1、非計劃再次手術管理制度及流程1、 非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行的計劃外再次手術。原因分為醫源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發癥必須施行再次手術；以及非醫源性因素，即由于患者病情發展或出現嚴重術后并發癥而需要進行再次手術。2、 非計劃再次手術是手術科室質量管理的重點，手術科室必須加強醫療安全制度的落實，重點是術前討論、手術適應證、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實，加強醫生的責任心，以杜絕非計劃再次手術風險的發生。三、醫務科負責全程監測管理，手術科室及手術室、病案室共同參與構建我院上報、監管、反饋、改進的質量管理

2、體系。 1、各臨床手術科室必須嚴格執行圍手術期管理制度及手術分級管理規定，加強圍術期各環節管理。術前環節: 開展術前討論，診斷、手術適應證是否明確，術式選擇是否合理，風險評估，填寫手術風險評估表（手術切口清潔程度、麻醉分級評估、手術持續時間等），手術方案，患者術前準備，針對患者病情術中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署手術知情同意書、輸血知情同意書、委托書等；術前麻醉醫師查房與患者溝通并簽署麻醉知情同意書；手術安全核對表（患者麻醉手術前、皮膚切開之前、患者離手術室之前）內容完整。制定患者術后治療計劃和護理計劃，并記錄病歷中。術中環節: 按照手術安全核對表查對患者身份、手術部位等并簽字；手術操

3、作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術中術式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。術后環節: 觀察及時、嚴密，并發癥的早期預防、早期發現、及時妥善處理；麻醉醫師查房等。落實術后醫療護理計劃并記錄。手術、麻醉記錄書寫規范，手術記錄在24小時內完成，記錄者必須是術者或第一助手（術者審簽）。 2、對各種原因導致的非計劃再次手術均進行登記和上報。由管床醫師按照要求填寫非計劃再次手術申報表（見附件2）一式兩份，科室主任簽字確認后，在再次手術前24小時上報醫務科，一份科室存檔。對急癥再次手術可先電話上報，術后再填寫申報表，并在術后24小時內上報醫務科。要求項目填寫齊全。實施非計劃再次手術的病

4、例，保證非計劃再次手術由科主任（必要時可外請專家）主刀，第一次主刀醫師協助。 3、再次手術后，科室應在5個工作日內本著客觀的態度從疾病的評估、術式的選擇、圍手術期的管理、并發癥的處理及感染控制等各層面進行認真分析討論，以總結經驗、汲取教訓，提出整改措施，并認真整改，從而提高手術質量，減少非計劃再次手術的發生。住院總醫師完成非計劃再次手術總結報告表（見附件3）一式兩份，科室主任簽字確認后，一份上報醫務科，一份科室存檔。由住院總醫師記錄在科室非計劃再次手術專項管理登記表（附件4）。4、手術室負責配合各臨床科室開展雙渠道上報。常規手術在手術前一天手術通知單送達后，通過檢索確定是否為一次住院期間施行多

5、于一次手術，一旦發現立即進行記錄，實時上報醫務科；急癥手術在手術結束后24小時內完成檢索、上報工作。四、醫務科負責監管整個實施過程，保證制度的落實；收集整理臨床科室和手術室上報的再次手術病例；必要時組織有關專家進行調查評估，將存在的問題以意見書的形式反饋至科室，督導科室認真查找原因，持續改進。每季度根據病案室的總結報告查對各手術科室及手術室的上報情況。發現科室未按規定上報時，仔細調查原因及責任人，對未按規定上報的科室進行記錄。發現手術室未按規定上報，也需進行記錄。根據相關規定、質控指標及監管內容進行全面匯總評定。五、科室至少每季度開展一次“非計劃再次手術”的討論分析，討論結果上報醫務科；醫務科

6、每季度對 “非計劃再次手術”進行討論分析，查找原因，總結經驗、汲取教訓，提出整改措施，并將整改要求反饋給有關科室責任人認真整改。六、加強三基三嚴訓練，按照醫院手術管理制度做好術前準備工作及術后觀察工作，加強責任心，盡可能減少非計劃再次手術。 七、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現因溝通不及時或不充分而出現的糾紛。八、醫院將把對“非計劃再次手術”的管理與控制作為對手術科室質量評價的重要指標，每季度由醫務科組織督導檢查，在臨床科室專科建設考評總分中直接扣減。具體評分標準如下：1、“非計劃再次手術”術前未進行科室討論，每例扣2分。2、“非計劃再次手術”術前未上報醫務科審批，每例扣2分。

7、3、非計劃再次手術術后一周內進行討論、分析、整改，每缺少一項，扣1分。4、每發生醫源性非計劃再次手術一例，扣5分。九、“非計劃再次手術”作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。年內發生醫源性“非計劃再次手術” 2例者，將降低手術權限一級。 十、非計劃再次手術上報屬于無責上報，不得漏報瞞報。如科室未按規定上報，每漏報一例院內通報，扣罰科室獎金200元，遲報一例扣罰科室獎金100元；對應科室、病區工作人員過錯或差錯造成再次手術的，責令科室限期整改，并上交整改報告，醫務科負責監督；對因再次手術造成醫療糾紛、醫療事故的，將按照有關規定嚴肅處理。十一、附件：1、非計劃再次手術”上報管理流程 2、非計劃

8、再次手術申報表 3、非計劃再次手術總結報告表 4、非計劃再次手術專項管理登記表“非計劃再次手術”上報管理流程完善術前討論、手術方案、處理預案詳細與家屬溝通、簽署知情同意書手術科室于術后5個工作日內進行討論、分析；填寫非計劃再次手術總結報告表，意見存檔并反饋醫務科醫療質量與安全管理委員會每季度進行評價、總結，提出持續改進意見術前24小時上報醫務科術前口頭報告術后24小時內書面報告醫務科非計劃再次手術填寫非計劃再次手術申報表擇期手術急診手術附件2：非計劃再次手術申報表報告日期： 年 月 日 時 分       科室： 

9、   科A患者資料           1.姓名：2.年齡：歲3.性別：4.床號：5.住院號：6.臨床診斷：B病情摘要                    C第一次手術情況    1.手術時間：  

10、              2.術者：7.術后情況（包括并發癥） 3.術前診斷： 4.術后診斷：5.病理診斷：6.術中情況： D再次手術1.手術時間： 2.術者：5.術中及術后可能出現的問題及防范措施： 3.再次手術的目的：4.術前準備情況：E再次手術術后情況（急癥再次手術填寫該項）                  F. 醫務科意見  醫師簽名：                  科主任簽名:附件3：非計劃再次手術總結報告表二次手術情況 經驗總結 整改情況醫師簽名：&