癡呆：及時診斷和早期干預,山西大醫院神經內科 薛嵐平,隨著人口的老齡化，認知功能衰退及癡呆將成為人類、特別是老年人群的“第一殺手”。世界上，每7秒就有1位老年性癡呆病新發病例。,關愛老年人心身健康,2017/11/2,2,癡呆發病現狀,全世界：,1800多萬老人患癡呆，65歲癡呆患病率為4-6%，每增加5歲，患病率就增長1倍。,我國；,60歲以上老齡人口將達1.67億人，約占全世界老齡人口的24%。在80-85歲的病人中有15-20%的老年人患有老年癡呆。是繼心臟病、腫瘤和腦卒中之后的第四位死因，給患者家庭、社會造成了很大的負擔及壓力。,2017/11/2,3,我國現狀,我國老年癡呆人數已經700萬（占全世界1/5），但相關病床只有5000張，大量護理工作需要患者家人承擔。,2017/11/2,4,認識現狀,大眾對癡呆的知曉度還很低, “年齡老化的一種正常表現”，老糊涂不是病” 等錯誤觀念而忽視了治療。 在我國五成患者不知自己已患病，只有2%的人得到正確的診斷和治療。 在嚴重病例中只有1/3就診，其他患者只是依靠營養藥物和一些不對癥藥品治療，從而延誤了病情。 當前，患上老年性癡呆后的平均生存壽命為5.9年。,2017/11/2,5,認識現狀,老年性癡呆的早期診斷及早期治療對提高病人的生活質量、延長病人的生命最為有效，故加強老年性癡呆基礎知識的普及就顯得尤為重要，依靠及時的發現和治療，可以延緩病情的加重。因此，對老年性癡呆早期發現、早期診斷和早期治療已經刻不容緩。針對日益增加的老年性癡呆發病率，早期防治老年性癡呆已成為當務之急。,2017/11/2,6,老年性癡呆發現者：阿爾茨海默教授,德國神經精神病專家/神經病理學家描述了導致癡呆的幾種腦部疾患，此發現在他在世時并不被人看好。,2017/11/2,7,阿洛伊斯阿爾茨海默（18641915）是一位德國精神病專家和神經病理學家。,老年性癡呆患者-第一病例,1907年Dr Alzheimer報道了患者Auguste D.53歲發病認知功能減退 精神異常5年內死亡,2017/11/2,8,羅納德.里根在1994年的11月5日宣布他被診斷為阿爾茨海默病：“我最近被告知我是美國將患阿爾茨海默病的人中的一員。 目前，我感覺良好。我打算在上帝賜予我的有生之年，一如既往地做我的事情。 我還將和我的愛妻南希和全家一起在生命的旅途上行進。 我打算多享受些野外生活的樂趣并與我的朋友和支持者們保持聯系！” 2004年6月5日，里根于家中辭世，死于肺炎，享年93歲。,2017/11/2,9,昔日的“鐵娘子”未能幸免罹患癡呆癥,英國前首相瑪格麗特撒切爾之女于在金魚碗里游泳一書,詳述母親的生活細節。 卡蘿爾寫道:“我總以為母親永遠不會老去,她是鐵打的、堅不可摧”。但現實恰恰相反,“以前交代母親的事不用重復第二遍,因為她有相當驚人的記憶力。可如今,她會在完全不自知的情況下重復問同一個問題”。,2017/11/2,10,腦改變,正常,AD患者的腦萎縮,2017/11/2,11,基礎知識,癡呆是一組涵蓋了記憶、語言和行為障礙并導致日常生活功能受損的臨床綜合征。阿爾茨海默病是最常見的癡呆亞型，隨后是血管性癡呆、混合性癡呆和路易體癡呆。由于全球人口快速老齡化，癡呆受到全世界的關注；該病給個人及其家庭以及社會醫療保障需求帶來了巨大的負擔。,基礎知識,預計到2050年，全球將有1.35億癡呆患者。2010年全球癡呆照料的費用估計是6040億美元（3960億英鎊；5480億歐元），至2030年將增加至1萬億美元。在所有的慢性病中，癡呆是造成依賴和殘疾的最重要原因之一。由于不能治愈，這種無計可施的專業信念導致了診斷的延遲。但是，越來越多的證據表明癡呆可能是可以預防的，這引起了國際上對于早期診斷和干預的重視。,臨床醫生如何能夠識別癡呆？,由于癡呆起病隱匿，癥狀類似正常老化導致的記憶減退以及一系列其他癥狀比如找詞困難或難以決斷，其診斷是很困難的。同時還要考慮一個人的適應能力、代償能力，甚至早期階段會拒絕承認其自身的癥狀。患者的家屬可能也注意到其交流的困難以及人格或情緒的改變；家屬的關心和觀察尤其重要。患者看全科醫生的頻率增加、錯過約會或者服藥錯誤可能也是值得警惕的征兆。 診斷不同的癡呆亞型也很重要，因為不同類型的治療、疾病病程和預后都不同；掌握相對少見的癡呆類型的早期癥狀有助于全科醫生能夠確定將患者轉診到哪些專科機構。癥狀出現的時間長短也很重要，阿爾茨海默病常常比血管性癡呆更加隱匿起病。,血管性癡呆,根據腦血管病范圍、位置和程度的不同有不同的癥狀和體征癥狀可以在一次卒中后突然出現，也可因小血管病而隱匿出現記憶下降是一個特征，但是比阿爾茨海默病要少見一些。還可出現語言、信息處理、決策和視空間功能的受損情緒改變和冷漠是常見的癥狀，可以與阿爾茨海默病共存，這就稱為混合性癡呆,額顳葉癡呆,更常見于相對年輕的人群（5060歲）最常見的類型是行為變異型額顳葉癡呆，伴有人格和行為的改變。脫抑制和易沖動是其特征。早期記憶功能通常完好,路易體癡呆,復雜的視幻覺是主要特征。在疾病早期，幻覺通常在身體應激狀態下（比如感染）或夜間出現，可以繼發出現更微妙的視覺癥狀比如錯覺帕金森樣癥狀（震顫、運動遲緩、姿勢不穩、步態異常）也是一個特征。震顫可能不太明顯，但是早期路易體癡呆的患者可能會有運動遲緩，易于跌倒認知功能的波動很大，有時難以和譫妄鑒別自主神經癥狀可能出現，比如體位性低血壓睡眠異常比如快速眼動期睡眠行為異常（睡眠時大喊大叫或亂動）可能在癡呆出現前數年即發生,帕金森病癡呆,高達80%的帕金森病患者出現癡呆。癥狀和路易體癡呆類似，但帕金森病的運動癥狀常常比認知功能減退和精神癥狀早一年多出現。,后部皮層萎縮,是一種阿爾茨海默病的少見類型，易于累及相對年輕的中老年人群（五六十歲）癥狀是失認（不能認識面孔、物體或同時認為有多種物體）、失用（缺乏運動的計劃性）、失算（不能計算）和失讀（不能閱讀）早期記憶功能保留,其他少見的癡呆病因,酒精相關的癡呆，克雅病，艾滋病相關的認知功能減退，亨廷頓舞蹈癥，皮質基底節變性，運動障礙相關的癡呆（比如進行性核上性麻痹），多發性硬化，尼曼匹克病C型，正常壓力腦積水。,癡呆的十大信號,2017/11/2,21,如果回答有2個或2個以上“是”，出現記憶障礙，即記憶力下降，罹患癡呆的可能性較高，請盡快就診。 如果回答“是”不多于2個，罹患癡呆的可能性比較低，如果仍不放心，可去醫院就診。,2017/11/2,22,腦改變,2017/11/2,23,老年性癡呆的癥狀,老年性癡呆一般發生在65歲以后，起病不易察覺，發展緩慢，最早期往往是以逐漸加重的健忘開始，有些老年人說：“哎！人老了，記性也變差了！”這可能就是阿爾茨海默病的先兆,哎！人老了，記性也變差了！,2017/11/2,24,老年性癡呆的癥狀-記憶障礙,記憶障礙首發、突出近記憶力下降：“丟三落四”、“說完就忘”,同一問題反復提問；,爸爸又忘記關水龍頭了，唉,2017/11/2,25,老年性癡呆的癥狀-記憶障礙,2017/11/2,26,老年性癡呆的癥狀-計算障礙,2017/11/2,27,老年性癡呆的癥狀空間定向障礙,2017/11/2,28,老年性癡呆的癥狀人物定向障礙,2017/11/2,29,老年性癡呆的癥狀時間定向障礙,2017/11/2,30,老年性癡呆的癥狀視空間障礙,穿錯衣服、把東西放錯地方,2017/11/2,31,老年性癡呆的癥狀語言障礙,忘記簡單的詞語，說的話或寫的句子讓人無法理解,2017/11/2,32,老年性癡呆的癥狀-理解力下降,2017/11/2,33,老年性癡呆的癥狀-合理安排事物能力下降,2017/11/2,34,老年性癡呆的癥狀-判斷能力下降,2017/11/2,35,老年性癡呆的癥狀-工作能力下降,2017/11/2,36,老年性癡呆的癥狀-失認、失寫和失用,2017/11/2,37,情感和行為改變,2017/11/2,38,老年性癡呆的癥狀-反常精神與行為,出現幻覺 如看見死去的親人，看見小偷等有些患者認為不在自己家里，常要求回家認為自己仍然沒有退休，要求上班等,2017/11/2,39,老年性癡呆的癥狀-反常精神與行為,這老頭子，天都黑了還要出門！,出現“徘徊癥”不少患者整天不停漫步，或跟隨照料人員，或晚間要求外出等,2017/11/2,40,老年性癡呆的癥狀-反常精神與行為,反復搬移物品，反復收拾衣物 有些患者收集垃圾或廢物有些患者表現活動減少、呆坐,2017/11/2,41,老年性癡呆的癥狀-飲食睡眠障礙,主要表現為飲食減少、體重減輕。大部分中重度患者有營養不良，有些患者飲食不知飽足，飲食過多；失眠很常見，白天睡覺，晚上吵鬧，有的患者夜晚四處游走,2017/11/2,42,老年性癡呆有哪些危害？,由于病人的智力衰退越來越嚴重，有研究表明中度癡呆的老人中，有80%-90%存在自理能力缺陷，需要依賴他人照顧；80%有精神問題；50%有攻擊他人的行為。這些問題給照料者帶來很多的困難和壓力，嚴重影響照料者得身心健康，無論是病人的配偶還是子女，在長期的照料中都會感到疲乏、情緒抑郁、健康狀況下降。,2017/11/2,43,老年性癡呆有哪些危害？,整個家庭要面對經濟問題、情緒方面的壓力問題、以及照料者身體健康等問題，因此在疾病的早期就要積極地開始治療，盡量多的保留病人的各種生活能力，這對于提高病人自身的生活質量、減輕照料者得各種負擔都是非常關鍵和重要的 。,2017/11/2,44,通過快速篩查，及時發現潛在AD,McKhann G et al. Neurology. 1984;34:939-944. Kazee AM et al. Alzheimer Dis Assoc Disord. 1993;7:152-164.Ashford JW et al, Psychiaric Annals, 1996;26:262-268.,通過使用一些常用的量表 ，AD診斷的準確性可以提高NINCDS-ADRDA診斷標準與經尸檢確診的符合率近90%診斷AD的過程分為2步：通過篩查發現潛在患者詢問病史和體格檢查，恰當的神經心理測查和照料者訪談腦組織影像學檢測其他適當的實驗室檢查手段等進一步明確診斷,認知功能損害的初步篩查,初步篩查的量表工具應符合以下特點：,內容短小、測查簡便、耗時短且準確性較高簡短篩查即可提示癡呆，并判斷是否需要進一步評估患者，對于低于分界值的患者進行更細致的測查節省時間和經濟成本,應用量表的同時，應輔以簡單的問題，評估患者的認知功能！,常用的神經心理測查量表,認知功能障礙,精神行為癥狀,生活能力下降,NPI：Neuropsychiatric Inventory,記憶力下降注意力下降,無法完成家務不能自理,抑郁妄想,畫鐘測驗所測試的認知域,測驗的理解計劃性視覺記憶和圖形重建能力視覺空間能力運動和操作能力(畫出圓和直線)數字記憶、排列能力抽象思維能力抗干擾能力注意力的集中和持久及對挫折的耐受能力,取自J Neurol Neurosurg PsychiatryRoyall DR et al. CLOX: an executive clock drawing task. J Neurol Neurosurg Psychiatry.1998. 64:588- 594,畫鐘測驗（Clock Drawing Test, CDT）及評分方法（四分法）,取自中國康復理論與實踐畫鐘測驗通過讓患者畫鐘來篩查癡呆，有較高的敏感度和特異度。于榮煥,王蔭華.畫鐘試驗和MMSE對阿爾茨海默病篩查的臨床意義. 中國康復理論與實踐,2004(3):139-140,操作方法：請患者畫一個鐘面并把數字標在正確的位置上。畫好后，請把指針標于11點10分或8點20分的位置。CDT有多種評分方法，此處介紹的是4分評分法：評分方法畫出一個閉合的圓 1分數字的位置準確 1分12個數字均沒有漏掉 1分將指針置于正確位置 1分,畫鐘測驗示例,通過畫鐘測驗，就可簡單有效地確認畫者認知功能是否受損。,Richter RW. Alzhhemiers diasease: A guide to practice managementt. Partt II . St. Louis, Mo: Mosby-year Book. Inc,1994:81-95,評分分級：0-1分為重度，2分為中度，3分為輕度。,簡易智力狀態檢查量表(MMSE)所測試的認知域,取自J Neurol Neurosurg PsychiatryRoyall DR et al. CLOX: an executive clock drawing task. J Neurol Neurosurg Psychiatry.1998. 64:588- 594,時間定向地點定向語言（復述，命名，理解指令）計算即刻與短時聽覺詞語記憶結構模仿,簡易智力狀態檢查量表(MMSE)介紹,MMSE是國內外最普及、最常用的老年癡呆篩查量表，敏感性好，易操作。它的滿分30分，費時510 min。中文版MMSE