STEMI合并多支血管病變的介入治療策略,陸軍軍醫大學大坪醫院心內科楊成明,2,藥物治療 介入治療 CABG,3,急性心梗合并多支病變,30-50% 的STEMI 患者非梗死相關血管存在明顯的狹窄伴有多支病變的STEMI 患者預后不良 左心功能減退 高死亡率治療策略 挽救生命：治心肌梗死 梗死相關血管，直接PCI 是STEMI患者首選的治療手段 改善預后： 治多支病變 是否需要？何時做？如何做？,4,對患者進行全面評估,DES，BMS有效 安全,造影所見病變 血管,臨床情況年齡 心腎功能血流動力學？,醫生經驗,病人情況知識 心理經濟 依從性,價 效,治療策略PCI CABG MedRx,血運重建完全 不完全單次 分次,手術時機急診，擇期,風險 獲益,5,患者臨床狀態評估,心肌缺血嚴重程度？-臨床、心電圖等心臟功能？-有無心原性休克，循環衰竭？腎功能？有無慢性腎功能不全伴隨疾病：DM、凝血障礙、血管疾病、顯著的甲狀腺功能亢進、外周血管病癥狀嚴重程度預期壽命？是否合并存在影響壽命的其他疾病生活質量,6,急性心肌梗死冠脈病變情況,無嚴重冠脈狹窄或冠脈正常冠脈狹窄或閉塞：單支病變或多支病變單支簡單病變單支完全閉塞病變多支簡單病變多支復雜病變狹窄程度不同：狹窄或完全閉塞,7,冠脈病變特點,簡單多支病變復雜多支病變： 梗死相關血管：閉塞？血栓負荷？病變部位？非梗死相關血管的病變特點-有無血栓、鈣化程度、是否完全閉塞、成角、迂曲、血管大小，病變部位及長度左主干？雙支病變？ 三支病變？,8,治療風險-獲益評估,治療獲益是什么？介入治療帶來的風險 PCI 血管并發癥？ 心功能的影響？ 腎功能的影響 造影劑腎病的發生率 抗凝治療的風險：出血性并發癥 術后長期抗血小板治療的風險 其他伴隨疾病的治療問題 醫療風險，手術安全性，經濟風險,非梗死相關血管的直接介入治療,經驗：早年的介入治療經驗不足治療方式：單純球囊擴張或 BMS 聯合藥物治療：抗凝抗血小板治療不充分,傳統的觀點和指南不推薦: “風險”,PPCI & MVD,Alfonso F. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:32-34,10,STEMI患者多支血管病變 同時處理非梗死相關血管,可能的獲益：減少再次介入治療所帶來的不便和并發癥穩定其他可能破裂的斑塊早期完全血運重建，改善心功能降低心源性休克發生率延長生存減少住院時間降低費用患者愿意接受。減少手術次數,承受的風險：延長手術時間增加造影劑用量和造影劑腎病增加放射線照射量增加處于危險狀態的缺血心肌出現并發癥預后更差 （如血栓，抗血小板藥抵抗）冠脈痙攣-高估非梗死相關血管狹窄程度經濟風險,Non-IRA PCI (Randomized),Politi L et al. Heart 2010;96:662-667,2003.1- 2007.12214 例STEMI + MVD患者隨機分入以下不同治療組僅干預梗死相關相關 (COR group) (84 Pts)分次介入干預(SR group) (58+12 days) (65 Pts)急診介入時同時干預非梗死相關血管 (CR group) (65 Pts),IIbIIIa 受體拮抗劑規范使用. DES占10% 三組患者的造影劑腎病和住院時間相似,Non-IRA PCI (Randomized),Survival Free From MACE (%) Survival Free From Repeat PCI (%),MACE：death, MI, Re-Hosp ACS, Revascularization,CR: 完全血運重建SR: 分次介入治療COR: 僅干預罪犯血管,MACE的獨立預測因素: COR, Renal failure, Killip Class,Politi L et al. Heart 2010;96:662-667,Mean FU: 2.5 y,Non-IRA PCI: APEX-AMI (Subgroup),Toma M, et al. Eur Heart J 2010;31:1701-1707,10%,41%,(Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction) MVD = 70% DS in 2 major epicardial vessels,死亡率: SVD 3.1% vs MVD 6.3% p0.001,Non-IRA PCI (Registry, NY-PCIRS),(New York States Percutaneous Coronary Interventions Reporting System Registry),多支病變STEMI患者的介入治療,Immediate additional revascularization of all MVD lesions(reducing ischemia and improving recovery and outcome),Multivessel PCI has no benefit,與分次PCI相比，急診介入同時進行多支病變介入不僅增加全因死亡和心臟性死亡，支架血栓的發生率也增加The mortality advantage was maintained in a subgroup of pts undergoing truly elective multivessel PCI多因素分析顯示，分次還是急診同時完成多支病變PCI是患者 1年死亡率的獨立預測因素,Prognostic Impact of Staged vs. “Onetime” Multivessel PCI in AMI,Kornowski R, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58:704-711.,Implications: Deferred angioplasty of significant nonculprit lesions should be the default strategy for patients undergoing primary PCI.,HORIZONS-AMI研究回顧性分析，n=668.,17,2015薈萃分析：合并多支病變的STEMI患者干預非梗死相關動脈顯著獲益,OR: 0.376 (0.192-0.763),OR: 0.400 (0.241-0.741),OR: 0.336 (0.202-0.661),OR: 0.336(0.223-0.505),OR: 0.420 (0.245-0.722),發生率（%）,入選4項研究共775例患者，研究入選標準：1. 研究人群為STEMI患者；2. 研究為比較完全血運重建 vs 僅罪犯病變血運重建的隨機試驗。 使用隨機效果模型獲得池事件率和95%置信區間。使用Cochran Q統計檢測異質性，P0.1提示存在異質性。,RA：頑固性心絞痛；IRA：非梗死相關動脈：MI：心肌梗死,18,19,20,21,22,2016 中國經皮冠狀動脈介入治療指南,執筆者：韓雅玲 院士發起單位：中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組 中國醫師協會心血管內科醫師分會血栓防治專業委員會 中華心血管病雜志編輯委員會,23,多支病變STEMI患者:可考慮開通非梗死相關動脈,新推薦,PCI：經皮冠狀動脈介入治療；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相關動脈,24,25,26,27,28,29,30,31,