從陽明、少陰論述土氣與臨床,南方醫科大學南方醫院李可中醫藥學術流派國家傳承基地呂 英,1.甲膽2.太陰陽明3.陽明經伏熱與腎水不足4.陽明腑伏熱與腎水不足5.陽明失闔與下焦陰陽俱損，寒濕陰霾逆上6.天地規律：“火生土、土伏火”,甲膽、太陰陽明,素問靈蘭秘典論“膽者，中正之官，決斷出焉。”此“中正”對應五行之“土”，膽“決斷”功能的發揮必須依賴土。因膽屬甲木，天地規律為“陽降陰升”一氣周流，故東方甲乙木一氣周流為膽降肝升，甲膽失降（逆上）是臨床常見的病機，以病機統萬病，則傷寒論芍藥甘草湯泛應曲當。,靈樞本輸“膽者，中精之府。”膽既是六腑之一，又是奇恒之府之一，故既有瀉而不藏又有藏而不瀉的特性。其內盛精汁藏而不瀉，而異于其他各腑。“中精” 為中土化生的精汁，屬有形無形濁陰的一種表現形式。,素問陰陽應象大論“清陽為天，濁陰為地；地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣。故清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五藏；清陽實四支，濁陰歸六府。”依據生命規律“肺、膽、胃均主降”，甲膽失降必影響肺胃的正常主降功能。臨床常見哮喘、咳嗽、嘔吐、腹痛、部分急腹癥（不完全中焦阻隔）、膽絞痛等，甲膽失降為此類疾病病機之一。（疾病規律）明醫堂癸巳寒水方治療咳嗽、哮喘、嘔吐；明醫堂逆氣方治療膽絞痛、心包積液。,素問六節藏象論“凡十一藏取決于膽也。”素問陰陽系日月“五行以東方甲乙木王春”素問臟氣法時論“肝主春，足厥陰少陽主治，其日甲乙”依據河圖之理東方甲乙木自成一圓運動。,甲膽一降 相火下密 陽根深固,膽于子時當令，而子時一陽生，即陽氣降至水陰中之時辰。天地之陽氣（相火）降的到位，膽經當令之時辰對應的足少陽膽經甲木之氣可正常發揮“少陽之上，火氣治之”之少火生氣的功能。而子時甲膽功能正常與否體現了北方坎卦元氣（二陰抱一陽和合之態）的強健與否。即子時是氣之降升關鍵點或關鍵階段。,五臟六腑之功能發揮雖各有當令之時，但均屬一元氣的顯象，而元氣起步點剛好對應膽，故凡十一藏取決于膽也。雖說起步，因在地下水陰中，在表在外無法顯現其象。指的是元氣功能，不可簡單只對應膽經。中正之官，少火生氣，是人體生發功能重要的體現。甲膽一詞，足少陽膽經甲木之氣，因其經氣之降可回到生生之源，即少陰太陽之北方壬癸水，即元氣，也即上文說的五臟六腑兼有的生發之氣，故有凡十一藏取決于膽。,陽明腑伏熱與腎水不足海、陸、空三軍：熟地黃、大黃、麻黃明醫堂毛皮肌腠方(陰陽暑邪方),毛皮肌腠方（陰陽暑邪方）,烏梅15g生甘草30g炙甘草30g麻黃3g生大黃1g熟地黃15g苦杏仁10g薏苡仁10g白豆蔻5g蟬蛻5g石膏15g熟附子10g,毛皮肌腠方（陰陽暑邪方）：對于毛、皮、肌、腠四者的認識，參照靈樞決氣津、精、液、氣、血、脈與相對應的腑即氣血筋骨脈津液，焦胃膽膀包二腸的聯系。 毛、皮、肌、腠四者無處不在，四者之間氣機的流動牽動著上述所主生病之腑相應功能的發揮。,暑為陽邪，夏至后氣候炎熱，侵入人體易直中陽明，表現為陽明氣分邪熱；通過毛、皮、肌外散和清解此暑熱之邪為最關鍵的一步！否則邪氣入臟襲肺，甚則逆傳心包！若三陰本氣已虛極，此暑熱之邪直接發生寒化則向另一方向的重癥發展。陰邪共性用藥：麻、蔻、附、炙甘草。陽邪共性用藥：膏、梅、苡、蟬、黃、生甘草。,病機線路,一、感暑源于土不伏火（先天坤卦，河圖，彭子思想）1.1 土虛，寒熱兼有，故首選二草梅； 1. 2 因大汗腎水受損，相火離位：地梅（截斷手足厥陰昏痙發展）；二、陽暑：麻杏石甘（截斷肺、心發展）；,三、陰暑：3.1 三仁（苦杏仁、薏苡仁、白蔻仁）3.2 因大汗傷陽防治少陰陽虛、截斷入三陰之陽虛發展（熟附子、炙甘草、生甘草）四、暑濕夾風郁表：麻杏苡甘湯。,五、時氣之毒：升降散中蟬蛻、大黃對藥 二者為最大之升清陽降濁陰之對藥，立足暑邪侵襲，肝左升肺右降功能失常，從另一線路對治并截斷厥陰、陽明失闔之邪熱，這條線路為王松如“肝膽為發溫之源，腸胃為成溫之藪”思想的臨床運用，也是時氣溫邪致病的規律之一。,六、下元陰陽俱損：熟地黃、熟附子（裹擷之力在臨床的應用）七、上、中、下三焦海陸空三軍（麻黃、熟地黃、大黃）三仁（苦杏仁、薏苡仁、白蔻仁）,陽明失闔與下焦陰陽俱損，寒濕陰霾逆上逆氣方方解山藥,逆氣方,酒大黃10g茯苓30g澤瀉30g牛膝30g黑順片10g炙甘草30g生曬參30g山藥60g,方解,溫益三陰，承降陽明逆氣，扎陽根。寒邪直入厥少二陰，肝腎虛寒，因土氣太薄，而致肝寒風木直升，挾沖脈上逆奔沖；大黃：緣于膽、胃、大小腸、心包、胞宮、膀胱、腦、三焦九腑之邪火（八正散、三承氣湯、大柴胡湯、桃核承氣湯、柴胡加龍骨牡蠣湯之共性）。,方解,山藥：以陰配陽，此陰藥兼顧了肺脾及腎（土生金，金生水）；逆氣屬風寒濕，緣于陽虛寒濕內生，厥陰風木直升，治療重在降逆氣，化解疏導寒濕并給出路，同時切記此種情況，土氣不足，土中陰分不足，需用氣陰兼顧的藥牽制風木及以陰配陽，山草參是也。山藥可用“土生金，金生水”理解。肺結核、支擴、六味地黃丸、右歸丸、金匱腎氣丸、參苓白術散、后天定坤湯及臨床又怕冷又易上火，舌苔既膩又干燥或有裂紋均與山藥的這一作用有關。,火生土、土伏火,左乳腺癌術后,病例一則,姓名：馬某性別：女年齡：43歲初診：2016-5-23主訴：左乳癌術后放化療后1年余。（發現腦部海綿狀血管瘤1年余）,簡單病史：患者2015年3月確診左乳腺癌，當月行手術治療，術后共行8程化療、30次放療；現食量少，稍食多則腹脹，自覺食物咀嚼不夠爛則大便夾不消化物；鼻咽部時有分泌物、色白、質黏，若出現鼻腔干痛，分泌物轉為黃色；語多或食肉類則分泌物增多；既往額竇炎病史；,下午易疲乏；久站、久坐則腰部痠痛，休息后可緩解；眠可，夜間口干，無口苦，不思飲；怕冷，不怕熱；汗出一般，背部為主，汗出怕風；大便日3解，時成形、時軟，順暢；,小便黃，尿不盡感；食煎炸、辛辣食物易上火，表現為舌邊潰瘍；舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白；脈細小滑。,明醫堂乙未甲膽風火方加味,白芍30g炙甘草30g白術50g茯苓15g生山茱萸10g生曬參10g桂枝10g骨碎補15g牛膝15g澤瀉15g7劑用法：每2日1劑，每劑加水900ml，文火煮1.5小時以上，煮取200ml，分2日，2次/日。,【逐癥分析 由博返約】,1.患者乳腺癌術后放化療后病史，依疾病規律可知三陰里氣不足，存在大陽明降機不力，陽明伏熱必耗腎水，目前患者體質為陰陽俱損。2. 食量少，稍食多則腹脹，食物咀嚼不夠爛則大便夾不消化物提示患者土氣虛、釜底火不足；3. 鼻咽部情況提示局部風燥寒濕熱之氣內停；4. 下午易疲乏提示陽明失闔（芍、草）致厥陰下陷（參桂萸）；,5. 夜間口干、怕冷屬元陽不足；口干不思飲提示太陰虛寒；6.汗出背部為主，汗出怕風屬里氣虛為主，表氣亦不足；8. 小便黃、尿不盡感提示中氣不足，輕微濕熱內停；9. 食煎炸、辛辣食物易上火，表現為舌邊潰瘍，提示土氣虛、土不伏火，同時土中內停郁熱之邪；,綜上所述，患者此診邪熱與土氣不足成為主要矛盾，故立足大陽明降機對治。對于此類癌癥患者，依“肝膽為發溫之源”，故首選乙未甲膽風火方。甲膽一降乙木自升，同時“甲膽一降，相火下密，陽根深固”。再加參桂萸益土氣、啟陷、挑萌芽；苓澤牛疏導寒濕陰霾；骨碎補引在上的浮游之火歸入土下水陰中。,二診：2016-6-7,服上方后食欲轉佳，下午疲乏消失；鼻中分泌物、出汗明顯減少；怕冷減輕，大便轉成形，日1-2解；有兩次于上午9點咽喉中有少量黃痰自行滾出；夜間口干但喜飲溫水；久站、久坐則腰部痠痛同前；小便黃同前；舌暗紅，苔少薄黃；脈細。,明醫堂乙未甲膽風火方加味,白芍30g炙甘草30g白術50g茯苓15g生山茱萸10g生曬參10g桂枝10g骨碎補15g牛膝15g澤瀉15g黃柏5g 熟地30g烏梅5g7劑用法：每2日1劑，每劑加水1000ml，文火煮1.5小時以上，煮取150ml，分2日，1次/日。,【按】“上午9點咽喉中少量黃痰” 說明體內深伏火邪煉液成痰，因元氣增強故借助天地之氣升發之力轉化外出咯出；“苔薄白轉少薄黃”為陰分不足夾邪火顯現，故用地、柏、梅組藥加強土之專精，同時可達伏火、降火、酸甘化陰、苦甘化陰之效，增強的是生生之源。,三診：2016-6-20,服上方期間精神體力好轉70%,頭暈未作；納眠可；上午9點咽中黃痰、鼻中分泌物減少；眠中易單側鼻塞，大便日2解，時爛時成形，順暢；小便黃同前；舌略嫩紅，苔薄黃；脈沉細。,明醫堂乙未甲膽風火方加味,白芍30g炙甘草30g白術50g茯苓15g生山茱萸10g生曬參10g桂枝10g骨碎補15g牛膝15g澤瀉30g黃柏10g 熟地60g烏梅10g7劑用法：每4日1劑，每劑加水1300ml，文火煮2小時以上，煮取200ml，分4日，1次/日。,【按】藥證相合，但伏邪未清，因病機相同，故守方，熟地、澤瀉、黃柏、烏梅四藥加量，継續加強生生之源。,四診：2016-7-22,服上方前14天自覺諸癥好轉；第15天開始每天自行艾灸雙膝眼周圍半小時后出現失眠、口腔潰瘍、耳痛，自服引火湯2劑后口腔潰瘍消失，眠轉佳；上午九點左右偶有黃白痰；大便日1解，先干后軟，欠順暢；服藥期間小便黃同前，停藥后小便色轉清；舌淡暗，苔薄白，邊有齒痕；脈細。,明醫堂逆氣方加味,酒大黃10g茯苓30g澤瀉30g牛膝30g黑順片10g炙甘草30g生曬參30g山藥60g白芍30g白術60g烏梅15g麻黃3g細辛3g桂枝10g赤芍45g生半夏15g生甘草30g7劑用法：每3日1劑，每劑加水1500ml，文火煮3小時以上，煮取210ml，分3日，2次/日。,【按】患者出現火癥時自服引火湯癥狀消失，提示患者龍雷火歸位后，三陰本氣進一步增強。依生命規律“人之身生以五臟為主” ，結合此患者陰陽并損之體質，此診可利用已增強的本氣，立足三陰本氣治療。結合乳腺CA疾病共性為陽明伏熱、寒濕逆上；腦部海綿狀血管瘤屬風火邪氣停留，寒濕逆上并且已深入血分，部分形成有形之痰飲，并深伏巢穴。故此診轉為逆氣方。,芍藥、白術：降甲膽、益太陰對治陽明烏梅、甘草、炙甘草：益土氣伏火（因虛而生的寒熱邪氣）生半夏、烏梅：加強厥陰、陽明主闔功能麻黃、細辛、桂枝、赤芍、白芍：托透伏邪桂枝、赤芍、白芍：升東方、開南方、降西方，同時也對治血分伏熱全方在溫益三陰的同時，多條線路托透伏邪，同時截斷腫瘤復發、轉移之病勢。,五診：2016-8-9,服上方后精神體力增強；口腔潰瘍反復發作；因天氣炎熱，近3天 “偏頭痛，胸悶、氣短” 偶作；夜間偶有入睡前突發心慌，持續數秒后自行緩解；凌晨4:30易醒，醒后難再入睡；上午9:00偶有咯白痰；納眠可；大便1-2曰1解，先干后成形；舌淡紅，苔薄白；脈沉。,明醫堂三焦氣方加味,酒大黃10g熟地90g生山茱萸30g茯苓15g澤瀉15g蒸附片15g紫油桂10g（后下）白術45g黃芪45g升麻10g柴胡10g桔梗6g桂枝10g赤芍45g7劑用法：每4日1劑，每劑加水1500ml，文火煮2小時以上，煮取400ml，分4日，1次/日。,【按】因天氣炎熱患者此診雖本氣增強，但天地一氣對患者而言既出現了壯火食氣的虛證（ “偏頭痛，胸悶、氣短” 偶作；夜間偶有入睡前突發心慌，持續數秒后自行緩解；凌晨4:30易醒，醒后難再入睡）而這些癥狀均對應厥陰中氣營衛血脈這一病機線路。厥陰、中氣下陷，脈外衛氣虛，脈內血熱；又出現了元陽不足、寒濕內生、相火離位的實證（大便1-2日一解，先干后成形）。,依據天地、生命規律，南方開則西方自降，故大便先干后成形之熱與上述之偏頭痛早醒之熱是同一邪熱的不同表現。故桂芍用量為10：45，即重在對治南方血脈，但東西兩方亦同時兼顧，此乃元氣之升降出入一氣周流之理，道法自然，醫者手中的術才能體現天地規律。,依據今年的天地規律，客氣表現為陽根較淺、陽不化陰，陰分不足，土不伏火，相火離位。此時人之身生最根本的元陽不足已不是主要矛盾，而以陰裏陽之力的腎水不足為主要矛盾，腎水不足與陽明伏熱互相影響、互為因果。依據生命、疾病規律，下焦之根坎卦陰陽二氣運行如上失常，大黃熟地為一組藥，地萸針對水之源、木之根不足；地萸苓澤（六味地黃丸中四味），其中苓澤伐腎濁；附桂針對元陽動力；因關鍵為陰裏陽之力不足，地與附桂藥量匹配為90：15：10。,此患者衛氣從下焦出來即表現為異常的邪熱為主，這也是下焦地、附、桂三藥陰陽搭配及藥量匹配之理。天地、生命規律為元氣生中氣，但衛氣又源于中焦，對于此類病機對應的疾病衛氣同時在中下焦不足，故下焦根氣中的陰陽一氣、中焦之中氣需同時對治。依據衛氣出于下焦，源于中焦，宣發于上焦，故大便雖干芪術用量未調為60g，臨床體會芪術各45g衛氣的作用可同時對治中焦之源、上焦宣發之力不足。,中氣不足主要表現為下陷升舉不力，故合用張錫純氏升陷湯，少量升、柴、桔升提下陷之中氣。臨床體會若患者同時出現氣虛生熱、易口腔潰瘍，則柴、升由6g調至10g升散郁火桔梗臨床體會根據患者有無“鼻衄” 來把握，若經常出現則桔梗不宜用。后世醫家提出立足圓運動，柴胡從左升左，升麻從右升，桔梗從中間升亦有其道理。,素問靈蘭秘典論 “三焦者，決瀆之官，水道出焉。”靈樞本輸篇“三焦者，中瀆之府，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也。”靈樞本藏“三焦膀胱者，腠理毫毛其應。”水道、氣道、脈道三道亦是此方應用之關鍵，尤其是水道的理解。下焦陰陽俱損、中焦氣虛之病機已述。因六氣為一氣的變現，另一線路為太陽主衛氣外合皮毛，既對應終之氣太陽寒水之氣，又對應手太陰肺經辛金之氣。依據上述之理，針對三焦“水道出焉” 的異常此方用桂枝，即五苓散之意，