如何合理使用抗菌藥物,1,我院抗菌藥物使用情況現(xiàn)狀小結(jié),Outline,抗菌藥物的發(fā)展史抗菌藥物的濫用及耐藥問題抗菌藥合理應(yīng)用優(yōu)化抗生素治療策略案例分析我院抗菌藥物使用情況現(xiàn)狀,2,3,1928年弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年上市，標志著人類進入抗生素時代,4,青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！,1944年鏈霉素問世，用于結(jié)核病治療。目前氨基苷類有10余個品種。1952年紅霉素問世，近年來新大環(huán)內(nèi)酯類有新發(fā)展；6070年代以來，-內(nèi)酰胺及喹諾酮類開發(fā)和應(yīng)用，抗菌藥物“大爆發(fā)”。目前投入市場超過200種。,5,抗菌藥物 “大爆發(fā)”,抗生素：萬用靈藥？,隨著時間的流逝，青霉素似乎變得不再那么強大產(chǎn)生耐藥性、二重感染出現(xiàn)新的感染或已控制感染“死灰復(fù)燃”,6,抗菌藥物的濫用及耐藥問題,中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴重的國家之一，由此造成的細菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國內(nèi)耗量最大的藥物：抗菌藥占門診處方量的40%以上 ，比例最大。住院患者79應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實驗而選擇的只占14 。,7,我國住院病人的抗生素使用率,我國住院病人抗生素使用率： 三級醫(yī)院 70 二級醫(yī)院 80 一級醫(yī)院 90WHO同期數(shù)據(jù) 30美國同期數(shù)據(jù) 20,8,2011年中華醫(yī)院感染管理學(xué)會調(diào)查結(jié)果,我國與國際藥品銷售比較,抗菌藥物所占全部藥物份額 我國：超過總量的1/4（25.38） 其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。 世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù) 頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2 銷售額前10位藥物 我國：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：沒有抗菌藥,9,10,全球藥物市場（2000年）,住院患者的大處方79含有抗菌藥,11,12,衛(wèi)生部的控制要求,住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至1小時I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時 住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%,濫用誤區(qū),抗菌藥消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種一種抗菌藥物即可達到藥效的卻用23種口服抗菌藥物可達到效果的卻用靜脈注射使用超廣譜抗菌藥，臨床效果好說明用藥正確？療程長才保險？定植菌當致病菌治療雖然全部耐藥，但有感染總要用些抗菌藥,13,14,耐藥性,Result,濫用,二重感染,過敏反應(yīng),感染未有效控制,反而加重,我國每年有8萬人直接或間接死于抗生素濫用。,耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 耐萬古霉素葡萄球菌（VRSA） 耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（包括NDM-1） 多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA） 泛耐藥不動桿菌（PDR-AB） 產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌 多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）,15,不斷涌現(xiàn)的耐藥性問題,16,矛利還是盾堅？,何謂抗菌藥物的合理應(yīng)用？,該不該用有無抗菌藥物應(yīng)用指征選藥對不對所選種類和品種是否合理使用正確不正確給藥方案是否正確抗菌藥物應(yīng)用合理與否的評價標準有明顯療效安全風險低毒副作用少能減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生費用經(jīng)濟,17,抗菌藥物分級管理,非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全有效，價格相對較低的抗菌藥物限制使用：鑒于此類藥物的抗菌特點、安全性和對細菌耐藥性的影響，需對藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價格相對較非限制類略高特殊使用：包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細菌對其出現(xiàn)耐藥，后果嚴重，需嚴格掌握其適應(yīng)證者，以及新上市的抗菌藥，后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格相對較高,18,分級使用權(quán)限,特殊使用抗菌藥物的應(yīng)用，應(yīng)具有嚴格的用藥指征或診斷依據(jù)，且須經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意后，由具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，且事后必須報告具有相應(yīng)使用權(quán)限的醫(yī)師并由其補簽字同意,19,可靠、準確的病原學(xué)診斷,WHO要求：50使用抗菌藥物的患者在用藥前須進行標本（合格標本）的細菌培養(yǎng)，而我國此比例低于30。,20,21,經(jīng)驗治療個人經(jīng)驗 病原菌流行病學(xué)分布 + 耐藥特點 + 抗菌藥基礎(chǔ)理論 是基于病原學(xué)診斷困難和費時的客觀現(xiàn)實而實施的一種治療策略,22,體外藥物敏感試驗 解釋性分類報告,S：表示用所試藥物進行治療，有效的可能性很大R：表示用所試藥物進行治療，失敗的可能性很大I：表示需要用高于正常劑量藥物才會有效，或藥物在生理濃集部位才具臨床效力,23,體外藥敏結(jié)果,臨床療效,重要原因藥物濃度,24,選擇抗生素時需考慮的因素：,感染部位濃度,對細菌MIC,結(jié)果,微生物學(xué)抗菌機制抗菌譜耐藥性,藥代動力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄給藥方案,藥效學(xué)時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時效,臨床效果細菌清除患者依從性耐受性時效價格,藥物,*將PK、PD、ADR相結(jié)合，選擇安全有效的給藥方案,抗菌藥物藥效動力學(xué)性質(zhì)與合理用藥,25,26,臨床應(yīng)用氨基糖苷類 每日一次療法氟喹諾酮類 每日一次療法？-內(nèi)酰胺類 每日一次療法,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的及原則,聯(lián)合應(yīng)用目的 提高抗菌效能 降低不良反應(yīng)發(fā)生 防止或減緩細菌耐藥性發(fā)生聯(lián)合應(yīng)用原則獲得協(xié)同或相加作用聯(lián)合作用于不同靶位及不同機制的抗菌藥物擴大抗菌譜，盡量覆蓋所有可能致病菌,27,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的合理性評價,聯(lián)合用藥合理性評價有無聯(lián)合用藥指征必要性聯(lián)合方案是否正確適宜性有無預(yù)期療效有效性是否遵照費用廉價經(jīng)濟性,28,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用效果,有效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑靜止期殺菌劑協(xié)同作用繁殖期殺菌劑快速殺菌劑協(xié)同作用快速抑菌劑緩慢抑菌劑相加作用無效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑快速抑菌劑拮抗作用繁殖期殺菌劑緩慢抑菌劑無關(guān)作用,29,常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用,一針對特定病原菌，作用于不同靶位及不同機制的抗菌藥物聯(lián)合，增加抗菌療效 增加抗菌活性和/或應(yīng)對細菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用青霉素類/頭孢菌素類氨基糖苷類氟喹諾酮類/糖肽類氨基糖苷類,30,抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例,抗銅綠假單胞菌：酰脲類青霉素氨基糖苷類 前者阻止細菌細胞壁的合成，后者抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，兩者聯(lián)合分別作用于不同靶位，能更好的應(yīng)對耐藥菌和產(chǎn)生協(xié)同作用。治療MRSA引起的嚴重感染： 萬古霉素磷霉素，萬古霉素利福平 前者阻止細菌細胞壁的合成，后者抑制細菌核酸的合成,31,抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例,治療革蘭氏陰性桿菌引起的嚴重感染氟喹諾酮類氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類氟喹諾酮類,32,抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例,二針對混合病原菌，擴大抗菌譜的聯(lián)合覆蓋所有可能的病原菌社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗治療 內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類 氟喹諾酮大環(huán)內(nèi)酯 以覆蓋典型病原體和非典型病原體腹腔、盆腔感染及膿腫內(nèi)酰胺類氟喹諾酮硝基咪唑類/克林霉素覆蓋需氧菌和厭氧菌,33,抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例,三 針對同一病原菌的不同生長菌群的聯(lián)合 肺結(jié)核：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+鏈霉素四 減少或延緩細菌耐藥的聯(lián)合肺結(jié)核：異煙肼+利福平HP感染：阿莫西林+甲硝唑/克拉霉素 甲硝唑+克拉霉素五 降低某藥毒性的聯(lián)合隱球菌腦膜炎：兩性霉素B氟胞嘧啶,34,抗菌藥物應(yīng)用案例合理？,普通感冒 口服頭孢特倫酯扁桃體炎 靜脈 頭孢哌酮/舒巴坦 qd82歲女性，患膽道感染，休克，肌酐 256umol/L 靜脈 依替米星腹瀉患者，糞便常規(guī)無膿球，血象正常 靜脈 頭孢唑肟，左氧小兒支氣管炎 阿莫西林舒巴坦+頭孢曲松腦膜炎 頭孢哌酮軟組織挫傷 頭孢甲肟,35,抗菌藥物的優(yōu)化使用策略,干預(yù)策略（策略性換藥）循環(huán)治療策略降階梯治療策略序貫治療策略短程治療策略,36,核心思想：提高初始經(jīng)驗性治療的成功率 其要點包括:正確的診斷和對致病病原體的估計：要充分收集病人的臨床資料并做出合理的分析與判斷，對流行病學(xué)資料及其規(guī)律有充分的理解和掌握。充分評估宿主因素：基礎(chǔ)疾病、某些特定感染的危險因素、不利于感染控制的全身和局部因素等。參考指南和當?shù)啬退幥闆r以及在通曉抗生素基礎(chǔ)知識的基礎(chǔ)上選擇藥物和制定合理給藥方案：所謂“能用簡單的就不用高檔的，能用窄譜的就不用廣譜的，能口服的就不用注射的”，提倡抗生素治療應(yīng)該是“到位而不越位”。,37,優(yōu)化抗生素治療:到位而不能越位,抗菌藥物耐藥預(yù)警管理與策略換藥,對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)預(yù)警通報。對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。,38,循環(huán)應(yīng)用目的:為減少和降低細菌耐藥性的產(chǎn)生 一種抗菌藥物在臨床上長期應(yīng)用后，其細菌耐藥性必然增加，而停用該藥一段時間后，改用其他藥物，則該藥的耐藥性會降低。在臨床上主動對一些抗菌藥物進行有計劃的輪換使用或循環(huán)使用，可減少細菌耐藥性，如美國主張采取每半年固定使用12種抗菌藥物，一年半更換3次，同時監(jiān)測細菌耐藥性情況。,39,循環(huán)治療策略,含義：主張對于重癥感染，高度懷疑有耐藥菌感染和有威脅生命的危險因素存在時，初始經(jīng)驗治療應(yīng)給予能夠覆蓋所有可能致病菌的高效廣譜抗菌藥物，以防止病情迅速惡化，改善預(yù)后。 待細菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果出來后，再根據(jù)病原菌及藥敏檢測結(jié)果和臨床情況適時地降階梯換用窄譜抗菌藥物，以減少耐藥發(fā)生，提高成本效益。 注意：不應(yīng)當在所有情況下都使用廣譜抗菌藥物，實施降階梯治療。重癥感染包括HAP、重癥社區(qū)獲得性感染、呼吸機相關(guān)肺炎（VAP） 和膿毒血癥等患者應(yīng)當接受降價梯治療。,40,降階梯治療策略,含義：即在感染初期階段靜脈給予23天抗菌藥物治療，待臨床感染征象明顯改善后及時改為口服用藥的療法。優(yōu)點：既可節(jié)省醫(yī)療費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔；又可提高病人依從性，提高生活質(zhì)量。 最先僅限于同一種抗菌藥物間轉(zhuǎn)換，如臨床上既有注射劑，又有口服劑型的阿莫西林、頭孢呋辛、阿奇霉素、左氧氟沙星、克林霉素等。目前，已明確證實這種治療模式可以在不同種藥物，但抗菌譜相仿的抗菌藥物間轉(zhuǎn)換，如：頭孢噻肟/頭孢呋辛酯、頭孢曲松/頭孢地尼等。,41,序貫治療策略,目的：旨在減少抗菌藥物暴露時間，以減少其選擇出耐藥菌。短程治療就是反映了在“常規(guī)”療程下有一部分感染實際上可以縮短療程，為合理應(yīng)用抗菌藥物、減少耐藥提出了新的思考。,42,短程治療策略,我院抗菌藥物使用情況現(xiàn)狀,43,2016年全年情況匯總,44,45,自2016年7月1日起我院開始實行門診患者停止抗菌藥物輸液治療。門診抗菌藥物使用率從上半年的28.29%下降到下半年的22.51%，接近三級醫(yī)院20%的目標。而隨之而來的是急診抗菌藥物使用率下半年上升到47.23%，與三級醫(yī)院 40%的目標背道而馳。由此可見，我院在門診停止抗菌藥物輸液這項舉措的實施上還是有所收效。但也存在同時有部分患者分流到急診后，急診的使用情況有所升高。在今后的工作中，急診要加強抗菌藥物使用的管控。,46,47,48,從圖表可看到我院對住院患者抗菌藥物使用率的控制還是合理的。但是使用強度一直居高不下。在實際工作中我們應(yīng)從以下幾個方面來控制： 1.嚴格掌握臨床使用抗菌藥物的適應(yīng)征，能夠先把非細菌感染的情況下不使用抗菌藥物控制好這是最大貢獻；其次是不該使用抗菌藥物預(yù)防性使用的情況控制好也是很大的貢獻。再就是術(shù)后用藥時間的控制也很重要。這三方面控制好了，使用率、使用強度自然降低了不少。2.嚴格控制抗菌藥物的超劑量（即說明書規(guī)定的劑量）使用?？咕幬锸褂脧姸?某段時期抗菌藥物的累計DDD數(shù)*100/（同期出院患者的人數(shù)*平均住院天數(shù)）。超劑量使用關(guān)鍵在于增加了用藥總量，即增加了DDD數(shù)，使用強度當然增加！,49,3.在確保臨床療效情況下適時停藥，縮短療程；盡可能減少出院帶藥。這樣即減少了用藥總量，減少了累計DDD數(shù)，使用強度也就減少了！4. 避免不必要的聯(lián)合用藥，以減少累計DDD數(shù)。如合并厭氧菌感染患者，不一定要聯(lián)用甲硝唑，可使用頭孢西丁或頭孢美唑或克林霉素等，以減少抗菌藥物的使用總量，也就減少了累計DDD數(shù)，使用強度也就減少了！ 5.嚴格控制院內(nèi)感染：院內(nèi)感染尤其是多重耐藥菌感染減少了，抗菌藥物使用強度也將會大幅度降低。 6.盡量減少非外用制劑的外用。外用制劑是不在抗菌藥物品種之內(nèi)。但甲硝唑注射液、慶大霉素注射液等用于局部沖洗、霧化時，會增加累計DDD數(shù)，使用強度也就增加了。沖洗傷口可考慮使用“呋喃西林溶液”等外用制劑。,50,51,52,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中已經(jīng)指明了要盡早