胸椎骨折,基本資料患者男性，姓名：劉生貴，61歲，已婚主訴: 車(chē)禍致左肩、右手及背部疼痛伴活動(dòng)受限7小時(shí)現(xiàn)病史： 患者家屬訴7小時(shí)前患者乘其家屬所開(kāi)摩托車(chē)與一機(jī)動(dòng)車(chē)相撞，致患者右肩、右手及背部疼痛伴活動(dòng)受限，受傷當(dāng)時(shí)存在頭痛，前額部傷口并滲血，無(wú)頭暈、惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)四肢麻木無(wú)力等不適癥狀。行腰椎CT、顱腦CT、胸部CT、胸椎正側(cè)位檢查提示：胸5、7椎體壓縮骨折，左側(cè)鎖骨骨折，右側(cè)第三掌骨干骨折，左側(cè)頂骨凹陷性骨折，考慮頂葉腦損傷，建議復(fù)查，左眼瞼挫傷，肺氣腫，左側(cè)少量胸腔積液，雙側(cè)胸膜肥厚，不除外雙下肺創(chuàng)傷性濕肺，左側(cè)第5后肋骨骨折。我科會(huì)診后，以“1.胸5、7椎體壓縮骨折2.左側(cè)鎖骨骨折3.右側(cè)第三掌骨干骨折4.閉合性顱腦損傷5.左眼瞼挫傷6.肺氣腫7.創(chuàng)傷性濕肺8.左側(cè)第5后肋骨骨折”收住入院。,脊柱分為前、中、后3柱，其前柱包括椎體、椎間盤(pán)的前2/3和前縱韌帶；中柱包括椎體、椎間盤(pán)的后1/3和后縱韌帶；后柱包括椎體間小關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)囊、橫突、棘突及期間的韌帶。中柱和后柱包裹了脊髓和馬尾神經(jīng)，該區(qū)的損傷可累及神經(jīng)系統(tǒng)，特別是中柱損傷，碎骨片和髓核組織可以突入椎管的前半部而損傷脊髓。胸腰段脊柱處于兩個(gè)生理弧度的交匯處，是應(yīng)力集中之處，也是常見(jiàn)骨折之處。,病因1、間接暴力所致占絕大多數(shù)，以高處墜落、足臀部著地而產(chǎn)生屈曲型損傷多見(jiàn)，亦可因彎腰工作重物打擊背、肩部，使脊柱突然屈曲而致傷。2、直接暴力所致胸椎損傷較少見(jiàn)，多為工傷或交通事故直接撞擊胸腰部或因彈擊傷。3、肌肉拉力，系因肌肉突然收縮而致的橫突骨折或棘突撕脫性骨折。4、病理性骨折等，因骨髓炎、骨結(jié)核、骨腫瘤等骨骼本身病變引起的骨折。,分型1、單純性契型壓縮骨折：脊柱前柱損傷，椎體成契形，脊柱仍保持穩(wěn)定。2、穩(wěn)定爆破型：前柱、中柱損傷。通常是高處墜落時(shí)，脊柱保持正直，胸腰段脊柱的椎體因受力、擠壓而破碎。后柱不損傷，脊柱穩(wěn)定。但破碎的椎體與椎間盤(pán)可突出于椎管前方。損傷脊髓而產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。3、不穩(wěn)定爆破型：前柱、中柱、后柱同時(shí)損傷。由于脊柱不穩(wěn)定，可出現(xiàn)創(chuàng)傷后脊柱后突和進(jìn)行性神經(jīng)癥狀。,臨床表現(xiàn)1、嚴(yán)重傷病史。2、局部疼痛、程度多劇烈且不能站立，翻身困難，搬動(dòng)時(shí)病人常感疼痛劇增。3、骨折部位均有明顯壓痛及叩擊痛。4、腰背部活動(dòng)受限，肌肉痙攣。5、腹脹、腹痛，多系腹膜血腫刺激植物神經(jīng)所致。6、神經(jīng)癥狀，胸椎損傷時(shí)可能同時(shí)損傷脊髓和馬尾，主要癥狀是損傷平面以下的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和膀胱、直腸功能均出現(xiàn)不同程度障礙。,影像學(xué)檢查1、X線(xiàn)檢查：有助于明確脊椎骨折的部位、類(lèi)型和移位情況。2、CT檢查：用于檢查椎體的骨折情況、椎管內(nèi)有無(wú)出血及骨碎片。3、MRI:有助于觀察及確定脊髓損傷的程度和范圍。,非手術(shù)治療適用者：穩(wěn)定性骨折，脊髓無(wú)損傷或無(wú)受壓者1、飲食：高蛋白、高維生素、高鈣、高纖維素的食物，多食蔬菜、水果。但飲食種類(lèi)需依據(jù)是否有腹脹而定，可從流質(zhì)飲食開(kāi)始。2、體位：臥硬板床，按時(shí)軸線(xiàn)翻身。3、病情觀察：密切觀察生命體征、肢體活動(dòng)及軀體麻痹平面的變化。如發(fā)現(xiàn)受傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射完全消失或部分消失，則有脊髓損傷的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，緊急處理。對(duì)多發(fā)性損傷病人還需密切觀察神志、瞳孔、胸部、腹部及小便情況。4、功能鍛煉：腰背肌是保證骨折發(fā)生后脊柱穩(wěn)定性重建的主要固定。鍛煉方法有仰臥位及俯臥位鍛煉法。,手術(shù)治療1、術(shù)前一般護(hù)理（1備血，備皮，清潔術(shù)區(qū)皮膚，備好胸帶（2做好術(shù)前檢查（3術(shù)前1日清潔灌腸，術(shù)晨禁食水,術(shù)后護(hù)理1、嚴(yán)密觀察病情變化，按醫(yī)囑要求監(jiān)測(cè)生命體征。2、體位：去枕平臥6小時(shí)，手術(shù)當(dāng)日盡量減少翻動(dòng)病人，以利于壓迫止血。翻身時(shí)要軸向翻動(dòng)，保持肩、髖在同一平面。3、引流管護(hù)理：妥善安置固定好各條引流管，注意保持引流管通暢，不定時(shí)擠壓引流管，防止引流管堵塞，注意觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，當(dāng)短時(shí)間有大量血性液或大量無(wú)色液引出時(shí)，提示有活動(dòng)性出血或腦脊液漏，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，采取有效措施。4、神經(jīng)功能的觀察：由于手術(shù)創(chuàng)傷或刺激脊髓，可出現(xiàn)血腫壓迫或水腫反應(yīng)而致肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能障礙。病人麻醉恢復(fù)后，檢查其雙下肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)為血腫形成期，術(shù)后48小時(shí)為水腫高峰期，故應(yīng)觀察四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能。,主要的護(hù)理診斷1、氣體交換受損 與脊髓損傷、呼吸機(jī)麻痹、清理呼吸道無(wú)效致分泌物存留有關(guān)2、體溫過(guò)高或過(guò)低 與脊髓損傷、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)3、便秘 與脊髓神經(jīng)損傷，液體攝入不足，飲食及不活動(dòng)有關(guān)4、尿潴留 與脊髓損傷及液體攝入受限有關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與感覺(jué)及活動(dòng)障礙有關(guān)6、潛在并發(fā)癥 失用性肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，下肢靜脈血栓等,護(hù)理措施1、保證有效的氣體交換，防止呼吸驟停 加強(qiáng)觀察和保持氣道通暢、吸氧、根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用激素治療減輕脊髓水腫，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，按時(shí)翻身，指導(dǎo)病人做深呼吸和用力咳嗽促進(jìn)咳痰，按需吸痰，霧化吸入。2、維持正常體溫3、尿潴留的護(hù)理（1截癱早期可給予留置導(dǎo)尿，持續(xù)引流尿液并記錄尿量，2-3周后改為定時(shí)開(kāi)放，每4-6小時(shí)一次，以預(yù)防泌尿系感染和膀胱萎縮。（2預(yù)防泌尿道感染，鼓勵(lì)病人多飲水，定期做尿培養(yǎng)，每日清潔和護(hù)理會(huì)陰部2-4次，每周更換一次導(dǎo)尿管。,4、預(yù)防便秘：脊髓損傷后72小時(shí)內(nèi)病人易發(fā)生麻痹性腸梗阻或腹脹 多食清淡含豐富纖維素易消化的食物。如水果、蔬菜、紅棗或核桃米粥、蜂蜜等；忌辛辣易產(chǎn)氣的食物，多喝開(kāi)水，每日晨起飲用淡鹽水一杯。訓(xùn)練排便，指導(dǎo)或協(xié)助病人在餐后30分鐘做腹部按摩，從右到左以刺激腸蠕動(dòng)，遵醫(yī)囑服用通便的藥。,心理護(hù)理1、此類(lèi)患者多系青壯年，在家庭中擔(dān)任重要角色，意外事故使其勞動(dòng)及生活自理能力突然下降。患者大多擔(dān)心預(yù)后、顧慮重重。醫(yī)護(hù)人員及家屬要耐心細(xì)致協(xié)助其各種生活所需，同時(shí)加強(qiáng)自護(hù)知識(shí)指導(dǎo)，鼓勵(lì)其樹(shù)立信心，使其盡快恢復(fù)一定自理能力。,加強(qiáng)皮膚護(hù)理1、根據(jù)患者病情及皮膚情況，及時(shí)更換體位。2、保持皮膚及床單位整潔，及時(shí)更換污染的床單位及敷料。3、給與患者臥氣墊床4、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力,健康教育1、手術(shù)后病人臥床時(shí)間依內(nèi)固定器具的特性及術(shù)后脊柱穩(wěn)定性而定，一般4周后可佩戴胸腰部支具下地活動(dòng)，練習(xí)站立和行走，行走時(shí)挺胸，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以休息為主。忌做大幅度、高強(qiáng)度活動(dòng)，防止內(nèi)固定松動(dòng)和