小兒結核病總論,兒科王華彬,結核病是由結核桿菌引起的慢性感染性疾病。全身各個臟器均可受累，但以肺結核最常見。HIV的流行和AIDS的出現，多藥耐藥性結核菌株的產生，成為防治結核病的嚴重問題。,許多國家結核發病率有所回升，因此1993年WHO宣布全球結核處于緊急狀態。22個國家為高發國家，我國即在其中。3月24日定為世界結核病日。,中國現狀目前結核感染人數 3.3億現有結核病人數 600萬014歲兒童結核感染率 6%9,(一)病因 結核桿菌屬于分支桿菌屬,抗酸性,需氧菌，革蘭染色陽性，抗酸染色呈紅色。結核桿菌分為4型：人形、牛型、鳥型和鼠型，對人類致病的主要為人型和牛型，其中人型是主要病原體。,（二）、流行病學 1、傳染源：開放性肺結核患者是主要傳染源。2、傳播途徑：呼吸道為主；少數經消化道，經皮膚或胎盤傳染者少見。3、易感人群：生活貧困、居住擁擠、營養不良、社會經濟落后。新生兒非常易感。兒童發病與否主要取決于：結核菌的毒力及數量機體抵抗力遺傳。,（三）、發病機制機體在感染結核菌后，在產生免疫力的同時，也產生變態反應，均為致敏T細胞介導的，是同一細胞免疫過程的兩種不同表現。,1、細胞介導的免疫反應 抗酸桿菌進入體內（胞內寄生),致敏T淋巴細胞（細胞免疫，4-8周）釋放IFN-r激活巨噬細胞吞噬和殺滅結核桿菌；IFN-r增強細胞毒性T淋巴細胞和自然殺傷細胞的活性，溶解已吞噬結核桿菌的巨噬細胞。當免疫反應不足以殺滅結核桿菌時，其可通過巨噬細胞經淋巴管擴散到淋巴結。,抗酸桿菌進入體內（胞內寄生）致敏T淋巴細胞（細胞免疫，48周）釋放cytokines/lymphokines激活巨噬細胞吞噬和殺滅結核桿菌,2、遲發型變態反應 宿主對結核菌及其產物的超常免疫反應，亦由T細胞介導，以巨噬細胞為效應細胞，最后引起細胞壞死及干酪樣改變，甚至形成空洞。 感染結核桿菌后機體可獲得免疫力，90%可終生不發病；5%原發性肺結核；5%繼發性肺結核。,四、診斷 早期診斷。病灶、性質、范圍、是否排菌、是否活動。 （一）、病史：中毒癥狀、接觸史、接種史、急性傳染病史、結核過敏表現。 （二）、結核菌素試驗：感染48周后，結核菌素試驗陽性。遲發型變態反應。,1、試驗方法：常用的結核菌素皮內注射0.1ml含5個結核菌素單位的純蛋白衍生物(PPD)。48-72小時后觀察反應結果，取縱、橫兩者的平均直徑判斷反應強度。5mm陰性，5mm為陽性（+）；10-19mm為中度陽性（+），20mm為強陽性（+），有水泡、破潰、淋巴管炎及雙圈反應為極強陽性反應（+）。,2、臨床意義（1）、陽性反應見于：接種卡介苗后年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應，表示曾感染過結核桿菌嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應多表示體內有新的結核病灶。年齡愈小，活動性結核可能性愈大；強陽性反應者，示體內有活動性結核病；由陰性反應轉為陽性反應，或反應強度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時，示新近有感染。,接種卡介苗后與自然感染陽性反應的主要區別見表10-4 （P209）。(2)陰性反應見于：未感染過結核；結核遲發性變態反應前期(初次感染后48周內)；假陰性反應，由于機體免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重結核病；急性傳染病如麻疹、水痘、風疹、百日咳等；體質極度衰弱者如重度營養不良，重度脫水，重度水腫等，應用糖皮質激素或其他免疫抑制劑治療時；原發或繼發免疫缺陷病；技術誤差。,（三）、 實驗室檢查 1、結核桿菌檢查 從痰、胃液(嬰幼兒可抽取空腹胃液)、腦脊液、漿膜腔液中找到結核桿菌是重要的確診手段。結核桿菌L型應建立L型菌培養分離技術。2、免疫學診斷及分子生物學診斷：(1)酶聯免疫吸附試驗(ELISA) (2)酶聯免疫電泳技術(ELIEP) (3)DNA探針 (4)聚合酶鏈式反應(PCR) (5)線條DNA探針雜交試驗 3、血沉 結合臨床表現及X線檢查可協助判斷結核病的活動性。,(四)結核病影像學診斷1X線檢查 胸部X線檢查是篩查小兒結核病不可缺少的重要手段，除正前位胸片外同時應拍側位片。 2計算機斷層掃描 （CT） 胸部CT檢查對肺結核的診斷及鑒別診斷很有意義，有利于發現隱蔽區病灶。 （五）、其他輔助檢查：纖維支氣管鏡檢查、周圍淋巴結穿刺液涂片檢查、肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢 。,無細菌培養條件小兒肺結核的診斷標準有與成人結核、尤其開放結核接觸史持續兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效結素試驗陽性：無卡介苗接種史者10mm 有卡介苗接種史者15mm符合肺結核診斷的X線征象抗結核治療有效（兩個月后體重增加10%以上，癥狀好轉） -具有以上兩點或兩點以上條件（僅供參考）,判斷小兒結核病具有活動性的參考指標結素試驗20mm3歲尤1歲未種卡介苗結素試驗陽性有發熱及其他結核中毒癥狀找到結核菌胸片顯示活動性原發性肺結核改變者血沉增快而無其他原因可解釋者纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結核病變 (僅供參考）,五、治療（一）、一般治療 營養、休息、陽光（二）、抗結核藥物治療目的是：殺滅病灶中的結核菌；防止血行播散。治療原則為：早期治療；適宜劑量；聯合用藥；規律用藥；堅持全程；分段治療。1、目前常用的抗結核藥可分為兩類（1）、殺菌藥物：全殺菌藥：如異煙肼(INH)和利福平(RFP)。,半殺菌藥：如鏈霉素(SM)和吡嗪酰胺(PZA)。 (2)抑菌藥物：常用者有乙胺丁醇(EMB)及乙硫異煙胺(ETH)。2針對耐藥菌株的幾種新型抗結核藥(1)老藥的復合劑型：如Rifamate(內含INH 和RFP )；Rifater(內含1NH，RFP和PZA)等。(2)老藥的衍生物：如Rifapentine (3)新的化學制劑：如力排肺疾(Dipasic),3、抗結核藥的使用見表10-5 （P211）4、化療方案(1)標準療法：一般用于無明顯自覺癥狀的原發型肺結核。每日服用INH，RFP和(或)EMB，療程912個月。(2)兩階段療法：用于活動性原發型肺結核、急性粟粒性結核病及結核性腦膜炎。強化治療階段：聯用34種殺菌藥物。化療的關鍵階段 。鞏固治療階段：聯用2種抗結核藥物。,(3)短程療法 直接監督下服藥與短程化療是WHO治愈結核病人的重要策略。可選用以下幾種6個月短程化療方案：2HRZ4HR(數字為月數，以下同)；2SHRZ4HR；2EHRZ4HR。若無PZA則將療程延長至9個月。,六、預防 1控制傳染源 2普及卡介苗接種 下列情況禁止接種卡介苗： 先天性胸腺發育不全癥或嚴重聯合免疫缺陷病患者；急性傳染病恢復期；注射局部有濕疹或患全身性皮膚病；結核菌素試驗陽性。,3預防性化療 (1)目的：預防兒童活動性肺結核；預防肺外結核病發生；預防青春期結核病復燃。(2)適應證：密切接觸家庭內開放性肺結核者；3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結核菌素試驗陽性者；結核菌素試驗新近由陰性轉為陽性者；結核菌素試驗陽性