凝藥。

37、(6)避免用下肢靜脈進行輸液或輸血。3.治療原則進行復蘇支持和糾正呼吸、循環功能，主要方法包括吸氧、鎮痛、控制心衰和心律失常，抗休克和抗凝治療。發生氣栓時，應將病人置于左側臥頭低位，使空氣浮留于右心房內。張力性氣胸1原因 施行過大壓力輔助或控制呼吸而引起肺泡破裂。各種手術操作如神經阻滯(鎖骨上、肋間、椎旁、硬膜外)時，傷及胸膜、肺組織而引起張力性氣胸。2臨床表現 病人可出現呼吸急促和困難、發紺、心動過速。3體檢 呼吸幅度減小，呼吸音消失和降低，還可見到皮下氣腫和縱膈氣腫。4處理 鎖骨中線第2或第3肋間穿刺抽氣，或胸腔內置管行閉式胸腔負壓吸引。急性心肌梗死1誘因 (1)冠心病。 (2)高齡。 (

38、3)患有動脈硬化或高血壓癥。 (4)術中長時間低血壓，或較基礎血壓降低30，且持續lominl)以上者。 (5)麻醉藥物對心肌收縮力的抑制或供氧不足、缺氧，勢必使原動脈狹窄病人的心肌供氧進一步惡化。2防治 (1)對原有心肌梗死病人應盡量延遲至4吒個月以后施行手術，且力求心肌氧的供求平衡。 (2)麻醉期間或術后心肌梗死的臨床表現不典型，主要依據心電圖及血流動力學改變。可應用多巴酚丁胺或并用血管擴張藥，充分供氧，降低耗氧量和提高心臟指數。惡性高熱1.原因 (1)家族遺傳因素和誘發因素相結合才會發生惡性高熱 (2)使用易于誘發惡性高熱的藥物，入氟烷和琥珀膽堿等。2.臨床表現 (1)早期1.應用琥珀膽

39、堿后出現異常的肌強直； 2.心動過速與不能解釋的快速心律失常； 3.皮膚斑狀潮紅并迅速轉為發紺、低氧血癥、高碳酸血癥、高鉀血癥、肌紅蛋白尿。 (2)晚期：體溫升高速度驚人且可高達46c，pac02，可升高至106kpa。危象后表現肌肉疼痛、四肢麻痹、失明、耳聾、腎衰等，也可能度過危象時期，但可于數小時后再復發而死亡。混合靜脈血與動脈血二氧化碳張力之間的巨大差異可證實惡性高熱的診斷。3處理 (1)立即停止麻醉藥與手術，使用純氧過度通氣，排出c02。 (2)降溫，使體溫保持在3839c。 (3)糾正酸中毒、高鉀血癥，用普魯卡因或普魯卡因胺治療肌強直和心律失常。(4)特異性治療藥丹曲林以2.5m9k

40、9給藥。若惡性高熱仍持續，重復給藥至總量達l0mgkg或更多。丹曲林治療(1mgkg靜脈注射或每6h口服)和觀察應維持到惡性高熱發生后的4872h。腦血管意外1麻醉狀態下發生腦血管意外的原因 (1)腦梗死。 (2)腦血栓形成。 (3)腦出血。 (4)腦血管痙攣。2預防和處理 對有高血壓動脈硬化、糖尿病或腦血管意外既往史的病人，應積極進行預防，充分供氧力求血壓平穩；疑有顱內壓增高時可過度通氣，并用硫噴妥鈉和甘露醇藥物。藥物變態反應的處理1保持氣道通暢，充分供氧。 2立即終止可疑藥物。 3開放靜脈，保持有效血容量。可輸注生理鹽水或平衡液。 4嚴密監測血壓、心電圖、呼吸、cvp、pa0：、pac0：

41、、sa0：等。一旦發生變態反應，可使用腎上腺素、腎上腺皮質激素、組胺受體阻斷藥等，以防止或減輕肥大細胞和嗜堿細胞釋放介質，減輕和消除非生理性反應的嚴重程度。對疑有藥物變態反應者，應于術前數日l21服苯海拉明0.51.0mgkg，一日三次，或雷尼替丁l50mg，一日二次。 5必要時行心臟復蘇術。高鐵血紅蛋白血癥的處理 普魯卡因靜脈滴注時，偶爾可使病人血紅蛋白內的二價鐵被氧化成三價鐵，使高鐵血紅蛋白總量超過正常范圍。 1癥狀 (1)發紺：指甲、口唇及面部發紺，術野血色變暗，但sp0：可正常，經加強呼吸管理和純氧吸入等措施不能糾正發紺。 (2)高鐵血紅蛋白含量達30時，可出現神經、呼吸系統癥狀，發生

42、少尿、蛋白尿、溶血、肝損害等癥狀；含量達70以上時可危及生命。 2處理 (1)立即停藥。(2)靜脈滴注亞甲藍2mgkg或維生素c l00200m9，即可使發紺消失或減輕。 區域阻滯麻醉并發癥處理局部麻醉 1.中毒反應(又稱毒性反應)。 (1)原因：絕對過量與相對過量。前者指一次注射量超過最大劑量值，后者系藥物吸收、分解變化而致的總注射量雖未超過安全值，但血液中局部麻醉藥濃度已達到引起毒性反應水平。 (2)癥狀：主要為中樞神經系統由興奮到抑制，最后導致循環系統衰竭的一系列由輕漸重的臨床表現。(3)治療：停止用藥；給氧；興奮、痙攣病人應靜脈注射地西泮l020mg，或緩慢靜脈注射2.5硫噴妥鈉直至痙

43、攣停止，如仍不能控制痙攣，則應靜脈注射琥珀膽堿行氣管插管控制呼吸，避免缺氧；循環支持；必要時給予腎上腺皮質激素，以改善病人的全身情況。 2高敏反應接受少量局部麻醉藥即出現毒性反應者，稱高敏反應。高敏反應的特點是劑量與癥狀極不相稱，除一般毒性反應癥狀和體征外，也可突然發生暈厥、呼吸抑制甚至循環虛脫。高敏反應的發生常與病人的病理生理狀況及周圍環境的影響有關，如脫水、酸堿失衡、感染及室溫過高等，其治療與中毒反應處理相同。 3變態反應(過敏反應) (1)原因：局部麻醉藥作為一種附著素，與蛋白或多糖結合后，成為一種產生抗體的抗原，從而在第2次使用該藥時，產生抗原-抗體反應。 (2)局部癥狀可見蕁麻疹、濕

44、疹、皮膚神經性水腫，重者可發生喉水腫、支氣管痙攣、過敏性休克和昏迷等。上述癥狀可在注射后立即發生，亦可延遲發生。 (3)治療：給氧、輸液、皮下或肌肉注射腎上腺素0.250.5mg，及肌肉注射苯海拉明l050mg，或異丙嗪12.525mg，靜脈注地塞米松或氫化可的松。有支氣管痙攣者給予氨茶堿250500mg；出現循環障礙者，給予循環支持。頸叢麻醉(1)高位硬膜外阻滯：嚴密觀察，給予吸氧，必要時輔助呼吸，并注意維持循環系統的穩定。 (2)全脊麻：嚴重并發癥，預后兇險，按常規搶救處理。(3)膈神經麻痹：阻滯時累及膈神經(由c4及c3，5小分支組成)，出現胸悶、呼吸困難，吸氧后即緩解。(4)局部麻醉藥

45、中毒反應：由刺入血管或頸部血運豐富，吸收過快所致。處理見“局部麻醉并發癥”一章。(5)喉返神經阻滯：可有聲音嘶啞或失音，亦可有輕度呼吸困難，短時間內可自行恢復。 (6)霍納氏征候群：表現為患側眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球下陷，眼結膜充血，鼻塞，面微紅，不出汗等癥狀。這些均系星狀神經節阻滯所致，一般不需處理，可自行恢復。臂叢麻醉1局部麻醉藥毒性反應 局麻藥用量過大或誤入血管。 2出血及血腫 各徑路穿刺時。均可能分別刺破頸內外靜脈、鎖骨下動脈、腋動靜脈，從而引起出血。如穿刺時回抽有血，應拔針壓迫局部止血，然后改變方向再穿刺。 3霍納氏(homer)綜合征 多見于肌問溝阻滯，主要是星狀神經節受阻滯所致，

46、臨床癥狀表現為同側眼瞼變小、瞳孔縮小、眼球后退、顏面少汗、潮紅等癥狀。一般不需特殊處理，可自行恢復。 4.月鬲神經麻痹 多發生于鎖骨上法和肌間溝法，可出現胸悶、氣短、通氣量減少。 處理：吸氧或輔助呼吸。 5聲音嘶啞 可發生于肌間溝及鎖骨上法，主要是喉返神經受阻滯所致，所以在麻醉操作時，注射局部麻醉藥壓力不要過大，藥量不宜過多，在兩側阻滯時尤應注意。 6高位硬膜外阻滯或全脊麻 肌間溝法進針過深，穿刺針從椎問孔進入硬膜外或蛛網膜下腔，發生全脊麻。應立即搶救處理搶救措施同硬膜外并發癥。 7氣胸 阻滯后病人出現憋氣感時，須考慮有氣胸可能，x線檢查可確診。 處理：氣胸20，應使用閉式引流術或抽氣。蛛網膜

47、下腔阻滯麻醉1.低血壓原因：(1)交感神經阻滯，血管擴張，血容量相對不足。(2)牽拉內臟引起迷走神經反射，致心率減慢、血壓下降。處理：(1)吸氧，加速補液。(2)麻黃堿lomg靜脈注射，或2030mg肌肉注射。(3)內臟牽拉反應合并心率減慢者，可給阿托品0.5lmg靜脈注射或肌肉注射，亦可用鎮靜藥等。2.呼吸抑制原因：麻醉平面超過第4胸椎，可致肋間肌麻痹；超過第4頸椎，可引起膈肌麻痹；全脊麻時，肋間肌和膈肌同時麻痹，呼吸停止。3.惡心嘔吐原因：低血壓，內臟牽拉，腦缺氧，嘔吐中樞興奮，交感神經阻滯、副交感神經興奮，腸蠕動亢進。4.腰麻后頭痛 術后一至三日內發生，以前額、顳、枕部為甚，抬頭、坐、直

48、立位時痛加劇。處理：消除顧慮，做好解釋工作；絕對臥床休息，補液，飲水；必要時給鎮靜、鎮痛劑，硬膜外腔注射生理鹽水2030ml或中藥、針灸治療；必要時給予咖啡因0.259靜脈注射。亦可一日三次口服煙酰胺loom9，它有擴張脈絡叢的效果，達到治療目的。 5尿潴留多數系手術刺激所致，應在其他因素排除后，方可確認與蛛網膜下腔阻滯有關。治療可行按摩、針刺，必要時導尿。硬脊膜外腔阻滯麻醉1.全脊麻麻醉藥誤入蛛網膜下腔，即刻發生呼吸抑制，血壓驟降，甚至呼吸心跳停止。（1）預防：嚴格執行操作常規，試驗量一次不超過35ml,注射試驗量后應測定阻滯平面。麻醉前應備好急救用具和急救藥品。（2）處理：立即心肺腦復蘇，

49、呼吸循環支持（詳見心肺腦復蘇）2.局部麻醉藥誤入血管出現不同程度的麻醉藥毒性反應。應注意病人的主訴及注藥后的反應，預防及處理方法見局部麻醉藥毒性反應。3.低血壓對呼吸的影響及惡心、嘔吐同脊麻并發癥。年老、體弱或有脫水的病人若有條件，在注藥前應先行頸內靜脈穿刺置管測定cvp，根據cvp適當補充液體，如此可預防或減少低血壓的發生率。4.硬膜外腔血腫多由穿刺損傷或置管引起，有潛在凝血功能障礙者更易發生。臨床表現為穿刺相應部位發熱、疼痛及藥效時限過后仍然出現的區域性感覺、運動障礙，重者出現截癱。預后取決于早期確診及手術減壓情況。必須加強隨訪，爭取在肌力未降至零級前將血腫取出。5.神經損傷 穿刺或置管都

50、可引起神經損傷，病人即刻出現放射性疼痛；術后有相應神經分布區域麻木、運動障礙或痛覺異常癥狀，需經數周或數月方能恢復。治療以藥物、針灸、理療等綜合療法為宜。穿刺時注意預防，可減少其發生幾率。骶管阻滯麻醉同低位硬膜外阻滯。由于骶管內有豐富的靜脈叢，藥物易進入血液，故特別要注意局麻藥的中毒反應。動脈置管術一、橈動脈置管(1)allens試驗陽性及動脈有病變者應避免橈動脈穿刺插管。 (2)注意無菌操作。 (3)盡量減輕動脈損傷。 (4)排盡空氣。 (5)發現血塊應抽吸，不可注入。 (6)末梢循環不良時應更換穿刺部位。 (7)固定好導管位置，避免移動。 (8)經常用肝素鹽水沖洗。 (9)發現血栓形成和遠

51、端肢體缺血時，必須立即拔除測壓導管，必要時可手術探查取出血塊，挽救肢體。二、股動脈置管并發癥有血栓、栓塞、血腫和出血、動靜脈瘺和假性動脈瘤等形成。防治方法與橈動脈穿刺插管基本相同。應避免在腹股溝上方穿刺，否則在出血或發生血腫時，很難用壓迫方法控制，以致引起后腹膜血腫。中心靜脈置管術一、頸內靜脈置管(1)局部血腫：(2)穿破胸膜：(3)左側損傷胸導管二、鎖骨下靜脈置管并發癥：易刺破胸膜，形成出血和血腫且不易壓迫止血。肺動脈導管置管術（swan-ganz導管）一、并發癥可發生心搏驟停、心律失常、導管移位、肺梗死、肺動脈壓變化穿破出血、感染、肺動脈血栓形成、空氣栓塞、心內膜炎、導管打結、氣囊不均勻性

52、膨脹及破裂、三尖瓣撕脫等并發癥。二、防治措施 嚴格掌握適應證、禁忌證，規范操作。因個體差異仍可發生上述并發癥，一旦發生應及時處理。控制性降壓并發癥(1)腦栓塞和腦缺氧。(2)冠狀動脈供血不足、栓塞、心力衰竭和心跳驟停。(3)腎功能不全、少尿、無尿。(4)血管栓塞。(5)呼吸功能障礙。(6)反應性出血。(7)持續性低血壓和蘇醒延遲等。低溫麻醉(1)低溫麻醉時，常需觀察食道和直腸溫度。食道中段溫度能及時反映心臟溫度，下降速度較快。直腸溫度下降較慢，不能及時反映心、腦溫度。鼻咽腔溫度接近腦溫,未行氣管插管的病人，易受氣流影響，其溫度不可靠。鼓膜溫度接近腦溫，但需要特別的溫度探頭。 (2)維持合適的麻

53、醉深度。 (3)降溫期間，可用丙嗪類藥物預防御寒反應，以減少氧耗。 (4)低溫期間，應進行體溫、心電圖、血壓、尿量、血氣等的監測。 (5)低溫可引起血小板減少，故應注意出血傾向。 (6)低溫易發生心律失常，應注意觀察。術后鎮痛1.呼吸抑制 臨床表現為病人的意識改變、嗜睡、呼吸深度減弱而頻率變化不明顯。鎮痛期間應盡可能用血氧飽和度監測。一旦發現呼吸抑制，最有效的處理辦法是給予呼吸支持或靜脈注射小劑量納洛酮(0.10.4mg)，以迅速恢復自主呼吸。必要時還需追加用量。2.瘙癢 多見于婦產科病人，其產生機制可能與組織胺釋放有關，抗組織胺藥多能減輕瘙癢癥狀。納洛酮也有療效。 3.尿潴留 多見于男性病人

54、，可用納洛酮拮抗，必要時進行導尿。 4.惡心嘔吐由于阿片類藥物隨腦脊液擴散至第四腦室頂部淺層的嘔吐中樞化學感受器，使用抗吐藥或將東茛菪堿貼劑貼于乳突區，可改善癥狀。 艿蒈蠆裊膂莄蚈羇莈芀蚇聿膀蕿蚇蝿莆蒅蚆袁腿莁螅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀薂螂羈芅蒈螁肀肈莄螁螀芄芀螀袂肆薈蝿羅節蒄袈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肅蚅裊肁莈薁裊膃膁蕆襖袃莇莃蒀羅膀艿葿肈蒞薇薈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆蒞薆膄罿蚄薅襖芄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薃螈肅羋螞袁芁薆蟻羃肄蒂蝕膅艿蒈蠆裊膂莄蚈羇莈芀蚇聿膀蕿蚇蝿莆蒅蚆袁腿莁螅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀薂螂羈芅蒈螁肀肈莄螁螀芄芀螀袂肆薈蝿羅節蒄袈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肅蚅裊肁莈薁裊膃膁蕆襖袃莇莃蒀羅膀艿葿肈蒞薇薈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆蒞薆膄罿蚄薅襖芄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薃螈肅羋螞袁芁薆蟻羃肄蒂蝕膅艿蒈蠆裊膂莄蚈羇莈芀蚇聿膀蕿蚇蝿莆蒅蚆袁腿莁螅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀薂螂羈芅蒈螁肀肈莄螁螀芄芀螀袂肆薈蝿羅節蒄袈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肅蚅裊肁莈薁裊膃膁蕆襖袃莇莃蒀羅膀艿葿肈蒞薇薈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆蒞薆膄罿蚄薅襖芄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薃螈肅羋螞袁芁薆蟻羃肄蒂蝕膅艿蒈蠆裊膂莄蚈羇莈芀蚇聿膀蕿蚇蝿莆蒅蚆袁腿莁螅羄莄芇螄肆膇薆螃螆羀薂螂羈芅蒈螁肀肈莄螁螀芄芀螀袂肆薈蝿羅節蒄袈肇肅莀袇螇芀芆袆衿肅蚅裊肁莈薁裊膃膁蕆襖袃莇莃蒀羅膀艿葿肈蒞薇薈螇膈蒃薈袀莃荿薇羂膆蒞薆膄罿蚄薅襖芄薀薄羆肇蒆薃聿芃