中醫內科學,心 悸,概述病因病機診查要點辨證論治臨證體會,概 述,心悸的概念：心悸是指病人自覺心中悸動、驚惕不安、甚則不能自主的一種病證。病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡。,概 述,心悸的源流：內經已認識到心悸的病因有宗氣外泄，心脈不通，突受驚恐，復感外邪等。心悸的病名，首見于金匱要略和傷寒論，稱之為“心動悸”、“心下悸”、“心中悸”及“驚悸”等，并認為其主要病因有驚擾、水飲，虛勞及汗后受邪等，并提出了基本治則及炙甘草湯等治療心悸的常用方劑。丹溪心法提出“心悸”責之虛與痰的理論。明代醫學正傳對驚悸、怔忡的區別與聯系有詳盡的描述。景岳全書認為怔忡由陰虛勞損所致。清代醫林改錯重視瘀血內阻導致心悸怔忡，記載了用血府逐瘀湯每多獲效。,概 述,心悸與西醫病名的關系：根據本病的臨床表現，各種原因引起的心律失常，如心動過速、心動過緩、過早搏動、心房顫動或撲動、房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征、預激綜合征以及心功能不全，一部分神經官能癥等，如具有心悸臨床表現的，均可參照本病證辨證論治，同時結合辨病處理。,病因病機,心悸的常見病因：內因：體質素虛，飲食勞倦，七情所傷，藥食不當。外因：感受外邪。,病因病機,心悸的主要病機：心悸的發病，或由驚恐惱怒，動搖心神，致心主不安而為驚悸；或因久病體虛，勞累過度，耗傷氣血，心神失養，若虛極邪盛，無驚自悸，驚動不已，則謂之怔忡。心悸的病位在心，與肝、脾、腎、肺四臟密切相關。病理變化主要有虛實兩方面，虛者為氣、血、陰、陽虧損，使心失滋養，而致心悸；實者多由痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運行不暢而引起。虛實之間可以相互夾雜或轉化，實證日久，病邪傷正，可分別兼見氣、血、陰、陽之虧損，而虛證也可因虛致實，兼見實證表現。,病因病機,虛、痰、瘀與心悸的關系本病為本虛標實證，其本為心氣不足，心陽虛衰，陰血虧虛。其標有氣滯、血瘀、痰濁、水飲等。陰虛者常兼火盛或痰熱；陽虛易夾水飲、痰濕；氣血不足者，易見氣血瘀滯、痰濁。,診查要點,心悸的診斷要點：1.自覺心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動過重，或忽跳忽止。呈陣發性或持續不解，神情緊張，心慌不安，不能自主。2.伴有胸悶不舒，易激動，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等癥。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷，或見暈厥。3.可見數、促、結、代、緩、沉、遲等脈象。4.常由情志刺激，驚恐、緊張、勞倦、飲酒、飽食等因素而誘發。,診查要點,驚悸與怔忡的鑒別：驚悸發病，多與情緒因素有關，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發，多為陣發性，病來雖速，病情較輕，實證居多，病勢輕淺，可自行緩解，不發時如常人。怔忡多由久病體虛，心臟受損所致，無精神等因素亦可發生，常持續心悸，心中惕惕，不能自控，活動后加重，多屬虛證，或虛中夾實，病來雖漸，病情較重，不發時亦可兼見臟腑虛損癥狀。心悸日久不愈，亦可形成怔忡。,診查要點,心悸與奔豚的鑒別奔豚發作之時，亦覺心胸躁動不安。本病與心悸的鑒別要點為：心悸為心中劇烈跳動，發自于心；奔豚乃上下沖逆，發自少腹。,辨證論治,心悸的辨證要點：心悸的辨證應辨虛實，虛者系指臟腑氣血陰陽虧虛，實者多指痰飲、瘀血、火邪之類。 心悸的治療原則：心悸的治療應分虛實，虛證分別治以補氣、養血、滋陰、溫陽；實證則應祛痰、化飲、清火、行瘀。但本病以虛實錯雜為多見，且虛實的主次、緩急各有不同，故治當相應兼顧。同時，由于心悸以心神不寧為其病理特點，故應酌情配入鎮心安神之法。,辨證論治,辨證論治,心虛膽怯證主癥：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，不寐多夢而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆，苔薄白，脈細略數或細弦。治法：鎮驚定志，養心安神。代表方：安神定志丸加減。常用藥：朱砂、龍齒、琥珀、酸棗仁、遠志、茯神、人參、茯苓、山藥、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子。,辨證論治,心虛膽怯證加減變化：若心氣虛損明顯，重用人參，加黃芪以加強益氣之功；兼見心陽不振，用肉桂易桂枝，加附子以溫通心陽；兼心血不足，加阿膠、首烏、龍眼肉以滋養心血；兼心氣郁結，加柴胡、郁金、合歡皮、綠萼梅以疏肝解郁；氣虛夾濕，加澤瀉，重用白術、茯苓；氣虛夾瘀，加丹參、川芎、紅花、郁金。,辨證論治,心血不足證主癥：心悸氣短，頭暈目眩，失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，納呆食少，舌淡紅，脈細弱。治法：補血養心，益氣安神。代表方：歸脾湯加減。常用藥：黃芪、人參、白術、炙甘草、熟地黃、當歸、龍眼肉、茯神、遠志、酸棗仁、木香。,辨證論治,心血不足證加減變化：若五心煩熱，血汗盜汗，胸悶心煩，舌紅少苔，脈細數或結代，為氣陰兩虛，治以益氣養血，滋陰安神，用炙甘草湯加減；陽虛甚而汗出肢冷，加附子、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣；陰虛甚，重用麥冬、地黃、阿膠，加沙參、玉竹、石斛；失眠多夢，加合歡皮、夜交藤、五味子、柏子仁、蓮子心等養心安神；若熱病后期損及心陰而心悸者，以生脈散加減，有益氣養陰補心之功。,辨證論治,心陽不振證主癥：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈象虛弱或沉細無力。治法：溫補心陽，安神定悸。代表方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。常用藥：桂枝、附片、人參、黃芪、麥冬、枸杞、炙甘草、龍骨、牡蠣。,辨證論治,心陽不振證加減變化：若形寒肢冷者，重用人參、黃芪、附子、肉桂溫陽散寒；大汗出者重用人參、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、山萸肉益氣斂汗，或用獨參湯煎服；兼見水飲內停者，加葶藶子、五加皮、車前子、澤瀉等利水化飲；夾瘀血者，加丹參、赤芍、川芎、桃紅、紅花；兼見陰傷者，加麥冬、甘枸杞、玉竹、五味子。,辨證論治,水飲凌心證主癥：心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心、欲吐、流涎，舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細而滑。治法：振奮心陽，化氣行水，寧心安神。代表方：苓桂術甘湯加減。常用藥：澤瀉、豬苓、車前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人參、白術、黃芪、遠志、茯神、酸棗仁。,辨證論治,水飲凌心證加減變化：若兼見肺氣不宣，肺有水濕，咳喘、胸悶，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，葶藶子、五加皮、防己以瀉肺利水；兼見瘀血者，加當歸、川芎、劉寄奴、澤蘭葉、益母草；若見因心功能不全而致浮腫、尿少、陣發性夜間咳喘或端坐呼吸者，當重用溫陽利水之品，如真武湯。,辨證論治,陰虛火旺證主癥：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重，伴耳鳴腰酸，頭暈目眩，急躁易怒，舌紅少津，苔少或無，脈象細數。治法：滋陰清火，養心安神。代表方：天王補心丹合朱砂安神丸加減。常用藥：生地、玄參、麥冬、天冬、當歸、丹參、人參、炙甘草、黃連、朱砂、茯苓、遠志、酸棗仁、柏子仁、五味子、桔梗。,辨證論治,陰虛火旺證加減變化：若腎陰虧虛，虛火妄動，遺精腰酸者，加龜板、熟地、知母、黃柏，或加服知柏地黃丸；若陰虛而火熱不明顯者，可單用天王補心丹；若陰虛兼有瘀熱者，加赤芍、丹皮、桃仁、紅花、郁金等清熱涼血，活血化瘀。,辨證論治,瘀阻心脈證主癥：心悸不安，胸悶不舒，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀或結或代。治法：活血化瘀，理氣通絡。代表方：桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。常用藥：桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、當歸、桂枝、甘草、龍骨、牡蠣。,辨證論治,瘀阻心脈證加減變化：若氣滯血瘀，加用柴胡、枳殼；因虛致瘀者去理氣之品，氣虛加黃芪、黨參、黃精；血虛加何首烏、枸杞子、熟地；陰虛加麥冬、玉竹、女貞子；陽虛加附子、肉桂、淫羊藿；絡脈痹阻，胸部窒悶，加沉香、檀香、降香；夾痰濁，胸滿悶痛，苔濁膩，加瓜蔞、薤白、半夏、陳皮；胸痛甚，加乳香、沒藥、五靈脂、蒲黃、三七粉等。,臨證體會,1、注意病機識別：心悸的病理變化主要有虛實兩個方面：虛者為氣血陰陽虧損，心失所養，而致心悸；實者多由痰火擾心，水飲上凌，或心血瘀阻，氣血運行不暢而引起。臨床所見虛實之間可以互相夾雜或轉化，或由實轉虛或本虛致實。由于體質的差異，可以出現實證之間兼夾，如痰火互結傷陰，瘀血夾有痰濁；也可以虛證之間夾雜，陰虛兼有氣虛，氣虛發展為陽虛；陰虛日久發展為陽虛；更可以虛實之間夾雜。陰虛可致火旺或夾痰熱；陽虛易夾水飲、痰濕，氣血不足亦易伴見氣血瘀滯。,臨證體會,2、注意辨病與辨證相結合：風心病可有關節病病史，彩超有辦膜病變；冠心病可有心絞病發作史及心電圖改變；高心病可有高血壓病史，心電圖可有左心室肥大；肺心病有咳喘史，心電圖可有右心室肥大；貧心病有慢性貧血中，HB、RBC；心神經官能癥，常與情緒波動有關，各方面檢查均無異常；心律失常，常作24H動態心電圖，明確房性、室性. 交界性等情況對于判斷預后轉歸有較大的幫助。,臨證體會,3、對于慢性心力衰竭，中醫配合西醫治療有較大的優勢。中醫認為氣虛血瘀是充血性心力衰竭始動因素，水濕內停是充血性心力衰竭的最終必然結果。心陽虛衰不僅影響肺的宣發肅降及脾的轉輸，更為重要的是它可以影響心、腎陽氣的溫煦作用，故多出現尿少、肢腫、心悸、喘咳、舌苔白滑等癥狀，抓住氣（陽）虛、水濕內停、瘀血阻滯是該病重點。心氣虛是病理基礎，心陽虛是該病發展的標志，心腎陽虛則是疾病的重篤階段，而瘀血、水停是病程中所必然出現的病理狀態。氣虛陽衰，瘀血水停三者密不可分。臨床經驗方：生黃芪40g、黨參15g、葶藶子15g、桂枝15g、丹參15 g、紅花5 g、益母草30 g、澤蘭瀉各15 g、車前子（布包）15 g、漢防己15 g。四肢不溫，畏寒加熟附子10 g、干姜10 g；大便溏爛，浮腫較甚加白術30 g、冬瓜皮15 g、天仙藤10 -30 g。胸陽不振加薤白頭15 g，細辛3 g。,臨證體會,4、做好預防和心理指導工作預防：做好病人的思想引導勸慰，消除顧慮，增強病人戰勝疾