肝門膽管癌外科治療策略,高位膽管癌（肝門部膽管癌）：累及膽囊管開口以上肝管的上1/3 肝外膽管,并常擴(kuò)展至肝管匯合部和一側(cè)或雙側(cè)肝管的惡性腫瘤，占膽管癌總數(shù)的6070%。1954年，Browns行第一例手術(shù)切除1965年，Klatskin首次全面總結(jié)該病的臨床、病理特點(diǎn)(13例)，故又稱Klatskin瘤1970s-Longmire,Forter,Launois etc. good result but high mortality1980s- Nimura， Segmental drainage further progress 我科最近10年行118例肝門膽管癌切除，其中擴(kuò)大切除31例（包括HPD3例，血管切除重建28例）。,肝門膽管癌定義及歷史,Bismuth-Corlette (1975-introduce,1992- modified )Jarnagin-Blumgart (1998，2001),術(shù)前分型分期和可切除性評(píng)估問題,術(shù)前分型分期和可切除性評(píng)估問題,Blumgart肝門部膽管癌術(shù)前分期標(biāo)準(zhǔn),T1：腫瘤局限于肝門，伴或不伴右或左肝管侵犯，無肝葉萎縮或門靜脈侵犯；T2：腫瘤伴有同側(cè)肝葉萎縮，但無門靜脈分支侵犯；T3：腫瘤伴同側(cè)門靜脈干侵犯，伴或不伴肝葉萎縮；T4：腫瘤侵犯兩側(cè)二級(jí)肝管或門靜脈主干而不能切除。 -1998版,術(shù)前分型分期和可切除性評(píng)估問題,術(shù)前分型分期和可切除性評(píng)估問題,Bismuth-Corlette分型 應(yīng)用最早、最廣泛只是定位，不是分期未考慮肝葉萎縮與血管侵犯等因素未考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移術(shù)前的影像學(xué)分型與術(shù)中所見術(shù)后病理有差距與切除率，生存率之間無明顯相關(guān)關(guān)系早年的分型目的并未從手術(shù)切除的角度考慮,Blumgart分期 近幾年提出的一種分型方法是在多年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)累積基礎(chǔ)上提出的考慮肝葉萎縮和血管侵犯對(duì)切除的影響，對(duì)臨床有很大指導(dǎo)意義與切除率和根治切除率密切相關(guān)與生存率相關(guān)較密切過分強(qiáng)調(diào)了門靜脈受侵犯的作用，對(duì)擴(kuò)大根治幫助不大未考慮淋巴結(jié)侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)雙側(cè)二級(jí)膽管受累及的處理態(tài)度消極,術(shù)前分型分期和可切除性評(píng)估問題,影響切除的局部因素；TNM+FRL膽道的受累情況（縱向評(píng)估-T）肝臟受累情況 (橫向評(píng)估- T/M)血管受累情況 (橫向評(píng)估- T/M)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N評(píng)估）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（M評(píng)估）FRL（殘肝） 的體積與功能,術(shù)前分型分期和可切除性評(píng)估問題,評(píng)估措施 BUS, CT, CTA, MRI, MRA, Angiography,結(jié)果CT 對(duì)評(píng)價(jià)肝葉萎縮和腫瘤的肝內(nèi)侵犯首選CTA, MRA對(duì)了解門靜脈和肝動(dòng)脈受累情況有價(jià)值，血管造影意義不大BUS 可以作為對(duì)較嚴(yán)重的血管受累有價(jià)值，對(duì)點(diǎn)狀受累價(jià)值不大,術(shù)前分型分期和可切除性評(píng)估問題,N/M的評(píng)估30%-50%的病人術(shù)前存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小與是否轉(zhuǎn)移無關(guān)BUS CT 對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷價(jià)值有限EUS,MRI的敏感性稍高PET-CT的敏感性可達(dá)86%,但也有相反的結(jié)果報(bào)道30%的病人存在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能被常規(guī)的影響學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)超聲造影可以提高對(duì)肝臟轉(zhuǎn)移診斷的敏感性PET-CT對(duì)M的評(píng)估有優(yōu)越性,術(shù)前分型分期和可切除性評(píng)估問題,術(shù)中分型分期和可切除性評(píng)估問題,術(shù)中腹腔的探查改變了術(shù)前的分期和分型術(shù)中肝門的分離改變了術(shù)前的分期和分型術(shù)中膽管離斷后改變了術(shù)前和術(shù)中的計(jì)劃,術(shù)前： Bismuth-II型術(shù)中： Bismuth-IIIb型術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤沿左肝管粘膜侵犯二級(jí)膽管,術(shù)前： Bismuth-I型術(shù)中： Bismuth-II型,術(shù)前分級(jí)過低,病例1,病例2,CT/CTA：橫向評(píng)估腫瘤與血管的關(guān)系：門靜脈和肝動(dòng)脈有無合并肝葉萎縮FLR體積CTA是術(shù)中合并血管切除的重要評(píng)估手段可發(fā)現(xiàn)變異肝動(dòng)脈,術(shù)前評(píng)估方法,門靜脈右支侵犯分期：Bismuth IIIa 改良Blamgart T2,門靜脈左支侵犯右肝動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈分期：Bismuth IIIb 改良Blamgart T2,定性診斷腫瘤侵犯范圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：術(shù)中清掃范圍有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：PET-CT能發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查無法發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶,肋骨轉(zhuǎn)移,胸椎轉(zhuǎn)移,PET-CT,術(shù)前明確淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況對(duì)手術(shù)至關(guān)重要決定淋巴結(jié)清掃范圍和能否達(dá)到R0切除,12組淋巴結(jié),16組淋巴結(jié),原發(fā)灶,PET-CT,術(shù)中對(duì)腫瘤分期分型及可切除性進(jìn)行再次評(píng)估主要是評(píng)估腫瘤沿膽管生長(zhǎng)情況膽管切緣腫瘤與血管的關(guān)系評(píng)估應(yīng)該切除哪一側(cè)肝臟觀察肝臟兩葉的色澤、大小應(yīng)在決定離斷CBD之前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有無腹膜轉(zhuǎn)移,術(shù)中評(píng)估,術(shù)前引流與減黃優(yōu)點(diǎn)： 減少高膽紅素血癥對(duì)重要器官的毒性作用 改善肝功能，有利于術(shù)后肝再生 有助于耐受更大體積的肝臟切除，提高根治切率 減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，控制膽管炎 缺點(diǎn)： 創(chuàng)傷操作，有一定的并發(fā)癥（3%-5%） 腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn) 等待時(shí)間延長(zhǎng)，影響切除的可能性 目前沒有確切證據(jù)（RCT）有優(yōu)越性 兩種學(xué)派：亞洲及歐美,術(shù)前減黃問題,術(shù)前引流與減黃 指癥： TB300umol/L 擬行肝臟切除體積60% 黃 疸 時(shí)間較長(zhǎng) 有營(yíng)養(yǎng)不良狀況 注意事項(xiàng)： 引流肝臟的體積要40%才有效 單側(cè)引流要首選保留側(cè)肝臟 對(duì)嚴(yán)重萎縮的肝葉不必引流，除非有感染存在 對(duì)PVE病人要首先減黃引流 盡量避免ERCP引流，除非Bismuth I/II型,術(shù)前減黃問題,超聲引導(dǎo)下PTCD技術(shù)超聲聯(lián)合DSA下PTCD技術(shù),PTCD技術(shù),以Makuuchi為代表，目的是術(shù)前增加殘肝體積及肝臟儲(chǔ)備功能 當(dāng)FRL(future remnant liver)40%時(shí)應(yīng)用 合并有門靜脈高壓，F(xiàn)RL側(cè)高度膽管擴(kuò)張肝葉萎縮，難以糾 正的凝血功能障礙或者腫瘤已經(jīng)侵犯門靜脈是其禁忌癥 并發(fā)癥有腹腔出血，膽道出血，肝包膜下出血，異位栓塞 與術(shù)后生存率無關(guān),術(shù)前門靜脈栓塞問題,PVE操作示意圖,根治性（擴(kuò)大）手術(shù)和血管重建問題,徹底手術(shù)切除是肝門部膽管癌得到根治的惟一方法手術(shù)切除率由原先的10%左右提高到目前的60%-80%就R0切除者而言，1年、3年、5年生存率分別為60.5%、29.1%、19.6%聯(lián)合肝葉切除能提高R0的比率和改進(jìn)肝門部膽管癌的外科治療結(jié)果,根治性（擴(kuò)大）手術(shù)和血管重建問題,根治性切除是指R0切除，一般包括： 原發(fā)部位腫瘤切除 肝十二指腸韌帶骨骼化 肝葉及尾狀葉切除擴(kuò)大根治是指為了達(dá)到R0切除，合并以下手術(shù)時(shí) 門靜脈和/或肝動(dòng)脈切除等 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃 聯(lián)合胰十二指腸及周圍臟器切除等,根治性（擴(kuò)大）手術(shù)和血管重建問題,擴(kuò)大根治手術(shù)的范圍目前沒有確切的定義，一般指 左三葉切除，右三葉切除 肝和胰十二指腸切除（HPD） 肝移植加胰十二指腸切除 聯(lián)合肝動(dòng)脈或門靜脈切除重建的手術(shù)等可以使一些常規(guī)方法不能達(dá)到R0的病人得到益處擴(kuò)大半肝切除術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率增加,根治性（擴(kuò)大）手術(shù)和血管重建問題,肝門部膽管癌因其特殊的解剖位置和高度侵襲性，早期即可侵犯鄰近血管血管侵犯則是根治性手術(shù)無法實(shí)施的主要原因之一局部血管侵犯已不是根治性切除的絕對(duì)禁忌證肝葉切除聯(lián)合門靜脈或肝動(dòng)脈切除重建是安全的,門靜脈切除后必須重建，且保留充足的血流 一般3-4cm以內(nèi)門靜脈切除可以行端端吻合 超過4cm則需要行自體/異體血管移植或人造血管替代 術(shù)中需注意避免吻合口狹窄 為緩解吻合口張力，可游離肝周韌帶和聯(lián)合Kocher切口,根治性（擴(kuò)大）手術(shù)和血管重建問題,肝門部膽管癌聯(lián)合肝動(dòng)脈切除吻合的報(bào)道較門靜脈切除少肝動(dòng)脈切除后是否行重建尚存在爭(zhēng)論 -有成功的經(jīng)驗(yàn)，也有發(fā)生肝膿腫、肝功能衰竭等失敗的教訓(xùn)目前我們認(rèn)為手術(shù)應(yīng)盡能重建肝動(dòng)脈 -以免發(fā)生肝功能衰竭、膽漏、膽道狹窄、肝膿腫等4. 對(duì)沒有重建肝動(dòng)脈而成功的病例可能與-術(shù)前黃疸水平低、病人較年輕、無肝纖維化以及切除肝葉范圍較小等有關(guān),根治性（擴(kuò)大）手術(shù)和血管重建問題,肝門部膽管癌外科手術(shù)需要遵循以下原則 膽管到達(dá)R0切除，殘余功能良好的肝臟體積不少于30-40% 膽管近端和遠(yuǎn)端距腫瘤不少于1cm，術(shù)中冰凍病理證實(shí)切緣陰性 尾狀葉單獨(dú)切除或聯(lián)合擴(kuò)大肝切除 區(qū)域淋巴結(jié)清掃，7組、8組、9組、12組、13組淋巴結(jié)整塊清掃 判斷是行右半肝切除還是左半肝切除主要取決于腫瘤以哪邊侵犯為主以及門靜脈受累及的情況 術(shù)中遵循No-touch原則，防止擠壓而導(dǎo)致的腫瘤播散 避免術(shù)中切開腫瘤作活檢 保持手術(shù)野清潔，減少膽汁污染，降低腫瘤細(xì)胞播散機(jī)會(huì) 需要行擴(kuò)大根治性切除的患者，力爭(zhēng)做到根治性切除 非根治性切除的擴(kuò)大手手術(shù)不提倡,結(jié)論,Blumgart 分期對(duì)手術(shù)切除判斷有價(jià)值，有經(jīng)驗(yàn)的中心目前切除率可達(dá)60%以上術(shù)前影像學(xué)對(duì)分型判斷僅供參考，術(shù)中探查往往更改術(shù)前分型分期只有根治性切除才能明顯提高中長(zhǎng)期生存率合并肝葉切除才能提高根治率，尾狀葉切除是保證膽管切緣陰性的不可忽視的問題術(shù)中應(yīng)注意門靜脈的受累情況，門靜脈的切除重建是提高手術(shù)根治性切除率的措施