,脂肪栓塞綜合癥,1,授課內容,1,脂肪栓塞綜合癥的定義病因及其發病機理脂肪栓塞綜合征的臨床表現脂肪栓塞綜合征的診斷標準治療與預防,2,脂肪栓塞綜合癥 FES,3,概念定義,病因機理,臨床表現,診斷標準,治療預防,3,概念定義,脂肪栓塞綜合癥 FES,4,4,脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrom， FES)是指嚴重創傷，特別是長骨骨折后24-48h出現呼吸困難、意識障礙和皮膚黏膜出血點、進行性低氧血癥為特征的綜合征。,脂肪栓塞綜合癥 FES,5,5,病因機理,脂肪栓塞綜合癥 FES,6,6,病因FES常發生于骨創傷及骨手術病人（展FES總病例90%以上），但也繼發于機體及其他脂肪組織的創傷，甚至與創傷無關（約5%）,有關病因如下。,創傷性因素,脂肪栓塞綜合癥 FES,7,7,非創傷性因素,1、骨折,3、燒傷及脂肪肝擠壓傷,2、骨手術,8,8,創傷性因素,創傷性因素,骨折：骨髓內容物進入損傷的髓內血管。據報道，長骨骨折后，FES發病率為0.5%-2%，在多發性骨折或骨盆骨折中為5%-10%。但在兒童中發病率較低，原因在于骨髓成分不同，兒童鬼祟油酸酯含量少，軟脂酸酯及硬脂酸酯含量多。另外，兒童骨髓腔內造血組織相對占優勢，而脂肪組織較少。,9,9,創傷性因素,骨手術：骨關節矯形手術，如髓內釘手術，全髖置換術，膝關節置換術均可導致髓腔內壓的改變及髓內血管的破壞。有資料表明全髖置換術后，FES發病率大約為0.1%，單側膝關節置換術為1.8%-7%，而雙側膝關節置換術為12%-29%。尤其是全膝關節置換術中止血帶的釋放，與FES有很大關系。,10,10,創傷性因素,燒傷及脂肪肝擠壓傷：燒傷患者，皮下脂肪可經損傷的血管進入血液。脂肪肝擠壓傷時，游離的脂滴可經破裂的小靜脈進入血液。,11,11,急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、長期使用類固醇激素，改變血脂的物理狀態或釋放自由脂肪酸或脂肪顆粒進入循環,心肺復蘇術后胃腸營養中脂肪劑的輸入，高原病、鐮形紅細胞病、輸血、體外循環、骨髓炎等,骨內液體輸入，脂肪顆粒易進入髓內血管,脂肪吸引，批下脂肪進入損傷的血管,非創傷性因素,12,12,臨床表現,脂肪栓塞綜合癥 FES,13,13,典型脂肪栓塞綜合征多在48小時內出現典型的腦功能障礙癥狀且常進展為木僵或昏迷，呼吸困難，通常有心動過速和發熱。瞼結膜、及皮膚有特殊點狀出血點。,不完全型或部分脂肪栓塞綜合征有骨折創傷史，傷后1-6天可出現輕度發熱、心動過速、呼吸快等非特異性癥狀。故易被忽略。,爆發型脂肪栓塞綜合征一般在骨折創傷后立即或12-24小時內突然死亡，有類似急性右心衰竭或肺梗死的表現。常由尸檢證實。,臨床分型,14,14,皮膚黏膜出血點常在傷后24-48小時內出現，在病人兩側腋部、胸部前外側、頸前部、臍周、結膜和口腔黏膜等處,血液系統血紅蛋白急劇下降，12小時內下降40-50g/L,肺部癥狀以呼吸急促，呼吸困難，發紺為特征，伴有PaO2和PCO2,心血管系統表現心率常在100-120次/分，血壓尚正常，心電圖顯示心動過速，心肌缺血，及右束支傳導阻滯,無頭部外傷的神經癥狀 意識模糊、嗜睡、抽搐、昏迷,臨床表現,15,15,肺部表現,16,肺部表現發生率約75%。開始于缺氧導致的呼吸急促及隨后的過度換氣，紫紺有時不會出現，但有時可能成為FES的早期體征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低6.67kPa。部分病人有咯血。胸部X線片示兩肺大塊斑片狀陰影，稱之為“暴風雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見。,神經系統表現,17,神經系統表現發生率約86%。起始癥狀包括譫妄不安、嗜睡和意識模糊，繼續發展可致昏迷。如治療及時，大部分病人可以完全恢復，但因大腦皮質的高敏感性可能留下不同程度的后遺癥，輕者如個性變化、創傷后緊張綜合征等，重者如四肢癱瘓等嚴重神經病理學障礙。合并頭部外傷的復雜骨折病人，其神經病理學表現的原因常難以確定。,瘀點,18,瘀點發生在大約50-60%的病人中，常在傷后24-48h內出現。在病人的兩側腋部、胸部前外側、頸前部、臍周、結膜及口腔黏膜等處出現。引起瘀點的因素包括：血液瘀滯、凝血因子和血小板的減少、FFA損傷毛細血管壁導致內皮損傷等。,臨床表現,19,one,two,three,four,胸部X線片“暴風雪樣”改變,腦部出血點標本切片,腦部出血點CT顯示,胸部CT“暴風雪樣”改變,診斷標準,脂肪栓塞綜合癥 FES,20,20,臨床診斷標準,21,主要標準3項,次要標準2項,參考標準7項,現行FES的診斷標準是沿用1974年Gurd的標準。,有上述主要標準項目或主要標準項，而次要標準或參考標準項以上者，臨床診斷即可成立。無主要標準，只有次要標準項及參考標準項以上者，為可疑診斷。,Gurd診斷標準,18,三項主要標準點狀出血：傷后2 3天在頸前、前胸、雙肩或眼瞼結膜處有出血點。呼吸系統癥狀，肺片顯示“暴風雪”樣改變。無腦外傷的腦癥狀。,Gurd診斷標準,18,兩項次要標準動脈血氧分壓低下：低于60mmHg以下有診斷意義。血紅蛋白g/L,Gurd診斷標準,18,七項參考標準脈搏：120次/分以上；發熱：體溫在38 以上；血小板減少/L;尿脂肪滴陽性；血沉快：70mm/h以上有診斷意義；血清脂肪醇上升；血游離脂肪滴陽性。,Schunfeld診斷標準,1,1983年Schunfeld等提出用脂肪栓塞指數作為半定量指標診斷脂肪栓塞綜合征，分別以下列項目打分：,皮膚粘膜出血 分 肺部彌慢性滲出 分 低氧血癥9.3Kpa或: 分肺部癥狀：分 發熱 38 ： 分 心率快120次/分： 分 呼吸快30/分 分,結合臨床，總分大于5分可診斷FES,影像學檢查,26,顱腦CT掃描或磁共振,胸部X線片,高分辨胸部CT,影像學檢查,27,胸部X線有陽性發現者占全部FES患者的1/3左右。早期可以正常，而后1-3天內逐漸出現肺間質改變及飛跑滲出，典型表現為兩肺中下肺野多發斑點狀實變影，似“暴風雪”樣改變。若無并發癥，肺部陰影約1周后即可消失。,影像學檢查,28,高分辨胸部CT輕癥患者可出現雙肺毛玻璃樣陰影，小葉間隔增厚，局限性斑片狀影，結節狀影等，平均半月恢復正常。,影像學檢查,29,顱腦CT掃描或磁共振早期不能顯示FES顱內病變，但有助于排除顱腦外傷。核磁是目前診斷FES最敏感的影像檢查，能準確顯示腦損傷的嚴重程度，在FES神經系統癥狀出現4小時后能顯示深層白質，基地神經節，腦干，小腦彌漫性高信號改變。對于合并嚴重的顱腦脂肪栓塞的病人，顱腦CT掃描顯示有進行性腦水腫。磁共振可提示顱腦損傷部位。,實驗室檢查,30,實驗室檢查血常規：血紅蛋白67%的病例早期即表現為血紅蛋白的減少（60110g/L）。因此，血紅蛋白減少也可作為早期診斷指標。血小板減少（50%的病人），因FES與其它嚴重多發創傷均可出現明顯血小板減少，二者鑒別尚須結合其它指標。尿常規：尿脂肪滴陽性率為23%，出現較早。在排除假陽性情況下可作為早期診斷指標。低鈣血癥及高血脂。 血清脂酶升高。,實驗室檢查,30,實驗室檢查動脈血氣分析：是最有診斷價值的檢查，為低氧血癥及低碳酸血癥。長骨骨折的患者，低氧血癥是FES最早的體征之一。 脂肪顆粒的檢測：對于創傷病人，其支氣管肺泡灌洗液（BAL）中巨噬細胞含脂肪顆粒并不提示有FES，但定量檢測非創傷病人BAL中巨噬細胞含脂肪顆粒數量（含脂肪顆粒的巨噬細胞比例5%）則有助于診斷FES。同樣，從右心導管中抽取肺靜脈血檢測出脂肪顆粒則提示有FES。肺內血或周圍靜脈血血凝塊快速冰凍切片油紅染色，光鏡下檢下檢出中性脂肪球，是早期診斷的一種敏感特異方法。,治療措施,脂肪栓塞綜合癥 FES,32,32,治療措施,28,治療措施FES是自限性疾病，目前尚無特效的治療方法，主要根據其病理生理改變和臨床表現，采取針對性或支持性治療措施，包括：早期有效制動患肢，呼吸支持、糾正低氧血癥，改善循環功能等。,治療措施,33,一、早期有效制動患肢如果骨折端經常移動，勢必造成骨折端再出血，使局部壓力增高，致使脂肪滴進入血循環的機會增多，誘發或加重FES。因此，對多發性骨折患者應早期有效制動患肢，減少不必要的搬動；在搬動病人時，一定要動作輕柔、敏捷，切忌粗暴。,治療措施,34,二、呼吸功能支持 主要治療措施。對于FES的高危患者，應通過脈搏氧飽和度或血氣分析對呼吸功能進行早期、連續性監測。應鼻導管或面罩給氧，使PO2維持在70mmhg以上。若PO2持續低于60mmHg或進行性呼吸困難，應給予氣管插管和機械通氣。PEEP能擴張萎陷的肺泡，糾正通氣/血流比例失調，增加功能殘氣量和肺順應性，有利于氧通過呼吸膜彌散。,治療措施,35,三、高壓氧治療在高壓氧條件下血中溶解氧量顯著增加，提高了血氧含量及氧分壓，增加毛細血管血氧彌散距離，改善組織微循環供氧，減輕或消除病變組織水腫，改變組織低氧狀態，增強機體的有氧代謝，有利于損傷組織的修復，是提高PaO2的有效方法，在FES的治療中起關鍵作用，如一般情況許可，應盡早給予高壓氧治療。,治療措施,36,四、激素治療 腎上腺皮質激素的使用是得到肯定的，能降低血漿FFA水平，對抗FFA毒性作用所引起的肺部“生物化學性”炎癥反應，降低血小板附著，穩定溶酶體膜，降低毛細血管通透性，減少間質性肺水腫和腦水腫，緩解脂肪栓塞的嚴重程度，提高PO2。可用甲基強的松龍每天80160mg或每天1g沖擊，連用35天。,治療措施,37,五、支持療法重視能量合劑和極化液的及時應用。給予白蛋白，糾正低蛋白血癥，游離脂肪酸與之結合。加強營養支持，及早給予腸內營養。維持足夠的血容量。糾正貧血。 六、脫水劑應用限制液體輸入；給予20%的甘露醇及利尿劑脫水，防止肺、腦組織水腫。,治療措施,38,七、其 他 藥 物 治 療尼莫地平:擴張腦血管，保護神經元。昏迷時用尼莫通針劑，清醒后改成口服。低分子右旋糖苷:擴容改善微循環。肝素:肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，減少脂肪的聚集，同時抗凝、改善微循環作用。氨茶堿:解除呼吸道平滑肌痙攣。抗生素:預防感染。降解血脂藥物的應用。,治療措施,39,八、其他治療措施防止休克，疼痛治療。早期適當止痛能減少對創傷的擬交感神經反應，有助于降低血游離脂肪酸水平。,監測,28,體溫、脈搏監測：體溫、脈搏的測量是創傷患者的一項重要的基礎護理。一般大骨干或軀干部骨折，可因骨折血腫和組織損傷引起吸收熱，體溫最高可達38左右，持續1周左右后即可趨向正常，同時脈搏多在血液動力學維持穩定后也恢復在正常范圍以內。當體溫、脈搏的變化不能以創傷后反應和急性感染來加以解釋時，應高度警惕FES的發生。呼吸監測：進行脈搏血氧飽和度監測及動脈血氣監測，及時發現低氧血癥，尤其在發病頭13天。,監測,41,意識狀況監測：進行GCS評分監測，非顱腦損傷患者突然出現的意識障礙和神經癥狀，均應引起注意 。出血點：眼瞼結膜是否有出血點及皮膚粘膜有無出血點。肺部攝片：及時查胸片，尤其在出現肺部癥狀時。 循環動力學監測：中心靜脈壓監測或肺動脈嵌壓的監測有助于評價體液狀態，應作為常用的監測手段。,預防措施,脂肪栓塞綜合癥 FES,43,43,糾正休克 恢復呼吸、循環功能,抑肽酶的預防使用,履行正確的骨折處理原則,44,44,預防措施,預防措施,44,有效地糾正微循環缺血缺氧以維護肺、腦、心、腎等的功能。有效地止血、包扎，防止、減少脂肪滴的入血機會。,