肝臟病常用實驗室檢測,【目的要求】,一、掌握正常值、臨床意義和選用原則。二、熟悉常用肝功能試驗及肝臟疾病的實驗室檢查的試驗原理。,【教學內容】,第一節、肝臟病常用的實驗室檢測項目第二節、常見肝臟疾病的各種實驗診斷指標變化特 點第三節、常見肝臟病檢查項目的合理選擇與應用,第一節、肝臟病常用的實驗室檢測項目,為發現肝膽損傷及了解、評估肝膽各種功能狀態而設計的眾多實驗室檢測方法，廣義上可統稱為肝功能試驗。 主要反應肝臟代謝功能狀態的相關指標及反映肝損傷的相關指標。,一、蛋白質代謝功能檢測,除球蛋白、von Willebrand 因子以外的大多數血漿蛋白均在肝臟合成。當肝組織廣泛破壞時，血漿蛋白合成減少。由于肝臟參與蛋白質的合成代謝與分解低謝，通過檢測血漿蛋白含量及蛋白組分的相對含量（蛋白電泳）、凝血因子含量及血氨濃度，可了解肝細胞有無慢性損傷及其損害的嚴重程度。,（一）血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測定,血清總蛋白和清蛋白含量是反映肝臟合成功能的重要指標。清蛋白是正常人體血清中的主要蛋白質組分，在維持血液膠體滲透壓、體內代謝物質轉運及營養等方面起著重要作用。,球蛋白等于總蛋白減去清蛋白，是多種蛋白質的混合物，如免疫球蛋白和補體、多種糖蛋白、金屬結合蛋白、多種脂蛋白及酶類。根據清蛋白與球蛋白的量，可計算出清蛋白與球蛋白的比值（A/G),參考值（參考區間）,正常成人血清總蛋白（雙縮脲法）：6080g/L，清蛋白（溴甲酚綠法）：4055g/L，球蛋白（計算法）：2030g/L，A/G為（1.52.5）：1新生兒及嬰幼兒稍低，60歲以后約降低2g/L。,臨床意義,血清總蛋白（STP)一般與清蛋白減少相平行，與球蛋白一起升高。由于肝臟具有很強的代償能力，且清蛋白半衰期較長，因此只有當肝臟病變到一定程度和在一定病程后才能出現血清總蛋白的改變。因此它常用于檢測慢性肝損傷，并可反映肝實質細胞儲備功能。,1.血清總蛋白及清蛋白增高 主要由于血清水分減少，如血液濃縮（嚴重脫水、休克、飲水量不足）、腎上腺皮質功能減退等。,2.血清總蛋白及清蛋白降低（1）肝細胞損害影響總蛋白與清蛋白合成；（2）營養不良；（3）蛋白丟失過多；（4）消耗增加；（5）血清水分增加。,3.血清總蛋白及球蛋白增高（1）慢性肝臟疾病；（2）M球蛋白血癥；（3）自身免疫性疾病；（4）慢性炎癥與慢性感染。,4.血清球蛋白濃度降低（1）生理性減少：小于3歲的嬰幼兒。（2）免疫功能抑制：如長期應用腎上腺皮質激素或免疫抑制劑。（3）先天性低球蛋白血癥。,5.A/G倒置清蛋白降低和（或）球蛋白增高均可引起A/G倒置，見于嚴重肝功能損傷及M蛋白血癥，如慢性中度以上持續性肝炎、肝硬化、原發性肝癌、多發性骨髓瘤、原發性巨球蛋白血癥等。,（二）血清1-抗胰蛋白酶（AAT),1-抗胰蛋白酶由肝臟合成，是蛋白酶抑制物（Pi)。AAT分子量較小，可透過毛細血管進入組織液。AAT能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、膠原酶，以及白細胞起吞噬作用時釋放的溶酶體蛋白水解酶，形成不可逆的酶-抑制物復合體。,AAT具有多種遺傳表型，其表達的蛋白質有M型、Z型和S型。PiMM最多見，占95%以上，對蛋白酶抑制作用主要依賴于M型蛋白的濃度。參考值：0.92.0g/L,AAT臨床意義,1.AAT缺陷與肝病新生兒PiZZ型和PiSZ型與其膽汁淤積、肝硬化和肝細胞癌的發生有關。2.AAT缺陷與其他疾病 PiZZ型和PiSZ型個體常出現年輕時（2030歲）肺氣腫。當吸入塵埃和細菌引起肺部多形核白細胞活躍吞噬時，溶酶體彈性蛋白酶釋放；如果M型AAT蛋白缺乏，蛋白水解酶可作用于肺泡壁的彈性纖維而導致肺氣腫發生。低血漿AAT還可發生胎兒呼吸窘迫綜合征。,(三）銅藍蛋白（CP),CP電泳位置在2球蛋白區帶，是由肝實質細胞合成的單鏈多肽，由于含銅而呈藍色；血漿銅95%存在于CP中。CP主要參與氧化還原反應，能將Fe2+氧化成Fe3+。參考值：0.20.6g/L,CP臨床意義,主要作為Wilson病的輔助診斷指標。 Wilson病是一種常染色體隱性遺傳病，因血漿CP減少，血漿游離銅增加，游離銅沉積在肝可引起肝硬化，沉積在腦基底核的豆狀核則導致豆狀核變性，因而該病又稱為肝豆狀核變性。,（四）血清蛋白電泳 (20),在堿性環境中（pH8.6）血清蛋白質均帶負電，在電場中均會向陽極泳動，因血清中各種蛋白質的顆粒大小、等電點及所帶的負電荷多少不同，它們在電場中的泳動速度也不同。從陽極開始依次為清蛋白、1球蛋白、 2球蛋白、球蛋白、球蛋白五個區帶。,參考值,醋酸纖維素膜法：清蛋白： 0.620.711球蛋白：0.030.042球蛋白：0.060.10球蛋白： 0.070.11球蛋白： 0.090.18,臨床意義,1.肝臟疾病慢性肝炎、肝硬化、肝細胞肝癌（常合并肝硬化）時，清蛋白降低，1、2、球蛋白也有減少傾向；球蛋白增加，典型者和區帶融合，出現-橋。2.M蛋白血癥如骨髓瘤、原發性巨球蛋白血癥等，多在區帶、區帶或與區帶之間可見結構均一、基底窄、峰高尖的M蛋白。,3.腎病綜合征、糖尿病、腎病 清蛋白降低，由于血脂增高，可致2及球蛋白（是脂蛋白的主要成分）增高，球蛋白不變或相對降低。4.其他結締組織病伴有多克隆球蛋白增高，先天性低丙種球蛋白血癥球蛋白降低，蛋白丟失性腸病表現為清蛋白和球蛋白降低， 2球蛋白增高。,（五）血清前清蛋白測定,前清蛋白（PAB)由肝細胞合成，分子量比清蛋白小。前清蛋白半衰期較其他血漿蛋白短（約2天），因此它比清蛋白更能早期反映肝細胞損害。它的血清濃度明顯受營養狀況及肝功能改變的影響。,參考值,1歲 100mg/L1 3歲 168281mg/L成人 280360mg/L,臨床意義,1.降低（1）營養不良、慢性感染、晚期惡性腫瘤；（2）肝膽系統疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及膽汁淤積性黃疸。對早期肝炎、急性重癥肝炎有特殊診斷價值。2.增高見于Hodgkin病。,（六）血漿凝血因子測定,除組織因子及由內皮細胞合成的vW因子外，其他凝血因子幾乎都在肝臟中合成；凝血因子的半衰期比清蛋白短得多，尤其是維生素K依賴因子（、），如因子的半衰期只有1.56小時，因此在肝功能受損早期，清蛋白檢測完全正常，而維生素K依賴的凝血因子卻有顯著降低。故在肝臟疾病早期可用凝血因子檢測作為過篩試驗。,在肝臟疾病時，通常進行的過篩試驗有：,1.凝血酶原時間（PT)測定在待檢血漿中加入Ca2+和組織因子（組織凝血活酶），觀測血漿的凝固時間。它可反映血漿因子、 、含量，其靈敏度稍差，但能判斷肝病預后。參考值：1114秒,2.活化部分凝血活酶時間（APTT)測定在受檢血漿中加入接觸因子激活劑、部門磷脂和Ca2+后，觀察其凝血時間。參考值：3042秒嚴重肝病時，因子、合成減少，致使APTT延長；維生素K缺乏時，因子、不能激活，APTT亦可延長。,3.凝血酶時間（TT)測定參考值：1618秒肝硬化或急性暴發性肝功能衰竭合并DIC時，TT是一個常用的檢測手段。4.肝促凝血酶原試驗（HPT)靈敏度高，與預后相關性較差。,5.抗凝血酶（AT- )測定AT- 主要在肝臟合成，70%80%凝血酶由其滅活。嚴重肝病時AT- 合成減少，合并DIC時更顯著。,（七）血氨測定,腸道中的氨基酸、蛋白質、尿素經大腸埃希菌分解作用生成氨，經腸道吸收入血，經門靜脈進入肝臟。肝臟是唯一能解除氨毒性的器官，如80%以上肝組織被破壞，氨就不能被解毒，氨在中樞神經系統積聚，引起肝性腦病。,參考值及臨床意義,參考值：1872mol/L臨床意義1.升高（1）生理性增高見于進食高蛋白飲食或運動后；（2）病理性增高見于嚴重肝損害、上消化道出血、 尿毒癥及肝外門脈系統分流形成。2.降低低蛋白飲食、貧血。,二、脂類代謝功能檢查,血清脂類包括膽固醇、膽固醇酯、磷脂、三酰甘油及游離脂肪酸。肝臟除合成膽固醇、脂肪酸等脂類外，還能合成三酰甘油及磷脂等。肝臟疾病時可導致脂代謝異常，在肝臟合成磷脂發生障礙時，會造成脂肪運輸障礙而導致細胞內脂肪沉積，形成脂肪肝。,（一）血清膽固醇和膽固醇酯測定,內源性膽固醇80%是由肝臟合成，血漿中卵磷脂膽固醇脂肪酰基轉移酶（LCAT)全部由肝臟合成，在LCAT作用下，可生成膽固醇酯。參考值總膽固醇：2.96.0mmol/L;膽固醇酯：2.343.38mmol/L。,臨床意義,1.肝細胞損害時，LCAT合成減少，膽固醇的酯化障礙，血中膽固醇酯減少。肝臟嚴重損害時，血中總膽固醇也降低。2.膽汁淤積時，由于膽汁排出受阻而反流入血，血中出現阻塞性脂蛋白X，同時肝合成膽固醇能力增加。3.營養不良及甲狀腺功能亢進癥患者，血中總膽固醇減少。,（二）阻塞性脂蛋白X測定,參考值：正常血清中LP-X為陰性臨床意義脂蛋白-X為膽汁淤積時在血液中出現的異常脂蛋白，是膽汁淤積的敏銳而特異的生化學指標，對膽汁淤積的臨床診斷有重要意義。1.膽汁淤積性黃疸的診斷；2.肝內、外阻塞的鑒別診斷，肝外比肝內嚴重，一般2000mg/L。,三、膽紅素代謝檢查,膽紅素是血液循環中衰老紅細胞在肝、脾及骨髓的單核-吞噬細胞系統中分解和破壞的產物。正常人由紅細胞破壞生成的膽紅素約占總膽紅素的80%85%。與清蛋白結合，稱為非結合膽紅素，不能自由透過各種生物膜。,在肝生成的葡萄糖醛酸膽紅素，即結合膽紅素。可直接被排入小膽管，隨膽汁排入腸道，生成尿膽素原和尿膽素。約20%尿膽原被腸道重吸收，經門脈入肝，變結合膽紅素再入腸，即膽紅素的腸肝循環。,（一）血清總膽紅素測定,加入溶解劑后將非結合膽紅素一起溶解測定，結合膽紅素與非結合膽紅素的總合即為血清總膽紅素（STB)。參考值 新生兒 01天 34103mol/L; 12天 103171mol/L; 35天 68137mol/L; 成人 3.417.1mol/L 。,臨床意義,1.判斷有無黃疸、黃疸程度及演變過程17.1 34.2mol/L,隱性黃疸或亞臨床黃疸;34.2171mol/L，輕度黃疸; 171342mol/L，中度黃疸; 342mol/L，高度黃疸。,2.根據黃疸程度推斷黃疸病因溶血性黃疸通常342mol/L;,3.根據總膽紅素，結合及非結合膽紅素升高程度判斷黃疸類型若STB增高伴非結合膽紅素明顯增高提示為溶血性黃疸；總膽紅素增高伴結合膽紅素明顯升高為膽汁淤積性黃疸；三者均增高為肝細胞性黃疸。,（二）血清結合膽紅素與非結合膽紅素測定,血清中不加溶解劑，當血清與重氮鹽試劑混合后快速發生顏色改變，在1分鐘時測得的膽紅素即為結合膽紅素(CB)。總膽紅素減去結合膽紅素即為非結合膽紅素（UCB)。參考值結合膽紅素：06.8mol/L；非結合膽紅素：1.710.2mol/L。,臨床意義,根據結合膽紅素與總膽紅素比值，可協助鑒別黃疸類型，如CB/STB50%為膽汁淤積性黃疸。結合膽紅素測定可能有助于某些肝膽疾病的早期診斷。肝炎的黃疸前期、無黃疸型肝炎、失代償期肝硬化、肝癌等，30%50%患者表現為CB增加，而STB正常。,（三）尿液膽紅素檢查,非結合膽紅素不能透過腎小球屏障，因此不能在尿中出現；而結合膽紅素為水溶性，能夠透過腎小球基底膜在尿中出現。當尿中結合膽紅素濃度超過腎閾（34mol/L）時，結合膽紅素可自尿中排出。參考值正常人為陰性反應,臨床意義,尿膽紅素試驗陽性提示血中結合膽紅素增加，見于1.膽汁排泄受阻 肝外膽管阻塞，如膽石癥、膽管腫瘤；肝內小膽管壓力升高如門脈周圍炎癥、纖維化或因肝細胞腫脹等。2.肝細胞損害 病毒性肝炎，藥物或中毒性肝炎，急性酒精肝炎。,3.黃疸鑒別診斷 肝細胞性及梗阻性黃疸尿內膽紅素陽性，而溶血性黃疸則為陰性。4.堿中毒時膽紅素分泌增加，可出現尿膽紅素試驗陽性。,（四）尿中尿膽原檢查 (49),在膽紅素腸肝循環過程中，僅有極少量尿膽原逸入血液循環，從腎臟排出。參考值定量：0.844.2mol/（L24h)定性：陰性或弱陽性,臨床意義,若晨尿稀釋4倍以上仍呈陽性，則為尿膽原增多。1.尿膽原增多（1）肝細胞受損，如病毒性肝炎、藥物或中毒性肝損害及某些門脈性肝硬化患者。（2）循環中紅細胞破壞增加及紅細胞前體細胞在骨髓內破壞增加，如溶血性貧血及巨幼細胞貧血。,（3）內出血時由于膽紅素生成增加，尿膽原排出隨之增加；充血性心力衰竭伴肝淤血時，影響膽汁中尿膽原轉運及再分泌，進入血中的尿膽原增加。（4）其他，如腸梗阻、頑固性便秘，使腸道對尿膽原回吸收增加，使尿中尿膽原排出增加。,2.尿膽原減少或缺如,（1）膽道梗阻 如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌等（2）新生兒及長期服用廣譜抗生素時，由于腸道細菌缺乏或受到藥物抑制，使尿膽原生成減少。,正常人及常見黃疸的膽色素代謝檢查結果,四、膽汁酸代謝檢查,膽汁的主要成分是膽汁酸鹽、膽紅素和膽固醇，其中以膽汁酸鹽含量最多。肝細胞以膽固醇為原料合成膽汁酸，以結合膽汁酸分泌入膽汁。在回腸未端有95%膽汁酸被重吸收進入腸肝循環，少量進入血液循環。,因此膽汁酸測定能反映肝細胞合成、攝取及分泌功能，并與膽道排泄功能有關。其靈敏度和特異性高于其他指標。參考值：總膽汁酸（酶法）010mol/L。,臨床意義,總膽汁酸增高見于：1.肝細胞損害；2.膽道梗阻；3.門脈分流，腸道中次級膽汁酸經分流的門脈系統直接進入體循環；4.進食后血清膽汁酸可一過性增高，此為生理現象。,五、攝取、排泄功能檢查,（一）靛氰綠滯留率試驗(ICGR)；（二）利多卡因試驗。,六、血清酶及同工酶檢查,肝臟是人體含酶量最豐富的器官，酶蛋白含量約占肝總蛋白含量的2/3。有些酶具有一定的組織特異性，測定血清中酶活性或含量可用于診斷肝膽疾病。,同工酶-是指具有相同催化活性，但分子結構、理化性質及免疫學反應等都不相同的一組酶，因此又稱同工異構酶。存在不同組織、不同結構內，可提高對肝膽系統疾病診斷及鑒別診斷的特異性。,（一）血清氨基轉移酶及其同工酶測定,1.血清氨基轉移酶氨基轉移酶簡稱轉氨酶，用于肝功能檢查主要是丙氨酸氨基轉移酶（ALT)和天門冬氨酸氨基轉移酶（AST)。ALT主要分布在肝臟，其次是骨骼肌、腎臟、心肌等組織中；AST主要分布在心肌，其次在肝臟、骨骼肌和腎臟組織中。,在肝細胞中，ALT主要存在于非線粒體中，而大約80%的AST存在于線粒體內。ALT與AST的半衰期為47小時和17小時，因此肝細胞損傷時ALT比AST靈敏，但當嚴重肝細胞損傷時，線粒體膜亦損傷，釋放AST，導致AST/ALT比值升高。參考區間ALT 540U/L(速率法、37）；AST 840U/L (速率法、37）；DeRitis比值（AST/ALT) 1.15。,臨床意義,（1）急性病毒性肝炎：ALT與AST均顯著升高，通常ALT300U/L、AST200U/L，DeRitis比值1,提示慢性肝炎進入活動期可能。,（3）酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病：轉氨酶輕度升高或正常，且DeRitis比值1，其中肝癌時DeRitis比值3。（4）肝硬化：轉氨酶活性取決于肝細胞進行性壞死程度， DeRitis比值2，終末期肝硬化轉氨酶活性正常或降低。（5）肝內、外膽汁淤積：轉氨酶活性通常正常或輕度上升。,（6）急性心肌梗死后68小時，AST增高，1824小時達高峰，45天后恢復。（7）其他疾病：如骨骼肌疾病、肺梗死、腎梗死、胰梗死、休克等，轉氨酶輕度升高（50200U/L)。,2.AST同工酶,在肝細胞中有兩種同工酶，存在于胞質組分者稱為上清液AST(ASTs);存在于線粒體中者稱為線粒體AST(ASTm)。正常血清中大部分為ASTs，ASTm升高表明肝細胞壞死嚴重。,（二）堿性磷酸酶及其同工酶測定,1.堿性磷酸酶（ALP) 在堿性環境中能水解磷酸酯產生磷酸。主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸及胎盤中。 由于血清中大部分ALP來源于肝臟與骨骼，因此常作為肝臟疾病的檢查指標之一， 膽道疾病時可能由于ALP產生過多而排泄減少，引起血清中ALP升高。,參考區間,磷酸對硝基苯酚速率法（37）：男性：112歲500U/L,1215歲750U/L,25歲以上40150U/L;女性：112歲200U/L,ALT300U/L，常超過參考值上限8倍以上，DeRitis比值257mol/L,PT延長4秒以上，預示嚴重肝損傷；PT延長20秒以上，預示患者有死亡的高度危險。,二、慢性肝損傷,在較長的時間內（6個月）肝細胞發生持續性損傷被稱為慢性肝損傷。慢性肝損傷時，血清轉氨酶活性輕度升高，常在參考值上限4倍以下。多數ALT大于AST,但酒精性肝炎DeRitis比值2。 如果病毒血清標志物為陰性，且血清ALT長期輕度升高，則應考慮其他原因導致的慢性肝損傷。,三、肝硬化,慢性肝損傷可反復長期引起肝損傷，使細胞外基質過量沉積及異常分布，從而導致肝纖維化的發生。肝硬化時血清ALT/AST比值常1，血小板減少、PT延長、清蛋白合成減少、球蛋白增加。,【教學內容】,第一節、肝臟病常用的