,醫療質量管理辦法,第一章：總則第二章：組織機構和職責第三章：醫療質量保障第四章：醫療質量持續改進第五章：醫療安全風險防范第六章：監督管理第七章：法律責任第八章：附則,目錄,總 則,01,02,03,04,本辦法適用于各級衛生計生行政部門以及各級各類醫療機構醫療質量管理工作,國家衛生計生委負責全國醫療機構醫療質量管理工作。縣級以上地方衛生計生行政部門負責本行政區域內醫療機構醫療質量管理工作。,醫療質量管理應當充分發揮衛生行業組織的作用，各級衛生計生行政部門應當為衛生行業組織參與醫療質量管理創造條件。,。,第一章,第二章,組織機構和職責,搭建醫療質量管理與控制體系， 完善醫療質量控制與持續改進的 制度和工作機制，質控組織落實醫療質量管理與控制的有關工作要求。,醫療機構醫療質量管理實行三級管理責任制,總體要求,院級醫療質量管理委員會,質量控制與評估職能部門,科室質量管理小組,醫療機構的主要負責人是本院醫療質量管理的第一責任人；臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人,醫療機構應當建全醫療質量管理人員的培養和考核制度，充分發揮專業人員在醫療質量管理工作中的作用,二級以上醫療機構,醫療質量管理委員會委員,醫療質量管理委員會主任,機構設立：醫療機構應當成立醫療管理專門部門，負責本機構的醫療質量管理工作,設立醫療質量管理 委員會,由醫療機構主要負責人擔任,由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫技等科室負責人組成，制定或者成立專門部門具體負責日常管理工作,醫療機構醫療質量管理委員會的主要職責：按照國家醫療質量管理的有關要求，制定本機構醫療質量管理制度，組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，制定本醫院醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施,二級以上醫療機構各業務科室應當成立本科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作,科室醫療質量管理工作小組的設立及職責,1.貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度,2.制定本科室年度質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作,3.制定本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施,4.定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施,5.對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育,職責,第三章,醫療質量保障,1.堅持“以病人為中心”的服務理念，加強醫務人員職業道德教育，發揚救死扶傷的人道主義精神,2.醫療機構及醫務人員依法執業；醫療機構按照有關法律法規標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動,4.加強藥學部門建設和藥事質量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用，同時遵循和充分體現安全、有效、經濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權,3.嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費,2.1人力資源,5.加強護理質量管理，持續改善護理質量,6.加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，做好室間質控工作和室間質量評價,8.加強院內感染管理，嚴格執行消毒隔離，手衛生、抗菌藥物合理使用和意愿感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，定期開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度,7.規范門急診工作，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全,2.1人力資源,09,9.加強病例質量管理，健全并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范,第四章,建立本機構全院參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度，熟練運用質量管理工具，開展醫療質量管理和自我評價，及時收集相關信息，形成本機構基礎數據。,1、加強臨床專科服務能力的建設，制定專科建設發展規劃并組織實施。,2、加強單病種質量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制定單病種治療質量參考標準，促進醫療質量精細化管理。,3、醫療機構應制定滿意度監測指標并不斷完善定期開展,醫療質量持續改進,4、開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，不斷優化投入產出比，努力提高醫療資源利用效率,5、定期對各科室醫療質量管理情況進行現場檢查和抽查，建立本機構醫療質量內部公示制度，對各科室醫療質量關鍵指標的完成情況予以內部公示，將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標，將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升以及科室和醫務人員績效考核的重要依據。,6、強化基于電子病歷的醫院信息平臺建設，提高醫院信息化工作的規范化水平，建立完善醫療機構信息管理制度，保障信息安全。,醫療質量持續改進,7、要對本機構醫療質量管理要求執行情況進行評估，對收集的醫療質量信息進行及時分析和反饋，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫療質量的持續改進。,第五章,1、國家建立醫療質量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫療機構和醫務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續改進,2、建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度。,3、建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫療器械不良事件監測報告制度，并按照國家有關規定向相關部門報告。,4、建立醫療安全與風險管理體系，完善醫療安全相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫療質量重點部門和關鍵環節的安全與風險管理，落實患者安全目標。,第六章,縣級以上地方衛生計生行政部門和各級質控組織應當重點加強縣級醫院、基層醫療機構和民營醫療機構的醫療質量管理和監督,衛生計生行政部門應當將醫療機構醫療質量管理情況和監督檢查結果納入醫療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫療機構校驗、醫院評審、評價以及個人業績考核相結合,縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構質量管理情況約談制度。對發生重大或者特定醫療質量安全事件、存在嚴重醫療質量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫療機構負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理,衛生計生行政部門CHECK辦法,K,第七章,醫療機構開展診療活動超出登記范圍、使用非衛生技術人員從事診療工作、違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、使用不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據國家有關法律法規進行處理,醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫療機構負有責任的主管人員和其他直接負責人員，依法給予處分：,（一）未建立醫療質量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫療質量管理工作的；,（二）未建立醫療質量管理相關規章制度的；,（三）醫療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫療質量管理混亂的；,（四）發生重大醫療質量安全事件隱匿不報的；,（五）未按照規定報送醫療質量安全相關信息的；,（六）其他違反本辦法規定的行為；,醫療機構執業的醫生、護士在執業活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據執業醫師法、護士條例等有關法律法規的規定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：,（一）違反衛生法律、法規、規章制度或者技術操作規范，造成嚴重后果的；,（二）由于不負責任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴重后果的；,（三）未經親自診查，出具檢查結果的相關醫學文書的；,（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；,（五）開展醫療活動未遵守知情同意原則的；,（六）違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的；,（七）其他違反本辦法規定的行為；,第八章,醫療質量,醫療質量管理,醫療質量管理工具,指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度,指按照醫療質量形成的規律和有關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的過程,指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采取的措施、方法和手段，如全面質量管理（TQC）、質量環（PDCA循環）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等,中華人民共和國執業醫師法,中華人民共和國執業醫師法,1998626 九屆人大第三次常委會通過 199951 執行 共六章：總則、考試和注冊、執業規則、考核和培訓、法律責任、附則制定本法的目的 是明確什么人能當醫師,中華人民共和國執業醫師法,一、執業醫師法適用對象二、醫師資格考試制度三、醫師執業注冊四、醫師執業規則五、關于考核和培訓六、法律責任,一、執業醫師法適用對象,范圍：醫療、預防、保健（專業醫務人員） 執業類別（四類）： 臨床 中醫 口腔 公共衛生 醫師層次（二級） ： 執業醫師 執業助理醫師 執業醫師需持有兩證：醫師資格證書、 醫師執業證書,二、醫師資格考試制度,兩類：執業醫師資格考試 執業助理醫師資格考試 考試合格:取得執業醫師資格、執業助理醫師資格1、考試組織機構分三級 國家衛生部醫師資格考試委員會 省衛生廳醫師資格考試領導小組 市（地級市及設區的市）考點辦公室,衛生部成立醫師資格考試委員會，負責全國醫師資格考試工作。,考務工作：國家國家醫學考試中心 省考區，主任負責制 市考點，主考負責制,申請執業助理醫師資格考試的條件：具有高等統招學校醫學專科學歷或者中等專業學校醫學專業學歷，在執業醫師指導下，在醫療、預防或者保健機構中試用期滿1年的。,參考對象及程序：,申請執業醫師資格考試的條件：具有高等學校醫學專業本科以上學歷，在執業醫師指導下 ，在醫療、預防、保健機構試用期滿一年的；取得執業助理醫師執業證書后，具有高等學校醫學專科學歷，在醫療、預防或者保健機構中工作滿2年的；具有中等專業學校醫學專業學歷，在醫療、預防、保健機構中工作滿5年的；,參考對象及程序：,以師承方式學習傳統醫學滿三年或者經多年實踐醫術確有專長的，經縣級以上人民政府衛生行政部門確定的傳統醫學專業組織或者醫療、預防、保健機構考核合格并推薦，可以參加執業醫師資格或者執業助理醫師資格考試。考試的內容和辦法由國務院衛生行政部門另行制定。,參考對象及程序：,考試項目及要求： 實踐技能考試 醫學綜合筆試醫學綜合筆試：“基礎科目”、 “專業科目”、 “公共科目”綜合筆試考試內容：執業醫師考試方案及內容基礎科目25%口腔：生物化學、生理學、醫學微生物學、醫學免疫學、口腔解剖生理學、口腔組織病理學 專業科目70% 口腔：口腔內科學、口腔頜面外科學、口腔預防醫學、口腔修復學、臨床綜合（內科基礎、外科基礎） 公共科目5% 衛生法規、預防醫學、醫學心理學、醫學倫理學 執業助理醫師考試方案及內容 基礎科目20%口腔：生物化學、藥理學、口腔解剖生理學、口腔組織病理學 專業科目75% 口腔：口腔內科學、口腔頜面外科學、口腔預防醫學、口腔修復學 公共科目5% 衛生法規、預防醫學、醫學心理學、醫學倫理學,報名流程：第一階段：網上報名步驟1、考生在國家醫學考試中心網站(/)上填報個人報名信息。考生確認、保存報名信息后，系統提示“報名成功”。步驟2、考生可以憑借“個人證件編號”及個人密碼，登錄國家醫學考試中心網站查詢、修改個人報名信息。步驟3、考生確認填報信息無誤后，可以打印醫師資格考試報名暨授予醫師資格申請表。第二階段：現場資格審核考生持所打印的醫師資格考試報名暨授予醫師資格申請表，按照所在考點的具體要求，進行現場資格審核，提交書面報名材料，交費，并確認個人報名信息。,參考對象及程序：,三、醫師執業注冊,取得醫師資格后，可以向所在地縣級以上衛生行政部門申請注冊 ，取得醫師執業證書。經注冊后，按注冊的執業地點、執業類別、執業范圍從事相應的醫療、預防、保健業務。 未經醫師注冊，取得醫師執業證書，不得從事醫師執業活動。 申請個體行醫的執業醫師，須經注冊后在醫療、預防、保健機構中執業5年，申請審批個體開業，未經批準，不得行醫。,執業醫師注冊程序,1.申請 醫師執業的具體注冊機關為省、市、縣衛生行政部門、申請注冊人上崗醫療機構的醫療機構執業許可證原發證機關。 擬在醫療、保健機構中執業的人員，應當向批準該機構執業的衛生行政部門申請注冊。 擬在預防機構中執業的人員，應當向該機構的同級衛生行政部門申請注冊。 擬在機關、企業和事業單位的醫療機構中執業的人員，應當向核發該機構醫療機構執業許可證的衛生行政部門申請,申請醫師執業注冊，應當提交下列材料：醫師執業注冊申請審核表；二寸免冠正面半身照片兩張；醫師資格證書原件及復印件；注冊主管部門指定的醫療機構出具的申請人6個月內的健康體檢表；申請人身份證明(復印件)；醫療、預防、保健機構的擬聘用證明；或醫療機構執業許可證、計劃生育技術服務機構執業許可證，衛生防疫站、血站、口岸衛生檢驗檢疫機構提供本單位人事部門出具的在編人員證明；聘用外單位人員，需提交原單位同意書和當地衛生行政主管部門未注冊證明；省級以上衛生行政部門規定的其他材料。,獲得執業醫師資格或執業助理醫師資格后二年內未注冊者，申請注冊時，還應提交在省級以上衛生行政部門指定的機構接受3至6個月的培訓，并經考核合格的證明. 醫療、預防、保健機構可以為本機構中的醫師集體辦理注冊手續。,下列情況不予注冊（30日內通知本人）,不具有完全民事行為能力因受刑事處罰，執行完畢日至申請日不滿2年在執業活動中，受吊銷醫師執業證書行政處罰，處罰日申請日不滿2年按國務院衛生行政部門規定不宜從事醫療、預防、保健業務的其他情形的重新申請注冊，經衛生行政部門指定機構或組織考核不合格的甲乙類傳染病傳染期、精神病發病期及身體殘疾等健康狀況不適宜或不能勝任醫療、預防、保健業務,3審核 注冊主管部門應當自收到注冊申請之日起30日內，對申請人提交的申請材料進行審核。審核合格的，予以注冊，并發給衛生部統一印制的醫師執業證書。對不符合注冊條件的，注冊主管部門應當自收到注冊申請之日起30日內，書面通知申請人，并說明理由。申請人如有異議的，可以依法申請行政復議或者向人民法院提起行政訴訟。,醫師執業證書應妥善保管，不得出借、出租、抵押、轉讓、涂改和毀損。如發生損壞或者遺失的，當事人應當及時向原發證部門申請補發或換領。損壞的醫師執業證書，應當交回原發證部門。醫師執業證書遺失的，原持證人應當于15日內在當地指定報刊上予以公告。,下列情況注銷注冊：,死亡或者被宣告失蹤的受刑事處罰的受吊銷醫師執業證書行政處罰的因參加醫師定期考核不合格暫停執業活動期滿，再次考核仍不合格的中止醫師執業活動滿2年的有國務院衛生行政部門規定不宜從事醫療、預防、保健業務的其他情形的,重新申請,有下列情形之一的，應當重新申請注冊：中止醫師執業活動二年以上的；規定不予注冊的情形消失的。重新申請注冊的人員，應當首先到縣級以上衛生行政部門指定的醫療、預防、保健機構或組織，接受3至6個月的培訓，并經考核合格，方可依照有關規定重新申請執業注冊。,醫師變更執業地點、執業類別、執業范圍等注冊事項的，應當到注冊主管部門辦理變更注冊手續，并提交醫師變更執業注冊申請審核表、醫師資格證書、醫師執業證書以及省級以上衛生行政部門規定提交的其他材料。但經醫療、預防、保健機構批準的衛生支農、會診、進修、學術交流、承擔政府交辦的任務和衛生行政部門批準的義診等除外。 醫師申請變更執業注冊事項屬于原注冊主管部門管轄的，申請人應到原注冊主管部門申請變更手續；醫師申請變更執業注冊事項不屬于原注冊主管部門管轄的，申請人應當先到原注冊主管部門申請辦理變更注冊事項和醫師執業證書編碼，然后到擬執業地點注冊主管部門申請辦理變更執業注冊手續。,變更注冊的規定,跨省、自治區、直轄市變更執業注冊事項的，除依照前款規定辦理有關手續外，新的執業地點注冊主管部門在辦理執業注冊手續時，應收回原醫師執業證書，并發給新的醫師執業證書。 注冊主管部門應當自收到變更注冊申請之日起30日內辦理變更注冊手續。對因不符合變更注冊條件不予變更的，應當自收到變更注冊申請之日起30日內書面通知申請人，并說明理由。申請人如有異議的，可以依法申請行政復議或者向人民法院提起訴訟。 醫師在辦理變更注冊手續過程中，在醫師執業證書原注冊事項已被變更，未完成新的變更事項許可前，不得從事執業活動。,四、醫師執業權利,醫學診查權 疾病調查權 醫學處置權出具醫學證明文件權 獲得醫療設備基本條件權從事醫學研究、學術交流、參加專業學術團體的權利參加專業培訓和接受繼續醫學教育的權利人格尊嚴、人身安全不受侵犯的權利 獲得工資報酬和津貼、享受國家規定的福利待遇的權利參與所在機構民主管理的權利,四、醫師的義務,醫師在執業活動中義務：（一）遵守法律、法規，遵守技術操作規范；（二）樹立敬業精神，遵守職業道德，履行醫師職責，盡職盡責為患者服務；（三）關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；（四）努力鉆研業務，更新知識，提高專業技術水平；（五）宣傳衛生保健知識，對患者進行健康教育。,四、醫師執業規則,醫師的執業規則：醫師不得出具與執業范圍無關和執業類別不合的醫學證明醫師對急危患者不得拒絕急救處置除正當診治外，醫師不得使用麻醉藥品、放射性藥品、精神藥品、醫療性毒性藥醫師應如實向患者及家屬介紹病情，醫師進行實驗性醫療，應征得患者或家屬得同意,醫師不得利用職務之便，索取財物等，獲得不正當利益醫師遇自然災害、傳染病流行等突發事件時，要服從縣以上級衛生行政部門調遣醫師發生醫療事故或發現傳染病疫情、發現患者涉嫌傷害事件或非正常死亡要及時報告執業助理醫師要在執業醫師指導下在執業類別內工作,五、關于考核和培訓,受縣級以上衛生行政部門委托的機構或組織，應當按照醫師執業標準，對醫師的業務水平、工作成績、職業道德進行定期考核不合格者，責令暫停執業3-6個月，接受培訓和繼續醫學教育暫停執業期滿，再次進行考核，仍不合格，注銷注冊，收回醫師執業證書,六、法律責任,（1）以不正當手段取得醫師執業證書，予以吊銷。（2）有下列情況責令暫停6個月以上1年以下執業活動；情況嚴重的，吊銷執業證書；構成犯罪的，追究法律責任。,執業醫師法37條,違反衛生行政法規和技術規范，造成嚴重后果的由于不負責任延誤急危患者的搶救和診治，造成嚴重后果的造成醫療事故的未經親自診查，簽署證明文件和出生、死亡文件隱匿、偽造或擅自銷毀醫學文書及有關資料的使用未經批準使用的藥品、消毒藥劑和醫療器械的,不按照規定使用麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的未經患者或者其家屬同意，對患者進行試驗性臨床醫療的泄漏患者隱私，造成嚴重后果的利用職務之便，索取、非法收受患者財務或者牟取其他不正當利益的發生自然災害、傳染病流行、突發重大傷亡事故以及其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，不服從衛生行政部門調遣的發生醫療事故或者發現傳染病疫情，患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡，不按照規定報告的,（3）未經批準擅自開辦醫療機構行醫或非醫師行醫的，由縣級以上人民政府衛生行政部門予以取締，沒收其非法所得及其藥品、器械，并處10萬元以下的罰款，對醫師吊銷醫師執業證書。給患者造成損害的，依法承擔賠償責任。（4）阻礙醫師依法執業，侮辱、誹謗、威脅、毆打醫師或侵犯醫師人身，干擾其正常工作和生活尚未構成犯罪的，依照治安管理處罰法的規定處罰。構成犯罪的，依法追究刑事責任。（5）弄虛作假，玩忽職