抗抑郁藥-怡諾思、博樂欣、奧思平等說明書介紹和學習,杭州第七人民醫院何俊,主要內容,五種抗抑郁藥說明書介紹抗抑郁藥的分類、作用機制、不良反應抑郁癥的病因、機制、臨床主要表現抗抑郁藥的臨床合理選擇和使用,鹽酸阿米替林片 (25mg*100片/瓶,21元/瓶)鹽酸多塞平片 (25mg*100片/盒)鹽酸氯米帕明片(氯米帕明注射液) (25mg*50片/瓶,17.5元/瓶; 25mg/2ml*支,2.1元/支)鹽酸文拉法辛緩釋膠囊（怡諾思） (75mg*14片/盒,114.79元/盒)鹽酸文拉法辛緩釋片（博樂欣） (75mg*14片/盒,105.22元/盒)鹽酸度洛西汀腸溶膠囊（欣百達） (60mg*14粒/盒,234.78元/盒,0.27元/mg,16.2元/60mg)鹽酸度洛西汀腸溶片（奧思平） (20mg*20片/盒,82.43元/盒, 0.20元/mg，12元/60mg),藥動學,度洛西汀(duloxetin)，化學名為(S)-(+)-N-甲基-3-（1-萘氧基）-3-（2-噻吩基）-丙胺鹽酸鹽，分子式為C18H19NOSHCl。,度洛西汀,文拉法辛,鹽酸文拉法辛(venlafaxine hydrochloride)，化學名為1-2-(二甲胺基)-1-(4-甲氧基苯基)乙基環已醇鹽酸鹽。,五羥色胺受體,突觸前神經,突觸后神經,突觸間隙,丁胺苯丙酮,DA,三環類/雜環類,NE,5-HT,百優解 舍曲林 帕羅西汀,神經受體,抗抑郁藥作用機制,抗抑郁藥分類,根據化學結構和作用機制，分為以下十類：三環類（TCA）( 5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑)：阿米替林、米帕明、氯米帕明、多塞平等；四環類(擇性NA再攝取抑制劑)：馬普替林。選擇性的5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI):氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭。5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI):文拉法辛、度洛西汀、米那唑侖。,5-羥色胺受體拮抗劑和再攝取抑制劑（SARI):曲唑酮。去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA):米氮平、米安色林。單胺氧化酶抑制劑（MAOI):苯乙肼、異丙肼、異卡波肼、嗎氯貝胺等；選擇性的去甲腎上腺素再攝取抑制劑(NRI):瑞波西汀。去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（NDRI)或氨基酮類:安非他酮。其他類：褪黑素、圣約翰草、神經肽類。,抗抑郁藥分類,主要的藥理作用和不良反應,三環類（TCA）( 5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑)：TCAS能阻斷組胺受體、乙酰膽堿受體、a 腎上腺素受體、快速鈉通道, 抑制突觸前膜的5一H T 和去甲腎上腺素再攝取。此類藥品的不良反應主要來自抗膽堿作用，如口干、便秘、尿潴留、視力模糊及眼內壓升高等，最嚴重的是心臟毒性，尤其是老年患者更易發生，如體位性低血壓、心律失常、房室傳導阻滯、心力衰竭、心肌梗死等。,主要的藥理作用和不良反應,MAOI: 分為不可逆性和可逆性。不可逆性MAOI有異丙肼、苯乙肼、異卡波肼等少數幾種，可引起肝臟毒性、高血壓危象等嚴重副作用。可逆性MAOI以嗎氯貝胺為代表，克服了不可逆性MAOI的弱點，副作用低，不需要低酪胺飲食，無明顯的抗膽堿能作用，抗焦慮及抗抑郁作用都較好，但大劑量時有惡心、口干、頭痛、失眠、體位性低血壓等副作用。,主要的藥理作用和不良反應,擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)： 這類藥物主要通過選擇性抑制神經元突觸前膜5-HT泵對5 -H T的再攝取, 從而增加突觸間隙5-HT 的濃度, 增強5-HT 系統功能, 起到抗抑郁作用。SsRIs 幾乎不影響其他神經受體(如組胺受體、膽堿受體、腎上腺素受體、快速鈉通道、NE 再攝取泵等)。SsRIs 的作用位點相對“ 單一” ,對5-HT選擇性高，安全性高, 不良反應少，一般只有惡心、嘔吐、消化不良、嗜睡和性功能障礙, 其中心血管系統綜合征、過敏反應、白殺觀念和錐體外系反應少見。因此，依從性好，在世界各國均被作為抗抑郁藥的首選。,主要的藥理作用和不良反應,選擇性5-HT及NA再攝取抑制劑（SNRI)： 主要藥理機制為抑制神經突觸前膜5-HT及NA的再攝取，增強中樞5-HT及NA神經遞質的功能，發揮抗抑郁作用。與組胺、膽堿及腎上腺素受體幾乎無親和力，不良反應較輕。一般有惡心、嗜睡、頭痛, 少見焦慮及性功能障礙。文拉法辛可引起高血壓。,主要的藥理作用和不良反應,去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（NDRI)或氨基酮類:安非他酮。安非他酮的副作用主要有不安、惡心、嘔吐、偏頭痛、便秘以及皮膚過敏、精神癥狀加劇。該藥一日劑量不可一次給予, 不宜長期用藥, 否則會引起癲癇發作。,抑郁癥是心境障礙的一種，所謂心境障礙是指各種原因引起的、以顯著持久的心境或情感改變為主要特征的一組疾病。包括躁狂和抑郁以及單向發作性疾病。并且伴有相應的認知和行為改變。大多數的病人具有反復發作的傾向，只有少部分的患者會殘留一些癥狀或轉化為慢性病人。,抑郁癥,抑郁癥的流行病學,1980-1984年美國國立精神衛生院做了一項流行病學的區域研究，就全球而言，抑郁癥的終身患病率為2-22%，時點患病率為0.4-22%。1982年我國參照國際疾病分類第9版和美國精神障礙診斷統計手冊第3版制定出統一的診斷標準，在全國12個地區開展了流行病學調查，結果顯示，我國抑郁癥的總患病率為0.076%，終身患病率為0.037%；而1992年僅僅十年的時間，總患病率就上升為0.083%，終身患病率上升為0.052%。,抑郁癥的流行病學,按DSM-IV確立的抑郁癥終生患病率 重性抑郁障礙（MDD） ： 美國17%， 中國5.8% 女性10-25% 男性5-12% 心境惡劣障礙： 約6%,抑郁癥的病因和機制,病因:到目前為止，抑郁癥的病因不是十分明確，它是由多種因素綜合在一起共同作用導致個體發病的。發病機制：目前的相關研究主要集中在遺傳因素、神經生化改變、內分泌功能的異常、神經影像變化和心理社會因素五個方面。中樞和/或功能不足 中樞和/或傳導系統平衡失調 突觸前受體（2腎上腺素受體）數目增多或受體敏感性增加（釋放減少或功能下降）,抑郁癥的臨床表現,臨床表現主要有三大癥狀群：核心癥狀群、心理癥狀群和軀體癥狀群。緩慢起病多見 抑郁心境(核心癥狀) 痛苦、悲傷、沮喪、絕望 自我評價過低 部分病例心境變化：晨重夕輕,抑郁癥診斷標準,1、癥狀標準 以心境低落為主持續至少兩周，在此期間至少有下述癥狀的四項：（1）對日常活動喪失興趣或無愉快感（2）精力減退，無原因的持續疲乏感（3）精神運動性遲滯或活動明顯減少 (4) 自我評價過低或自責或內疚感，可達妄想程度（5）聯想困難或自覺思考能力顯著下降（6）反復出現死亡的念頭或自殺行為,抑郁癥診斷標準,（7）失眠或早醒、或睡眠過多（8）食欲不振或體重明顯減輕（9）性欲明顯減退2、嚴重程度標準（1）給本人造成痛苦或不良后果（2）社會功能受損3、排除標準不符合腦器質性診斷標準或精神分裂癥的診斷標準,抗抑郁藥的合理 選擇和使用,抗抑郁藥常見的副作用,附：0表示無；1表示罕見；2表示少見；3表示常見；4表示多見。,注意事項,TCAs的心血管副作用過量中毒藥物相互作用肝功受損病人小心使用中樞5-HT綜合征,一線抗抑郁藥物,SSRIs SNRIs NaSSAs TCAs,一線抗抑郁藥物,TCAs類優點有效比率高價格便宜對睡眠紊亂和軀體不適有效缺點嚴重的抗膽堿能反應心血管副作用初期致焦慮惡化,一線抗抑郁藥物,SSRIs類優點抗膽堿能副反應較小心血管等臟器影響少缺點胃腸反應性功能障礙價格昂貴起效慢誘導躁狂發作,一線抗抑郁藥物,SNRIs類優點起效較快幾乎不存在抗膽堿能副反應對難治性病例可能也較好治愈率高缺點胃腸道癥狀血壓升高,一線抗抑郁藥物,NaSSAs類優點起效較快抗膽堿能副反應小對性功能無影響對激越、失眠效果好缺點體重增加,抗抑郁藥的選用,抗抑郁藥的療效和副反應均存在個體差異抗抑郁藥療效大體相當，又各具特點，可根據不良反應的嚴重程度選用藥物,抗抑郁藥的選用,既往用藥史藥物遺傳學藥物的藥理學特征可能的藥物間相互作用病人軀體狀況和耐受性抑郁亞型可獲得性及價格,抗抑郁藥物的治療原則,診斷要確切全面考慮病人癥狀特點，個體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效量，使不良反應減至最少，提高服藥依從性小劑量療效不佳時，根據不良反應和耐受情況，增至足量和足夠長的療程,抗抑郁藥物的治療原則,如仍無效，可考慮換藥盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯用二種以上抗抑郁藥爭取患者及家人的主動配合，能遵囑按時按量服藥,抗抑郁藥物的治療原則,治療期間密切觀察病情變化和不良反應并及時處理配合心理治療，可望取得更佳效果積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病、物質依賴、焦慮障礙等,抗抑郁藥物的治療策略,抑郁癥為高復發性疾病，目前倡導全程治療急性期治療：控制癥狀，盡量達到臨床治愈鞏固期治療：預防復燃維持期治療：預防復發,抑郁障礙的全程治療,急性期 6 - 12 周,鞏固期4-9 月,長期治療1年或以上,時間