ICU的鎮靜與鎮痛（analgo-sedation in ICU）,黃偉大連醫科大學附屬第一醫院中心ICU科,重癥監護醫學（Critical Care Medicine）是近20年來發展起來的一門醫學分科。加強監護病房（ICU）是由受到專門訓練的醫護人員，利用先進的監護設備和急救措施對各種重癥及并發癥進行全面的監護和治療的單位。鎮靜鎮痛技術是ICU中需掌握的特殊技術,重癥病人獲得充分的鎮靜和鎮痛是ICU監護的重要組成部分,根據重癥病人的不同需要，了解常用鎮靜、鎮痛藥物的藥理作用及相互影響，提高藥物應用的安全性和療效，達到最佳的預期效果是當務之急！,重癥病人獲得充分的鎮靜和鎮痛是ICU監護的重要組成部分,解除焦慮、恐懼 減輕生理應激反應 解除疼痛 使機械通氣容易進行 完成床邊護理、診斷與治療 恢復患者的晝夜生理節律,鎮靜藥物,指對中樞神經系統廣泛抑制的藥物。作用機理：選擇性阻斷腦干網狀上行激活系統，擬似或促進GABA作用，加強大腦皮質的抑制過程。,鎮靜藥物,小劑量：鎮靜作用，用于治療焦慮、緊張中等劑量：催眠作用，用于催眠大劑量：麻醉和抗驚厥作用,理想鎮靜劑,鎮靜作用強 對呼吸、循環影響小 一定的鎮痛作用 作用時間短 無藥物蓄積作用,鎮痛藥物,主要作用于中樞神經系統、選擇性的抑制痛覺的藥物通過與不同腦區的阿片受體結合，模擬腦啡肽而發揮作用,ICU中常用的鎮靜藥和鎮痛藥, 嗎啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼 氟哌利多 安定 咪唑安定 異丙嗪使用最廣泛的藥物： 苯二氮卓類藥物 異丙酚,鎮靜藥物應用的適應癥,術后鎮靜 術后24h鎮靜渡過手術后急性恢復期 機械通氣支持 纖維支氣管鏡檢查 PCS-抗焦慮 腦外傷病人預防顱內壓升高,鎮靜分級評分,Ramsay評分、OAA/S評分、VAS評分充分鎮靜 Ramsay評分3、4級診斷和治療性操作 Ramsay評分5、6級,Ramsay鎮靜分級,1級 病人焦慮、煩躁不安2級 病人合作、清醒入睡3級 病人僅對指令有反應4級 病人入睡、輕叩眉間反應敏捷5級 病人入睡、輕叩眉間反應遲鈍6級 深睡或麻醉狀態(British Journal of Intensive Care. 1992,516),OAA/S評分標準,鎮靜鎮痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則！,咪唑安定（Midazolam）8-氮-6-（2-氟苯）-1-甲基-4H-咪座（1.5-a）(1,4)苯丙二氮卓,咪唑安定,是最新一代的苯二氮卓類藥物 1973年首先合成 1982年用于臨床 1986年引入國內臨床麻醉 目前被廣泛的應用于臨床麻醉 術前用藥、ICU鎮靜 門診鎮靜麻醉下手術 口服催眠等,咪唑安定之作用機制,通過影響-氨基丁酸（GABA）與中樞神經系統GABAA受體的親和力，加強抑制性遞質GABA的中樞抑制作用，達到鎮靜催眠的作用 (見下圖),咪唑安定之主要特征,消除半衰期短 水溶性 鎮靜、抗焦慮作用強 順行性遺忘作用強 易于與其他藥物聯合應用,半衰期短 1.52.5小時，適于手術和ICU鎮靜,水溶性 局部注射無疼痛，極少產生靜脈炎,鎮靜、抗焦慮作用強 藥效為安定的3倍，3090s起效,順行性遺忘作用強 解除患者痛苦記憶，小劑量即可產生,易于與其他藥物聯合應用 增加麻醉協同作用，效果更好，顯著降低費用,與其他藥物的合用,為當代麻醉藥物應用的新趨勢 揚長避短、優勢互補 減少各自用藥的副作用 麻醉的預見性增強 減少藥效在個體之間的差異 顯著降低費用 附加作用,咪唑安定+異丙酚,為最佳組合 協同作用 費用減低 安全性更高 減少異丙酚用量50% 用法：咪唑0.1mg/Kg誘導。1分半鐘后異丙酚12mg/Kg靜推。之后咪唑0.1mg/Kg/hr + 異丙酚12mg/Kg/hr同時維持靜點,咪唑安定+阿片類,鎮靜協同作用 鎮痛作用加強 合用劑量比單用減少75%以上 蘇醒更快,咪唑安定+阿片類,用藥原則： 先用芬太尼以判斷由芬太尼引起的鎮靜作用 芬太尼 首劑 50ug,靜推，0.62.0ug/Kg/hr靜推 咪唑安定開始劑量減至0.010.1mg/Kg/hr,其他,擁有特異性拮抗藥物安易醒（氟馬澤尼）， 是麻醉更具可控性，安全性更佳 對心血管和呼吸影響小 肝臟代謝，腎臟排泄,用法：,ICU中應用咪唑安定的特點和優點（一）,作用迅速24min起效 劑量可調節以用于各種程度的鎮靜 強效抗焦慮作用 有遺忘作用 短效藥物，意識恢復快 （持續16小時輸入后，停藥1小時后恢復）,ICU中應用咪唑安定的特點和優點（二）,代謝作用無蓄積作用 局部耐受性良好 對血液動力學參數影響小 費用較同類產品低，僅為異丙酚的1/4 無直接鎮痛作用，可與阿片類鎮痛藥合用,ICU中應用咪唑安定的特點和優點（三）,與ICU中其他藥物相互影響小 藥代動力學不過渡受肝、腎功能影響 對呼吸、循環抑制輕 引起抽搐/肌肉強直的危險性小 無過敏反應和免疫抑制,ICU中的長程鎮靜（一）,持續靜脈輸注鎮靜誘導：0.030.1 mg/Kg持續輸注：0.030.2 mg/Kg/hr,以達到Ramsay評分34級每日暫停給藥一次，以評估患者恢復進度,ICU中的長程鎮靜（二）,間斷靜注鎮靜誘導：0.030.1 mg/Kg根據病人反應追加劑量： 11.5 mg/次,2030 秒推完，兩次給藥間隔2分鐘，直至達到滿意的鎮靜效果（ Ramsay評分34級）,咪唑安定在ICU中的其他應用（一）,非機械通氣病人 鎮靜鎮痛兩者必須同時考慮 靜注12.5mg，1小時后可重復給藥 常規監測SpO2,吸氧,咪唑安定在ICU中的其他應用（二）,機械通氣病人 應用鎮靜鎮靜之前先調節優化通氣模式 輕度鎮靜就能耐受通氣支持 在通氣支持的基礎上保留自主呼吸能更有效的改善肺泡氣體交換,咪唑安定在ICU中的其他應用（三）,機械通氣病人 首劑 0.050.1mg/Kg 靜推，30秒注完 持續靜點 0.10.2mg/Kg/h，即512mg/h 可用生理鹽水配成0.1%濃度(1mg/ml)，微量泵注入 用藥原則：適量、個體化、經常檢查鎮靜深度 經常間歇嘗試減量或停藥,咪唑安定特異性拮抗劑氟馬澤尼,競爭