汗 證中醫老年科楊學青,一、概述,（一）概念 汗證是指人體陰陽失調，營衛不和，腠理不固引起汗液外泄失常的一類病證。表現為全身或身體某一部位出汗異常過多。 根據汗出特點，可分為自汗、盜汗、脫汗、戰汗、黃汗五種，其中自汗和盜汗在臨床上較為常見。,一、概述,（二）源流內經對汗證的病因、生理、病理、癥狀、預后已有一定的認識。 生理 素問宣明五氣篇載“心為汗”，素同陰陽別論篇載“陽加于陰謂之汗” 。靈樞五隆津液別指出：“天暑衣厚則腠理開，故汗出天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣”。素問.經脈別論“飲食飽甚，汗出于胃；驚而奪精，汗出于心；持重遠行，汗出于腎；疾走恐懼，汗出于肝；搖體勞苦，汗出于脾”病機 靈樞經脈曰：“六陽氣絕，則陰與陽相離，離則腠理發泄，絕汗乃出?！?一、概述,（二）源流漢.張仲景主要論述外感性疾病汗出異常。 張仲景將外感病汗出的癥狀分為汗出、自汗出、大汗出、手足濈然汗出、頭汗出、額汗出、汗出而喘、盜汗和黃汗等，擬定了桂枝湯、白虎湯、承氣湯、茵陳蒿湯等有效方劑。,盜汗：金匱要略“食已汗出，又常暮盜汗者，此勞氣也?！薄澳凶悠饺耍}虛弱細微者，喜盜汗也?！秉S汗：金匾要略“黃汗之為病，身體腫，發熱汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，腰髖馳痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利?！睉鸷梗簜摗疤柌∥唇?，脈陰陽俱實，必先振慄，汗出而解?！?（二）源流丹溪心法“自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰”，“盜汗屬血虛、氣虛?！本霸廊珪白院埂⒈I汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也?！贬t林改錯對血瘀導致自汗、盜汗的治療作了補充?！案傆杏醚a氣、固表、滋陰、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯”。,（二）源流溫疫論對戰汗的發生機制，以及病情轉歸的關系都有一定見解?！皶r疫不論初起、傳變、末后，俱以戰汗為佳兆。以戰則邪正相爭，汗則正逐邪出。然有透與不透之分。凡透者，汗必淋漓，汗后身涼，口不渴，舌苔凈，二便清，胸、腹、脅無阻滯、結痛，始為全解之戰汗” ?！胺矐鸷怪畷r，不可服藥。補則戰止而汗不透，留邪為患；汗、下則太過，而成虛脫。應聽戰汗透徹，再觀脈證施治”。,一、概述,（三）西醫學范疇 甲狀腺功能亢進、自主神經功能紊亂、更年期綜合征、風濕熱、結核病、低血糖、虛脫、休克，心功能不全，呼吸衰竭及肝病、黃疸等某些傳染病以汗出為主要癥狀者，均可參考本篇進行辨證論治。注意除外生理性、環境及藥物等因素。,二、病因病機,汗證多由邪客于表、營衛不和；肺氣虧虛、衛表不固；陽氣虛衰、津液失攝；陰虛火旺、虛火灼津；熱邪郁蒸、迫津外泄等所致。,（一）營衛不和 陰陽偏盛之體 卒感風邪，營衛不和，衛 陰陽偏衰之體 強營弱，衛外失司，營陰 表虛之人 不能內守而汗出。,（二）肺氣虧虛 素體虛弱 病后體虛 肺氣不足，肌表疏松，腠理 久患咳喘 不固而汗自出。 王肯堂證治準繩：“肺氣微弱，不能宣行榮衛而津脫”。,（三）陽氣虛衰 久病重病，臟氣不足，陽氣過耗，不能斂陰，衛外不固而汗液外泄，甚則發生大汗亡陽之變。 素問生氣通天論：“陽者衛外而為固也”。,（四）虛火擾津 煩勞過度，血虛精虧 虛火內生，心液被擾， 邪熱傷陰，陰液不足 不能自藏而外泄作汗。素問評熱病論“陰虛者，陽必湊之，故少氣時熱而汗出也”。,（五）心血不足 思慮過度 心血不足，心失所養， 久病血虛心液不藏而外泄則盜汗。,（六）熱邪郁蒸 風寒入里化熱 熱淫于內，迫津外泄 感受風熱、暑熱之邪 則大汗出。 或飲食不節，濕熱蘊結，熏蒸肝膽，汗出色黃。,三、病位,汗證的病位在衛表肌腠，其發生與肺、心、腎密切相關。,四、病性,汗證的病機性質有虛有實，以虛者居多。 前人有 “自汗（多）陽（氣）虛，盜汗（多）陰（血）虛” 之說。,五、診斷,（一）主要依據 不因外界環境影響，在頭面、頸胸、四肢、 全身出汗超出正常者。汗證的診斷必須排除因天氣熱、穿衣過多、渴飲熱湯、勞動奔走，或服用發散藥物等引起的出汗過多，這些出汗的量一般不會太多，且大多為一時性的。,臨床分類,（一）表證和里證汗出：中風表虛證、表熱證、里熱熾盛。特殊汗出：自汗、盜汗、戰汗、黃汗、脫汗。局部汗出：頭汗、半身出汗、手足心汗、心胸汗出等。（二）自汗、盜汗、戰汗、黃汗、脫汗。,（二）分類診斷晝日汗出溱溱，動則益甚者為自汗。寐中汗出津津，醒后自止者為盜汗。外感熱病中，全身戰栗而汗出為戰汗。（邪正相爭，病情發展的轉折點。）病情危重時，全身大汗淋漓，冷汗，身涼肢厥、脈微欲絕（亡陽）；汗出如油，熱而粘手（亡陰）者為脫汗。汗出色黃，染衣著色者為黃汗。,六、相關檢查,血沉、抗“O”、血清甲狀腺激素和性激素測定、胸部X線攝片、痰培養等，以鑒別風濕熱、甲狀腺功能亢進、肺結核等疾病引起的汗多。,七、鑒別診斷,生理性汗出與病理性汗出：因外界氣候、運動、飲食等生活環境因素影響，稍有出汗，出汗的量一般不會太多，且大多為一時性的，其人并無不適，為正?，F象，應與病理性汗出鑒別。,八、辨證論治,（一）辨證要點 1.辨虛實：邪氣盛多實，正氣衰則虛，正衰邪戀則虛實夾雜。一般來說，自汗多屬氣虛不固；盜汗多屬陰虛內熱；脫汗多屬陽氣虧虛；黃汗為實證；戰汗以實證為主，也可出現虛實錯雜的情況。 2.辨寒熱：由熱邪或陰虛火旺所致者屬熱；由陽氣虛衰所致者屬寒。,八、辨證論治,（二）治療原則(1) 調節陰陽，斂陰和陽；陽虛宜固，陰虛宜育，實者泄之，熱者清之，或清泄里熱、或清熱利濕 。(2) 汗證久，純屬虛證者，可適當加入斂汗藥如五味子、山萸肉、烏梅、麻黃根、浮小麥、煅龍牡、糯稻根等。,八、辨證論治,（三）分證論治 營衛不和,1.自汗,（1）營衛不和 癥狀：汗出惡風，周身酸楚?；蛭l熱，頭痛。 舌脈：苔薄白，脈浮緩。 治法：調和營衛、固腠止汗。 方藥：桂枝湯。（桂枝甘草龍骨牡蠣湯）（桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草）加減：氣虛明顯者，加黃芪益氣固表；加龍骨、牡蠣、浮小麥以加強止汗作用。,1.自汗,（2）肺氣虛弱癥狀：汗出惡風畏寒，動則益甚。面色蒼白，氣短乏力，或久病咳喘，平時不耐風寒，易于感冒。舌脈：苔薄白，脈細弱。治法：益氣固表。方藥：玉屏風散。（黃芪、白術、防風）加減：汗多加麻黃根、浮小麥、五味子、煅牡蠣以止汗斂陰。病久脾胃虛弱合用四君子湯培土生金。兼中氣虛者加補中益氣湯補中益氣。營衛不和,1.自汗,（）熱郁于內癥狀：蒸蒸汗出，但頭汗出，或手足汗出。面赤發熱，口渴喜冷飲，口苦，胸腹脹悶，煩躁不安，大便干結，或見脅肋脹痛，身目發黃，小便短赤。 舌脈：舌質紅，苔黃厚，脈洪大或滑數。治法：清泄里熱。方藥：竹葉石膏湯。（竹葉、石膏、人參、麥冬、白芍、甘草）加減：宿食在胃者，可用枳實導滯丸消導和胃，佐以泄熱。如大便秘結，潮熱汗出，脈沉實者，可用增液承氣湯或大承氣湯攻下熱結。肝膽濕熱者，可用龍膽瀉肝湯清熱利濕。營衛不和,1.自汗,（）心腎虧虛癥狀：動則心悸汗出，或身寒汗冷。胸悶氣短，腰酸腿軟，面白唇淡，小便頻數而色清，夜尿多。舌脈：舌質淡，苔白，脈沉細。治法：益氣溫陽。方藥：保元湯。（人參、黃芪、肉桂、甘草、生姜）加減：四肢厥冷加桂枝、附子通陽補腎；汗多者加浮小麥、龍骨、牡蠣以止汗斂陰。營衛不和,2.盜汗,（1）心血不足癥狀：睡則汗出，醒則自止，心悸怔忡，失眠多夢。眩暈健忘，氣短神疲，面色少華或萎黃，口唇色淡。舌脈：舌質淡，苔薄，脈細弱。治法：補血養心，安神斂汗。方藥：歸脾湯。加減：加浮小麥、煅龍牡、糯稻根、五味子、斂汗；心悸甚者加龍骨、琥珀粉、朱砂以鎮驚安神；不寐加酸棗仁、柏子仁、合歡皮以養心安神；氣虛甚者加黃芪、浮小麥以固表斂汗。營衛不和,2.盜汗,（2）陰虛火旺癥狀：寐則汗出，醒則自止。虛煩少寐，五心煩熱。形體消瘦，兩顴發紅，午后潮熱，口干咽燥，女子月經不調，男子夢遺。舌脈：舌質紅少津，少苔，脈細數。治法：滋陰降火。方藥：當歸六黃湯。（當歸、生地、熟地、黃芩、黃連、黃柏、黃芪）加減：汗出較多者，加浮小麥、煅龍牡、糯稻根固澀斂汗；骨蒸潮熱重者，可合青蒿鱉甲湯滋陰退熱；陰虛相火妄動者，可合知柏地黃丸加減應用?；蛴命S連阿膠湯。營衛不和,3.脫汗,癥狀：多在病情危重之時，出現大汗淋漓，汗出如油。精神疲憊，四肢厥冷，氣短息微，甚則神志模糊。舌脈：舌萎少津；脈微欲絕，或脈大無力。治法：益氣回陽固脫。方藥：參附湯加味。加減：可加生黃芪益氣止汗，加煅龍骨、煅牡蠣、麻黃根等斂汗。病情危急，亦可靜脈滴注黃芪注射液、參附注射液等急救之品。營衛不和,4.戰汗,主癥：多在急性熱病中，突然全身惡寒、戰栗，而后汗出。 兼癥：發熱口渴，躁擾不寧。 舌脈：舌質紅，苔薄黃；脈細數。 治法：扶正祛邪。 方藥：主要針對原發病進行辨證論治。戰栗惡寒而汗出順利者，一般不需特殊治療。若惡寒戰栗而無汗者，屬正氣虧虛，用人參、生姜煎湯服之，以扶正祛邪；若汗出過多，見精神疲憊，四肢厥冷者，治宜益氣回陽固脫，用參附湯、生脈散煎湯頻服；若戰汗之后，汗出不解，再戰再汗病情反復者，若已無表證，里熱內結，可用滋陰增液，通便泄熱之法，以增液承氣湯加減治之。若表證未盡，腑氣熱閉，應表里同治，以涼膈散加減治之。營衛不和,5.黃汗,癥狀：汗出色黃，染衣著色。或有身目黃染，脅肋脹痛，小便短赤；或有發熱、口渴不欲飲，或身體浮腫。舌脈：舌質紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數。治法：清熱化濕。方藥：茵陳五苓散。（龍膽瀉肝湯）。加減：若熱勢不甚，可用四妙散加減。營衛不和,九、轉歸預后,單純出現的自汗、盜汗，一般預后良好。脫汗為危重之證，是陰陽離決，生命垂危的一種表現，虛積極救治。引起汗證的疾病較多，原發病的發展轉歸決定其預后。營衛不和,十、臨證要點,自汗和盜汗是臨床常見的汗證，臨床有單獨出現的，也有作為其他疾病癥狀之一而出現的，在辨證論治時應加以區別。在臨證時應掌握不同的汗證及主要病機變化。在臨證時，應根據證型的不同而選用相應的治法且應注意補虛、滋陰。脫證乃重危之證，是生命垂危、陰陽離決的一種表現，治不及時可危及生命。各類汗證在治療時除辨證論治外，可酌加麻黃根、浮小麥、糯稻根、五味子、牡蠣等固澀止汗之品，以增強止汗的作用。營衛不和,十一、預防與調攝,汗過多，皮毛疏松，容易遭受外邪侵襲為患，故對汗證患者要加強護理，如汗出濕衣時要揩干，更換衣服；居室雖然要通風，以保持空氣清新，但應避免直接吹風；汗證患者應適當飲些開水，或有營養的飲料，以補充陰津之不足。,出汗系溫熱病過程中，正邪相爭，正欲拒邪的過程，正能勝邪，往往邪隨汗出而病向愈，戰汗之時宜讓病人靜臥之，若見患者戰栗而不能作汗者，可讓病人飲熱米湯或稀粥，以助其作汗。若戰栗后汗出過多，精神疲憊不支、四肢厥冷，脈微欲絕，此乃正不勝邪，欲轉脫汗，則應引起重視。,脫汗是急病、重病之時，正不勝邪，陽耗陰竭，氣隨汗脫的危重表現，此時應密切注意患者病情變化，及時采取搶救措施。,注意鍛煉身體，增強體質，使表衛腠理固密，是預防或減少汗證發生的重要方面。 勞逸結合，生活有度，飲食有節，情緒安定，則營衛調和也能預防汗證的發生。,十二、其他療法,黃芪、浮小麥、大棗療氣虛自汗。 麻黃根、牡蠣、浮小麥治單純自汗。 烏梅、浮小麥、桑椹子、大棗療陰虛盜汗。 玄參、麥冬、生地，浮小麥治盜汗兼大便秘結。黃芪、牡蠣粉、生地各30g。共為細末，每服36g。，用于盜汗。糯稻根30s，浮小麥、癟桃干各10g。水煎服。用于自汗。,經驗方自汗：黃芪、白術