保定恒興中西醫結合醫院 王超,成年人慢性失眠的診治策略,失眠的定義,患者對睡眠時間和/或質量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗這一定義高度完整概括了失眠的臨床特征，也是診斷失眠的具體條件：（1） 有效睡眠時間不足：入睡困難（超過30 min）、熟睡維持困難、易醒（夜醒2次或2次以上）和早醒。（2）睡眠質量下降：以淺睡眠為主，慢波睡眠第3、4期缺乏或明顯減少，或由于頻繁覺醒而導致睡眠結構斷裂（睡眠碎片），降低了睡眠質量。（3）白日有缺睡的表現：患者主訴至少下述一種與睡眠不足相關的日間功能損害：疲勞或全身不適；注意力、注意維持能力或記憶力減退；學習、工作和（或）社交能力下降；情緒波動或易激惹；日間思睡；興趣、精力減退；工作或駕駛過程中錯誤傾向增加；緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關的其他軀體癥狀；對睡眠過度關注。是否存在由于睡眠不足對白日功能和生活質量帶來影響，是診斷失眠具有重要臨床意義的指標。,失眠的診斷與評估方法,失眠通常是一種癥狀，有時也成為一種疾病，可以是原發性的，也可以繼發于某些疾病。臨床上繼發性失眠十分常見，比如繼發于神經精神疾病和軀體疾病等。在臨床工作中，失眠很容易被漏診，僅5%的失眠患者就該問題主動求醫，有70%的患者甚至未向醫師提及失眠癥狀。,失眠的診斷與評估方法,失眠的診斷與評估方法通常包括主觀評估方法（臨床癥狀、睡眠習慣和睡眠衛生情況、藥物使用情況和睡眠相關評估量表等）客觀評估方法（體格檢查、多導睡眠圖等）。注：睡眠量表評估是患者與臨床醫師對于睡眠問題進行的主觀評定。,失眠的分類,根據病程分為急性失眠 病程小于1月亞急性失眠 病程等于或大于1月，小于6個月慢性失眠 病程等于或大于或等于6個月,失眠因子互為因果：惡性循環,失眠的治療方法,失眠的藥物治療,失眠的認知行為治療,失眠的綜合治療,一,二,三,失眠認知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia, CBT-I),睡眠衛生教育（sleep hygiene education) 主要糾正患者在睡眠認知上的偏差，教育其消除失眠恐懼，不以睡眠時間多少作為評價睡 眠質量的惟一標準，不將失眠與健康狀況下降聯系在一起等。認知治療 糾正睡眠和失眠的錯誤理解、紊亂理念松弛療法 能夠并誘導患者使其逐步放松，促使自主神經活動朝向有利于睡眠的方向轉化，降低其警覺性，逐漸誘導進入睡眠狀態。松弛療法作為級推薦，可以獨立用于失眠的治療。逐漸放松肌肉、冥想、練瑜伽和生物反饋訓練睡眠限制 慢性心理性睡眠問題，通過縮短臥床時間來促進睡眠的連續性，增加患者對于睡眠的渴望，從而提高睡眠效率，然后根據睡眠效率延長或縮短臥床時間；睡眠限制療法作為級推薦用于失眠的治療。刺激控制目標是恢復“床”作為誘導睡眠信號的功能僅將床/臥室聯系為睡覺的地方，想睡才上床,不能入睡必須起床離開，并且降低對于內源性喚醒的刺激，使得患者容易入睡。刺激控制療法作為級推薦，可獨立應用于失眠的治療。,Bootzin RR, Perlis ML. J Clin Psychiatry. 1992;53(suppl 6):37-41.,藥物治療,藥物種類鎮靜催眠藥物：苯二氮卓類BZDs，非苯二氮卓類non-BZDs褪黑素和褪黑素受體激動劑：Ramelteon，agomelatine 抗抑郁藥物：阿米替林、曲唑酮、米氮平抗精神病藥物：冬眠靈，奧氮平.抗組胺藥：苯海拉明中草藥：酸棗仁.,鎮靜催眠藥物,鎮靜催眠藥使用原則,新型非苯二氮罩類藥物（n o n -B ZDs）已經成為首選的鎮靜催眠藥物，包括唑吡坦、唑吡坦控釋劑（zolpidem-CR）、佐匹克隆（z o p i c l o n e）、右佐匹克隆（eszopiclone）和扎來普隆。 急性失眠是使用鎮靜催眠藥物的最佳指征，應在驅除誘發因素的同時，早期給予藥物治療； 亞急性失眠應給予藥物治療聯合認知行為治療； 慢性失眠應該進行專門的神經、精神和心理等方面的評估，針對病因治療，必要時建議咨詢相關專家。當明確失眠繼發或伴發于其他疾病時，應同時治療原發疾病。,鎮靜催眠藥使用原則,用藥劑量個體化，盡量使用最低有效劑量；從安全性角度考慮，提倡短期、間斷用藥，但相關研究甚少，目前尚無成熟的間斷治療模式。目前基于唑吡坦的臨床試驗結果認為，應采取由患者根據睡眠需求“按需”服用藥物的“按需用藥”原則（級推薦）具體方法是：（1）預期睡眠困難時（ 如白天遭遇到某種生活事件）：于上床前510 min服用；（2）根據夜間睡眠的需求：即于上床3 0 m i n后仍不能入睡時， 或比通常起床時間早5 h醒來并且無法再次入睡時服用；（3）根據白天活動的需求： 即當次日白天安排有重要工作或事情， 而需要確保夜間獲得有效睡眠時，應于睡前服用,褪黑素和褪黑素受體激動劑,褪黑素是松果體分泌的一種神經內分泌激素， 能通過特異受體介導發揮調節晝夜節律和睡眠的作用。,近年研發的褪黑素受體激動劑（ 雷美爾通、阿戈美拉汀） 治療睡眠障礙已經有較多規范的研究報道。 阿戈美拉汀既是褪黑素1 （ M T 1 ） 、褪黑素2 （ M T 2 ） 受體的激動劑，同時也是5 -羥色胺2 c（5HT2c）受體的拮抗劑，所以同時具有抗抑郁和改善睡眠的作用。由于作用機制獨特，在改善睡眠質量同時能夠提高患者日間覺醒能力。,抗抑郁藥物,失眠與抑郁障礙之間的關系逐步受到重視。一方面: 慢性失眠常常是心理應激和慢性精神疾病的主要臨床癥狀之一；另一方面: 慢性失眠可能成為部分情感性精神障礙的誘發因素。導致或伴發失眠的疾病可以見于心境障礙、焦慮障礙、軀體化障礙和進食障礙，具體疾病包括抑郁癥、廣泛性焦慮、社交焦慮、驚恐障礙、強迫癥、腸激惹綜合征、纖維肌痛征、神經性厭食或貪食癥等。這些疾病經過抗抑郁藥物治療后，基本都能夠緩解或治愈，同時可以使伴隨的失眠癥狀得到改善。,抗抑郁藥物,5 -羥色胺:5-HT,失眠的綜合治療,慢性失眠的治療常不能獲得理想的效果。如果能夠早期正確診斷失眠，并及時采取適當的治療措施，可以防止急性失眠轉變為短期失眠或慢性失眠。,由于慢性失眠的形成涉及多種因素，與高度的心理緊張、高水平覺醒、睡眠模式變化以及入睡時刺激的控制等因素有關。 所以，睡眠衛生與心理行為問題在慢性失眠者中普遍存在，這些既是失眠的誘因，也參與或促進了失眠的慢性化過程。所以，心理行為干預方法在慢性失眠預防和治療中常起到非常重要的作用，可以單獨應用，也可以與藥物治療聯合應用。 藥物干預失眠的短期療效已經被臨床試驗所證實，但是長期應用仍需承擔藥物不良反應、成癮性等潛在風險。失眠的認知行為治療（CBT-I）不僅具有短期療效，在隨訪觀察中發現其療效可以長期保持。CBT-I聯合應用non-BZDs可以獲得更多優勢，后者改為間斷治療可以優化這種組合治療的效果。 推薦的組合治療方式（級推薦）：首選CBT-I和non-BZDs（或褪黑素受體激動劑）組合治療，如果短期控制癥狀則逐步減停non-BZDs藥物，否則將non-BZDs改為間斷用藥，治療全程保持CBT-I干預（級推薦）。,失眠綜合治療流程,2012中國成人失眠診斷及治療指南,換藥指證,推薦治療劑量無效產生耐受性；不良反應嚴重與治療其他疾病的藥物有