PTCD及膽道內支架臨床應用,王小林,1,前言,惡性梗阻性黃疸被發現時多為晚期，能作外科根治術僅占極少數，而且外科分流旁路術或姑息切除的并發癥及術后病死率相當高。 1966年Seldinger 1974年Okduda等發展了細針穿刺技術，首次實現穿刺后無需外科干預，并發癥和死亡率明顯降低。,2,1974年Molnar和Stocknm用經皮穿肝膽管引流術(Pecutaneous Transhepatic Cholangiography and Drainage, PTCD)緩解惡性梗阻性黃疸以來，已成為該病姑息治療的首選方法，使得無法行旁路分流手術的患者獲得減壓治療的機會。,3,1978年Burcharth 和Pereirasy用內涵管引流膽汁，該方法是將內支架(內支撐管或內涵管)放置在膽管梗阻部位，使肝內淤積的膽汁沿生理通道流入十二指腸，部分或完全恢復膽系的生理功能，解除膽汁缺乏引起的消化不良，恢復腸肝循環及腸道微生態，患者又不必長期攜帶引流袋，降低了感染的幾率，提高了生活質量。,4,1989年，金屬內支架開始用于治療膽道狹窄，解決了塑料內涵管有效引流管徑小，置放時需要外徑較大的導管鞘，易被膽泥和細胞碎片堵塞的缺點。,5,隨著材料技術和制造工藝的進步，現在臨床應用的金屬支架具有操作簡單，置放途徑靈活，有效引流管徑大，生物相容性好的特點。目前，惡性梗阻性黃疸的治療在恢復膽汁生理引流的基礎上，結合選擇性動脈灌注化療和(或)栓塞術，膽管內照射和(或)外照射等對惡性實施治療。,6,一、梗阻性黃疸臨床癥狀與病理生理,1鞏膜皮膚等黃疸和皮膚搔癢 2對肝臟的影響 3對腎臟的影響 4對心血管系統的影響 5對凝血功能的影響,7,6對消化系統的影響 7對神經系統的影響 8傷口愈合障礙,8,二、 適應證和禁忌證,1 適應證 （1） 不能手術切除的膽總管下端惡性 腫瘤(胰頭癌、壺腹癌、十二指腸癌等)引起的梗阻性黃疸。 （2） 原發性于肝內、肝門、膽總管的 膽管癌，周圍結構廣泛受累。 （3） 無手術指征的中晚期膽囊癌侵犯 膽管。,9,（4） 中晚期肝癌侵犯或壓迫膽管，或膽管內癌栓形成。 （5） 肝、膽管系的轉移性腫瘤或腫大淋巴結侵犯壓迫膽管。 （6） 各種因素致使外科手術危險大，如年老體弱者，合并其他臟器嚴重疾患者，如嚴重心、腎、肺功能差的患者難以耐受外科手術；或者手術部位解剖結構復雜，外科手術困難等。 （7）有外科手術適應證患者，術前需行短暫引流降低黃疸, 以改善機體狀況, 降低圍手術期病死率。,10,2禁忌證凝血功能嚴重障礙。 膿毒血癥或濃毒敗血癥。 大量腹水。 終末期患者。 肝門以上多支肝段膽管阻塞，無法 建立有效引流,11,三、 術前準備,1完善病人臨床檢查 1）實驗檢查 2）術前心電圖和胸片檢查 3）腹部超聲和放射檢查,12,2術前對癥治療 梗阻性黃疸肝功能異常 CB/TB升高，ALT和AST升高，低蛋白血癥，凝血酶原時間延長，隨梗阻時間的延長而呈進行性加重，可致肝細胞損傷壞死。腸道中膽鹽缺乏，腸道內細菌孽生和易位，誘發內毒素血癥，肝枯否細胞及單核巨噬細胞功能受抑制，免疫功能降低。術前一周內可予以血漿、人血白蛋白、維生素K、維生素C等藥物保肝和支持治療；術前23天應用廣譜抗生素尤為重要。,13,3器械準備,對PTCD介入器械要全面了解和熟悉使用性能，針對不同的病變情況合理選用，優化組合，可縮短操作時間和降低術后并發癥。,14,（1）穿刺針：千葉針（Chiba針） （2）三件套，一根金屬內套管，4F的同軸擴張管及帶有標記的6F外套管。 （3）常用導絲（4）擴張器（5）球囊（6）8F多側孔或少側孔內外引流管。,15,四、PTCD通道的建立技術,（1）術前 （2）術中 （3）患者術前靜臥造影床20分鐘 使橫膈位置恢復到一定高度以利于選擇穿刺點。,16,在注入造影劑時要注意辨別以下幾種結構：,1門靜脈及其分支結構 在大小和形態上與膽管相似，由于血管內的造影劑很快被沖走，因而鑒別不難。2肝動脈 顯示的分支結構很快消失，緊接著肝實質顯影。3肝靜脈 呈管狀結構，一般看不到分支，造影劑向頭側流向右心房。4淋巴管 呈小而不規則的線樣結構，停留時間長，分支形態無規律。5肝實質 呈不規則的片狀結構，造影劑消散很慢。6膽道 當穿刺針進入膽管腔內時有突破感覺，注入造影劑緩慢充盈膽管，邊緣光整，很快見擴張膽管分支顯影。如果停止注射造影劑片刻，可見造影劑停留在管腔內，不象在血管里那樣很快被血流沖走。,17,（4）膽道穿刺成功率可達99100%。穿刺成功后，穿刺針固定，注入相當量的造影劑作膽管造影，了解阻塞的部位及肝內外膽管擴張情況。,18,膽汁得到充分引流后，則膽紅素在710天應下降50以上。如引流不暢有膽鹽栓、血凝塊、導管移位或腸內容物堵塞引流管等原因。導管沖洗，導絲疏通，置換新的引流管可恢復引流。有些患者黃疸下降到一定程度后不再下降，通常為100mol/L左右，應考慮是否存在其他肝管分支引流不暢，必要時再次引流。早治療比晚治療好，梗阻時間越長膽管炎可能性越大，各級膽管水腫、壞死、纖維化，再加上膽汁淤泥形成，即使大膽管開通良好也達不到有效引流，置入支架解除梗阻的效果較差。長期較高黃疸存在可造成全身臟器的不可逆損傷。,19,五、 膽管內支架置放技術,1支架的選用原則 目前膽管支架分兩大類： (1) 塑料內涵管（Plastic Stent,） (2) 可擴張金屬內支架,20,2膽道支架的置放,(1) 適應證和禁忌證同PTCD。 (2) 支架置放操作方法 膽管支架的置放分一步法和兩步法: 作PTCD引流的同時置入內支架稱一步法一般在PTCD引流一周后進行，稱為兩步法,21,療效評價：,惡性膽道梗阻臨床療效的評價比較困難，問題在于用阻塞率評價臨床療效存在缺陷。,22,療效評價：膽管支架植入后阻塞的原因包括支架內腫瘤生長、支架兩端腫瘤過度生長及膽汁淤泥形成等。經皮穿肝胃小彎途徑可避開腫瘤和狹窄段，適用于肝門以下膽管完全梗阻，不能建立引流通道的病例。Gilles Soulez等用該方法治療7例患者，3例在3、6、9月死亡，兩例死于腫瘤終末期，一例死于肺栓塞。隨訪37月，4例仍存活。該操作復雜，需多方配合，技術有待改進，目前還沒有大宗病例報道，其安全性和療效有待進一步研究。,23,六、 術后處理及引流導管護理,1術后處理2引流導管的護理(1) 住院期間護理 (2) 出院后隨訪期護理,24,七、 并發癥的預防和處理,經皮穿肝膽道引流術（PTCD）與旁路分流術的術后并發癥分別為4%-10%和1720，術后三十天平均死亡率兩者分別為4和20。PTCD術后主要并發癥 有：,25,(1) 膽管炎和膽管膿腫是膽管引流最常見的并發癥。 (2) 菌血癥與敗血癥 梗阻的膽管常有感染(3) 膽管內出血 膽管血管瘺也是常見的 ，(4) 動靜脈瘺 (5) 胸腔并發癥 (6) 膽汁性腹膜炎 (7) 膽管以外部位出血,26,八、 支架置入后再狹窄及處理,支架置入后再狹窄是影響臨床遠期療效的主要原因。1再狹窄的病理基礎2再狹窄的判斷與處理 (1) 再狹窄的判斷 (2) 再狹窄的處理,27,PTC示左右肝管內間廣泛充盈缺損，為膽道出血正像,28,肝癌伴梗阻性黃疸患者，放置膽道支架,術后5月患者出現馳張熱，PTC示膽管壁邊界毛糙、不清，并局部形成膿腫,29,PTC顯示肝門部梗阻，膽總管未顯影，導絲無法通過狹窄段,暫行外引流,30,外引流1周后，可見造影劑進入膽總管,通過狹窄段后放置支架,31,高位梗阻PTC示肝門部梗阻，左右肝管分別受侵犯,32,高位梗阻膽管癌患者，,33,穿刺右肝管 分別穿刺左右肝管， Y型放置2枚支架型內支架,34,胃癌術后肝內、肝門淋巴結轉移，PTC示左肝管和膽總管中段梗阻,于左肝管至膽總管連續放置2枚支架,35,“T”型內支架,36,皮膚鞏膜黃染伴皮膚瘙癢20余日，胰頭MT。,37,CT,MIR,38,MIR膽道,PTC造影,39,雙導絲,左右肝管分別引流,40,P