消化內鏡診斷與治療,診斷內鏡,發展歷史,1868年 德國人Kussmaul受到藝人吞劍表演的啟發,將一根直的金屬管放入人的胃內來觀察胃腔,試制出第一臺硬質管式內鏡,發展歷史,1932年 Wolf和Schindler合作研制成功真正意義上的第一個半曲式胃鏡,定名為Wolf - Schindler 式胃鏡,它的創制開辟了胃鏡檢查術的新紀元,發展歷史,1948年 Benedict在胃鏡鏡身內安裝了活檢通道,進一步提高了胃鏡在臨床應用中的診治價值 1957年 Hirschowitz 和他的研究組制成世界上第一個用于檢查胃、十二指腸的光導纖維內鏡,使消化內鏡提高到一個新水平,標志著現代消化內鏡技術的誕生,發展歷史,1983年 美國Welch Allyn公司研制并應用微型圖像傳感器代替了內鏡的光導纖維導像術,宣告了電子內鏡的誕生,實現了內鏡發展史上又一次飛躍,內鏡的結構與技術,消化內鏡系統主要分為電子內鏡和觀測系統（彩色監視器、中央處理器、光源裝置）兩大部分,內鏡技術的改進,清晰度增高超細內鏡硬度可變放大,電子胃腸鏡,胃鏡檢查禁忌癥相對禁忌癥：1）心肺功能不全2）消化道出血，血壓波動較大或不穩定3）嚴重高血壓患者，血壓偏高4）嚴重出血傾向，血紅蛋白低于50g/L或PT延長超過3秒以上5）高度脊柱畸形6）消化道巨大憩室7）70歲及以上患者,絕對禁忌癥：1）嚴重心肺疾患，如嚴重心律紊亂、心肌梗塞活動期、重度心力衰竭及哮喘、呼吸衰竭不能平臥者，無法耐受內鏡檢查2）懷疑有休克或消化道穿孔等危重患者3）患有精神疾病或嚴重智力障礙者等不能配合內鏡檢查者4）消化道急性炎癥，尤其是腐蝕性炎癥患者5）明顯的胸腹主動脈瘤6）腦卒中患者7）急性重癥咽喉疾患內鏡不能插入者8）嚴重出凝血功能異常者,結腸鏡檢查禁忌癥 腹腔動脈瘤有腹膜炎或腸穿孔癥狀者嚴重的心、腦、血管病變者活動性出血性結腸病變 急性放射性結直腸炎 晚期癌腫伴盆腔轉移或明顯腹水者腹部或盆腔手術后有嚴重和廣泛腸粘連者 女性月經期 嚴重出凝血功能異常者 患有精神疾病或嚴重智力障礙等不能配合內鏡檢查者,正常胃鏡檢查,食管炎,食管病變,食管潰瘍、異物,食管癌,胃內病變,胃鏡檢查,胃潰瘍,胃內異物,胃癌,十二指腸病變,正常結腸鏡檢查,腸鏡檢查,直腸息肉與結腸癌,消化內鏡種類,胃鏡（包括鼻胃鏡）十二指腸鏡、小腸鏡、結腸鏡胰管鏡（子母式）、膽管鏡（子母式）超聲內鏡放大內鏡（100-170倍）治療內鏡（為含糊名詞）膠囊內鏡,診斷用輔助器械,活檢鉗細胞刷造影導管沖洗管口圈,經鼻胃鏡,、不接觸舌根、所以無咽頭反射、 嘔吐感。、檢查中可以和病人交談、病人的不安較少。、鼻部的局部麻酔只吸收微量的麻醉劑，所以因麻醉引起的休克危險性較少。、因為不要鎮靜劑、所以安全性高、可以開車來醫院、檢查完了后馬上可以工作。、無咽頭反射、所以蠕動少、可以不用解痙藥。 、檢查后不用漱口、很快就可以飲食。,色素內鏡-碘染色,原理：正常食管的鱗狀上皮中含有糖原，與Lugol溶液中的碘單質反應后呈棕色。胃柱狀上皮和食管腫瘤中不含糖原，不被染色,色素內鏡-靛胭脂染色,1.是對比染色劑2.多用于結腸，有利于檢出平坦及凹陷型病變3.用于潰瘍性結腸炎,色素內鏡-靛胭脂染色,乙狀結腸顆粒均一型側向發育型腫瘤，左圖為常規內鏡照片，右圖為0.4%靛胭脂染色后照片，可見病變邊緣清晰，表面呈均勻細顆粒狀。,色素內鏡-美蘭染色,1.吸收染色劑,正常的小腸和結腸細胞可被染色2.用于腸化生的識別3.用于對潰瘍性結腸炎的內鏡監測,電子染色內鏡-NBI(Narrow Band Imaging),NBI是一種利用窄波光的成像技術。它能夠強調血管和黏膜表面的細微變化。由于消化道內壁黏膜上毛細血管內的血色素擁有很強的吸收窄波光的能力，通過血色素的強吸收和黏膜表面的強反射形成的鮮明對比，血管形態和黏膜構造被清晰的展現出來,染色內鏡進展,窄帶內鏡(NBI) 窄帶內鏡(NBI)通過對內鏡光源的改進,無需噴灑染料即可獲得與色素內鏡相同的診斷能力,便捷省時,可成為鑒別結直腸息肉性質的新的內鏡檢查方法。NBI借助波長分別為500 nm、445 nm和415 nm的窄譜光源,獲得240 m、200 m和170 m黏膜深度的圖像,并由于血紅蛋白在415 nm處的最大吸收值使黏膜血管網呈現為清晰的棕色。NBI檢查僅需在2種光源間轉換,用時不過1秒鐘,且無需噴灑色素,鑒別息肉性質的有效性與色素內鏡相同,且高于普通腸鏡檢查。,窄波內鏡,正常粘膜 胃體 胃竇,NBI內鏡在胃早癌診斷中應用,胃體型黏膜 主要分布在胃體和胃底，其MV結構典型表現為蜂窩狀的上皮下毛細血管網（深褐色封閉的多角形線樣）和清楚的集合小靜脈（暗綠色樹枝樣血管），中央是卵圓形的深色的腺管開口，腺管開口邊緣是淺色的腺管邊緣上皮，兩個腺管開口之間為中間部分。正常胃體和胃底黏膜MV和MS形態規則，分布規律。胃竇型黏膜 存在于胃竇，為中央螺旋形深褐色的上皮下毛細血管網，外圍為線樣或網格樣淺色的腺管邊緣上皮，腺管邊緣上皮之間看不到明確的深色的腺管開口結構，也見不到明顯的集合小靜脈，腺管邊緣上皮之間為中間部分。同樣，正常胃竇黏膜的MV和MS形態規則，分布規律。,慢性胃炎發展至胃癌過程中重要一步為出現腸上皮化生，NBI內鏡下觀察：粘膜上皮表面出現淺藍色棘狀結構（LBC）NBI識別腸上皮化生的敏感性為89，特異性為93。,NBI內鏡在胃早癌診斷中應用,GASTROENTEROLOGY 2011;141:20172025,常規內鏡 NBI,C-WLI,M-NBI,病理,M-NBI診斷胃粘膜腫瘤準確度，敏感度和特異性分別為90.4%，60.0%，94.3%，其準確度和特異性顯著高于C-WLI（P0.05）。,白色不透光物質（WOS）可鑒別腺瘤和高級別瘤變/胃癌,熒光內鏡,原理：人體病變組織與其相應的正常組織相比，組織的物理和化學特性都發生了變化，因此對應的自體熒光光譜在熒光強度、峰位位置、峰值變化速率和不同峰值之間的比值等方面存在差異，這些反映了病變組織的特異性。當激光照射在黏膜下組織結構的熒光物質上時，熒光就被激發出來。而早期癌癥和癌變前期病灶處黏膜厚度和血管密度的增加，使得它們與正常組織相比要吸收更多的熒光。,熒光內鏡,放大內鏡,放大內鏡,工藤pit分型（結直腸 黏膜隱窩形態分型）,放大內鏡,放大內鏡,A B CA: 正常橫結腸黏膜常規內鏡觀察；B：黏膜染色后局部放大40 倍觀察，見正常I型pit 結構；C：黏膜染色后放大100倍觀察，見正常I型pit 結構。,放大內鏡,A B CA：常規內鏡下病變黏膜呈彌漫性損害，黏膜廣泛糜爛及大量滲出；B：染色后放大觀察見黏膜表面正常隱窩結構完全消失，隱窩廣泛破 壞并融合呈縱橫交錯的篩網狀結構；C：進一步放大觀察見破壞的隱窩內有壞死組織及纖維樣滲出物。,放大內鏡,早期大腸癌放大內鏡觀察，腫瘤表面pit 排列不規則，部分區域pit 結構消失，呈現VI 型pit 結構。本例行EMR 切除，病理示黏膜內癌。,放大內鏡,直腸上段微小進展期癌，直徑約0.9 cm，左圖為普通內鏡圖像，中圖為黏膜染色后，右圖為經放大內鏡放大70 倍的圖像，可見正常腺管開口完全消失，呈無結構的VN 型pit 結構。,早期大腸癌多為 型表現。大腸癌表面型(型)，尤其是表面凹陷型(c)病變的檢出率有明顯提高。,超聲內鏡,在內鏡前端安裝發射超聲波的振子的“超聲內鏡”，這樣就不僅僅是對消化道的黏膜表面，對黏膜表層以下的狀態也可以做出準確的診斷了,內鏡超聲引導下治療術,內鏡超聲引導下胰腺囊腫引流術內鏡超聲引導下細針注射術 1.內鏡超聲引導注射肉毒桿菌毒素 2. 內鏡超聲下腹腔神經節阻滯術 3. 內鏡超聲下的腫瘤治療,膠囊內鏡,膠囊實時查看器接收器及接收器腹帶應用專用軟件,膠囊內鏡基本構造,磁控膠囊內鏡作為一種無創檢查，將會更多的應用于臨床,膠囊內鏡,賁門,憩室,Gastrointest Endosc 2012;75:373-81.,膠 囊 內 鏡 適 應 癥,1、不明原因的消化道出血。2、慢性腹痛或腹瀉疑為小腸器質性疾病所 致。3、了解克羅恩氏病和乳糜性腹瀉累及的范 圍，觀察手術吻合口情況。4、監控小腸息肉病的發展。5、其他檢查提示或懷疑小腸影象學異常。,某女，39歲。反復解黑便1年余。多次腸鏡、胃鏡未見異常。膠囊內鏡示近屈氏韌帶空腸息肉樣病變伴活動性出血。,小腸血管擴張,某女，40歲，反復腹部悶痛伴中、低熱半年余。胃鏡、B超未見異常；小腸鋇透示慢性小腸炎；結腸鏡示回腸未段、升結腸潰瘍；膠囊內鏡示空腸未段、回腸多發性縱行潰瘍，提示CD。,小腸息肉,小腸多發黃色瘤 ( 以空腸多見 ),小腸淋巴瘤,小腸寄生蟲,小腸線蟲,小腸鏡,主機電子小腸鏡外套管氣囊控制器,共聚焦激光內鏡,由共聚焦激光顯微鏡和傳統電子內鏡組合而成，除作標準電子內鏡檢查外，還能進行聚焦顯微鏡檢查。最大優點在于內鏡檢查時無須活檢和組織病理學檢查，即可獲取活體內表面及表面下結構的組織學圖像。,共聚焦激光內鏡,可在體內及時發現病灶，于這項技術具備了觀察體內活組織的能力，所以可以“有的放矢”而非隨機地進行活檢，從而在需要進行常規活檢時能提供更準確地檢樣,共聚焦激光內鏡,那些特征不明顯的扁平腺瘤、尤其是患Barrett食管病、潰瘍 普通內鏡圖片黏膜改變不可見 性結腸炎的患者群體早期病變的監控提供極大的幫助 共聚焦顯微內鏡圖片 疑似Barrett食管 食管腺和柱狀上皮上覆有 一層絨毛結構 共聚焦顯微內鏡圖 片顯示出由上皮柱狀細胞 病變而來的杯狀細胞 證實了Barrett食管病,常規內鏡 10X 無顯微細節,放大內鏡 100X可見隱窩,共聚焦內鏡 1000X可見隱窩細胞結構,總結,治療內鏡,消化道出血的治療,非靜脈曲張性出血的治療1.噴灑止血術2.注射止血術3.金屬鈦夾止血術4.氬離子電凝止血術5.電凝止血術6.微波止血術7.光凝止血術,噴灑止血術,一、適應癥：1.局限性的較表淺的出血2.賁門粘膜撕裂綜合征3.內鏡下粘膜活檢術后及息肉切除術后出血二、禁忌癥：1.彌漫性粘膜病變2.巨大血管瘤、毛細血管瘤出血3.應激性潰瘍4.滋養動脈破裂出血三、常用藥物：去甲腎上腺素溶液、孟氏液、凝血酶等,注射止血術,一、適應癥：1.潰瘍面顯露的小血管出血2.賁門粘膜撕裂綜合征3.Dieulafoy病變出血4.局限性血管畸形出血5.胃腸道早期癌或息肉內鏡下切除術后出血6.十二指腸乳頭切開術后出血二、禁忌癥：1.廣泛損傷出血2.大而深的十二指腸球部和胃潰瘍并出血三、器械及藥物：注射針、1：10000腎上腺素、無水酒精、凝血酶、1%乙氧硬化醇,內鏡下注射藥物,金屬鈦夾止血術,一、適應癥：1.急慢性消化性潰瘍出血、直腸孤立性潰瘍出血2.賁門粘膜撕裂綜合征3.Dieulafoy病變出血4.非門脈高壓性胃底靜脈瘤并急性大出血5.腫瘤出血血管殘端可見性出血6.結腸憩室出血7.內鏡治療后出血8.帶蒂息肉切除前預防出血9.直徑小于0.5cm的穿孔并出血二、禁忌癥：1.大于2mm直徑的動脈性出血2. 潰瘍大穿孔合并出血3.彌漫性粘膜出血三、器械：各種類型金屬夾,Dieulafoy病金屬鈦夾止血術,靜脈曲張性消化道出血：1.曲張靜脈套扎術2.硬化劑治療： 1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉3.栓塞治療術： 組織粘合劑N-J基-腈基丙烯酸酯,曲張靜脈套扎術,食管曲張靜脈套扎術,硬化劑治療,栓塞治療術,消化道占位的內鏡下治療,消化道息肉切除術內鏡粘膜切除術(EMR)內鏡粘膜下剝離術(ESD)粘膜下腫瘤尼龍繩結扎治療,消化道息肉切除術: 圖為結腸一長蒂息肉,先用鈦夾夾閉長蒂,再行圈套電切,消化道息肉切除術: 圖為結腸一亞蒂息肉,直接行圈套電切,內鏡粘膜切除術(EMR),一、適應癥1.對常規活檢未能明確診斷病例獲取組織標本進行病理學診斷2.切除消化道扁平息肉、早期癌和部分來源于粘膜肌層和粘膜下層的腫瘤二、操作方法：1.息肉切除法：即粘膜下注射-切除法2.透明帽法3.套扎器法4.分片切除法,基本方法,結腸息肉EMR術:結腸扁平狀息肉,先行黏膜下注射去甲腎上腺素生理鹽水美蘭液使息肉基底部隆起,再電切,息肉整體送檢,內鏡粘膜下剝離術(ESD),一、主要適應癥：1.消化道巨大平坦息肉：直徑2cm息肉推薦ESD治療2.早期癌：局限于粘膜層和沒有淋巴結轉移的粘膜下層早期癌3.粘膜下腫瘤二、常用器械： IT刀、Hook刀、Flex刀、TT刀、海博刀等,ESD基本操作要點,一、標記二、粘膜下注射三、邊緣切開四、剝離五、創面處理,A.胃鏡下見一淺表凹陷性早期胃癌（活檢證實為高分化腺癌）,B.高頻超聲小探頭（20MHs）顯示腫瘤局限在黏膜層，第三層高回聲完整（黏膜下層）,C.在注射生理鹽水后內鏡下見腫瘤隆起（可見電凝標記了病灶邊緣）,D.內鏡下高頻電切腫瘤,E.胃黏膜切除術后胃鏡下所見,F.胃黏膜切除術后標本顯示腫瘤局限在黏膜層，表明無淋巴結轉移風險。,粘膜下腫瘤尼龍繩結扎治療,常用方法：1.直接法：對于瘤體根部較細者，可采用尼龍繩直接套扎2.透明帽法：對于根部基底較寬，病灶直徑1.3cm者3.雙通道內鏡法4.尼龍繩結扎聯合EMR：適用于基底較寬且來源較表淺的病灶5.部分ESD輔助尼龍繩結扎：適用于直徑3cm的較大病灶或來源于固有肌層的腫瘤,良惡性狹窄的內鏡治療,一、擴張術：1.概念： 強力伸張狹窄環周的纖維組織，使局部擴張，使狹窄部一處或幾處的黏膜撕裂，強力使黏膜下肌層撕裂2.方法：1）探條擴張術2）氣囊或水囊擴張術二、支架置放術： 利用支架本身的張力，使受壓或狹窄的管腔擴張,食管癌術后吻合口狹窄探條擴張術,賁門失弛緩癥水囊擴張治療,內鏡下取異物,胰膽疾病的治療,一、經內鏡逆行膽、胰管造影術二、經內鏡十二指腸乳頭切開術三、內鏡下乳頭括約肌氣囊擴張術四、膽管結石取出術五、膽汁引流術 1.鼻膽管外引流術 2.膽汁內引流術六、膽、胰管管腔內超聲檢查術,逆行胰膽管造影術（ERCP）,將十二指腸鏡插至十二指腸降段內，發現十二指腸乳頭后，由活檢孔道將塑料導管插入到乳頭開口內，注入造影劑，做X線膽胰管顯影并射片。,內鏡下十二指腸乳頭切開術（EST）,內鏡下乳頭括約肌切開取石術,內鏡下鼻膽管引流術,十二指腸鏡下造影管插入成功后放入導絲，將一長的塑料管一端置入膽總管的中段，另一端拉出鼻腔外作為引流用。,內鏡下膽管支架置入術,POEM內鏡微創手術治療賁門失弛緩癥,POEM手術是由日本昭和大學橫浜北部病院的井上晴洋教授于2008年發明并應用于臨床。2010年11月上海中山醫院在國內開展首例POEM手術，作為治療賁門失弛緩癥的一種全新的內鏡微創技術，它具有手術時間短，創傷小，無疤痕，恢復快，療效佳的特點，充分體現了 “經自然腔道微創治療”的優越性。 這是一項高難度的新技術，經過積極術前準備，在全麻下，運用最新微創切除器械，步驟主要為：1、食