急性肺水腫的護理查房,德州市立醫院ICU 丁路平 2016、6,病例匯報,相關知識點,1、肺水腫相關知識2、急性心力衰竭知識3、此病人發生肺水腫原因分析4、急性肺水腫的預防,概念,急性肺水腫是指由于各種病因導致超常的液體積蓄于肺間質和/或肺泡內，形成間質性和/或肺泡性肺水腫的綜合癥。急性肺水腫是臨床麻醉和重癥監測治療中經常發生的肺部并發癥，,按解剖部位分,心源性： 急性肺水腫是急性左心衰的嚴重表現。主要原因輸液速度過快引起回心血量急劇增加導致心臟負荷過重。非心源性兩大類。后者又可以根據發病機制的不同分成若干類型。,病因與病理生理,一、血流動力性肺水腫:是指因毛細血管靜水壓升高，而流入肺間質液體增多所形成的肺水腫，但蛋白質分子的滲透性，或液體的傳遞方面均無任何變化。二、通透性肺水腫:是常見的非心源性肺水腫，不僅肺水通過肺毛細血管內皮細胞劇增，且蛋白質通過內皮細胞也增加。,一、血流動力性肺水腫,(一 )心源性肺水腫 (二)神經性肺水腫 (三)液體負荷過多肺水腫 (四)肺復張性肺水腫,(一 )心源性肺水腫,常突然發作、高度氣急、呼吸淺速、端坐呼吸、咳嗽、咯白色或粉紅色泡沫痰，面色灰白，口唇及肢端發鉗、大汗、煩躁不安、心悸、乏力等。體征包括雙肺廣泛水泡音和/或哮鳴音，心率增快，心尖區奔馬律及收縮期雜音，,左心衰竭的主要病因,左心室心肌病變，如冠心病左心室壓力負荷過度，如高血壓病左心室容量負荷過度，如主動脈瓣關閉不全左心室舒張期順應性減低，如梗阻型心肌病左心室衰竭，如二尖瓣狹窄和（或）關閉不全,(二)神經性肺水腫,中樞神經系統損傷后發生的肺水腫稱為神經性肺水腫，或稱“腦源性肺水腫”。,常見原因,顱腦損傷、腦膿腫、腦血管意外(腦出血、腦血栓、蛛網膜下腔出血、高血壓腦病)、腦膜和腦部炎癥、腦瘤、驚厥或癲癇大發作。,(三)液體負荷過多,大量輸注膠體，心排出量增加，超過一定量時失代償，導致肺間質肺水。大量輸注晶體時，使血管內滲透壓下降，液體從血管內濾出增多，聚集到肺組織間隙，則產生肺水腫。,(四)肺復張性肺水腫,負壓抽吸迅速排除大量胸膜積液或大量氣胸所致的突然肺復張可造成單側性肺水腫，稱為肺復張肺水腫。,復張性肺水腫的特點,多見于用負壓吸引進行肺復張，也可發生在進行閉式引流的病人。短時間內吸引大量的胸腔積液，積液量2000ml。50發生在50歲以上病人。水腫液蛋白含量與血漿蛋白含量之比0.6。,二、通透性肺水腫,是常見的非心源性肺水腫，不僅肺水通過肺毛細血管內皮細胞劇增，且蛋白質通過內皮細胞也增加。在實驗室檢查中發現肺淋巴流量增大同時蛋白質含量也增加，這表明內皮細胞功能失常。,(一)感染性肺水腫,指繼發于全身感染和或肺部感染的肺水腫。這是由于肺毛細血管壁通透性增高所致，肺內并無細菌大量繁殖。由于毒素所致的白細胞介導的炎性損傷毛細血管內皮和肺上皮細胞層通透性肺水腫。,(二)毒素吸入性肺水腫,是指由于吸入刺激性有害氣體或毒物而發生的肺水腫。容易引起肺水腫的有害氣體：主要有二氧化氮、氯、氯的氧化物、光氣、氨、氟化物、二氧化硫等。毒物以有機磷農藥最為常見。,(三)麻醉藥過量所致肺水腫,呼吸中樞極度抑制，嚴重缺氧，導致肺毛細血管壁通透性增加，引起肺水腫，同時存在的肺動脈高壓進一步加劇肺水腫。缺氧對下丘腦的刺激反應引起周圍血管收縮，血液重新分布而致肺血容量增加。海洛因中毒病人大多先出現神智不清，以后才出現肺水腫，揭示其神經源性發病機制。個別病人的易感性或過敏反應。,(四)淹溺性肺水腫(五)尿毒癥性肺水腫(六)氧中毒肺水腫,呼吸道梗阻和誤吸所致的肺水腫,急性上呼吸道梗阻：吸氣時胸腔內負壓增加，血管內液體進入肺間質增加。缺氧和交感神經亢進，使肺血管收縮，肺毛細血管通透性增加。缺氧造成酸中毒，加重肺水腫。誤吸時：早期是酸性物質引起的直接化學燒傷。白細胞介導的炎性損傷。,一、臨床表現,根據水腫發展的過程分為肺間質水腫期和肺泡水腫期,肺間質水腫期,癥狀：病人常感到胸悶、恐懼、咳嗽、有呼吸困難。體征：面色蒼白、呼吸急速、心動過速、血壓升高，可聞及哮鳴音。X線檢查：肺血管紋理模糊，肺門陰影不清楚。肺小葉間隔加寬，形成Kerley A線和B線。,肺泡水腫期,癥狀: 病人面色更蒼白,更覺呼吸困難,出冷汗 等。體征: 口唇、甲床紫紺，涌出大量粉紅色泡沫痰,全麻病人可表現呼吸道阻力增加和發紺，經氣管導管噴出大量粉紅色泡沫痰；雙肺聽診: 滿肺濕羅音，血壓下降X線檢查: 主要是肺泡狀增密陰影，相互融合呈不規則片狀模糊影，彌漫分布或局限于一側或一葉，或見于肺門兩側，由內向外逐漸變淡，形成所謂蝴蝶狀典型,心源性肺水腫,實驗室及影像學檢查1、BUP400pg/ml2、胸片可見肺門蝴蝶狀陰影想周圍擴散3、心臟超聲：心臟收縮、舒張功能下降,病因治療：緩解和根本消除肺水腫的積極措施。維持氣道，充分供02和機械通氣治療，糾正低氧血癥。降低肺血管靜水壓，提高血漿膠體滲透壓，改善肺毛細血管通透性。保持病人鎮靜，預防和控制感染。,急性肺水腫的治療原則,急性心力衰竭,心力衰竭又稱充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)，是由于急性心臟病變引起的心排血量顯著、急驟的降低，導致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。,病 因,一、心臟性病因：1、心臟瓣膜病變；2、心肌病變；3、冠狀血管病變；4、嚴重心律失常；5、先天性心臟??；6、心包病變。二、非心臟性病因：1、高血壓；2、肺部病變；3、大血管畸型；4、輸血輸液過多；5、代謝亢進必疾病。,分 類,(一)急性或慢性心力衰竭 (二)低排血量或高排血量心力衰竭 (三)左、右或全心衰竭左心衰-肺充血 右心衰外周充血,急性肺水腫的預防,一、控制輸液速度和輸液種類輸液速度過快和輸入晶體液過多是麻醉中發生肺水腫最常見的原因，尤其是老年人、嬰幼兒和心功能較差的患者。術中應用中心靜脈壓監測指導輸液輸血。,二、暢通呼吸道和呼吸支持1.保持呼吸道的通暢，防止呼吸道分泌物過多，嘔吐、反流、誤吸，以避免出現氣道堵塞和喉痙攣及支氣管痙攣。2.單肺麻醉過程中注意使萎陷肺慢慢復張，防止肺不張和復張性肺水腫的發生。,3.吸痰過程中避免吸引負壓過大，吸引時間過長。4.保證充足的肺泡通氣量，避免出現缺氧和二氧化碳蓄積。5.撤除正壓通氣時，要逐漸過渡，如降低通氣頻率和壓力，避免過快停止正壓通氣。,三、避免麻醉藥過量四、防止氧中毒五、保持血流動力學穩定,心臟病人肺水腫的預防,任何加重心臟負擔的因素都有可能引起急性肺水腫，如輸液、輸血相對過量加快，大量應用血管收縮藥物，各種刺激引起的應激反應等均能加重心臟負擔，增加心肌耗氧量。 因此，冠心病等心臟病人術中輸液量宜維持在正常范圍的下限，量入為出，嚴格控制輸液速度；慎用血管收縮藥。尿少時，給予呋塞米，以減輕心臟負擔，必要時少量應用多巴胺、毛花苷丙等藥物，以增強心肌收縮力。對于心肺功能不全的病人，術畢吸