,感染性心內(nèi)膜炎的管理2015 ESC IE管理指南,感染性心內(nèi)膜炎(IE),IE 定義,是病原微生物經(jīng)血行途徑直接侵襲心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動脈內(nèi)膜而引起的炎癥性疾病，常伴贅生物形成,受損的心瓣膜內(nèi)膜上可形成非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎瓣膜內(nèi)皮損傷處聚集的血小板形成贅生物菌血癥時血液中的細(xì)菌黏附于贅生物并在其中繁殖病原菌與瓣膜基質(zhì)分子蛋白及血小板相互作用,IE流行病學(xué),男女比例2:1女性患者預(yù)后差接受瓣膜置換術(shù)的概率相對小死亡率居高不下，仍高達(dá)16-25%合并心力衰竭、膿腫形成、栓塞或細(xì)菌性動脈瘤破裂早期病死率40-75%，晚期為20-25%,年發(fā)病率約3-10/10萬人風(fēng)濕性瓣膜病比例下降人工瓣膜、老年退形性變、經(jīng)靜脈吸毒、無器質(zhì)性心臟病患者上升發(fā)病年齡有增加趨勢醫(yī)源性獲得性IE更為常見因腦梗塞、急性左心衰死亡者增加,感染性心內(nèi)膜炎的微生物分布 ： G+ 占80%以上,ICE=International Collaboration on Endocarditis; CoNS=coagulase-negative staphylococci.Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA. 2005;293:3012-3021.,金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌草綠色鏈球菌牛鏈球菌其他鏈球菌腸球菌其他培養(yǎng)陰性,病原菌學(xué)變化葡萄球菌位居首位,鏈球菌已退至第二位,其次為腸球菌,IE流行病學(xué),2015 ESC IE管理指南,Eur Heart J. 2015 Aug 29,強(qiáng)調(diào)了多模態(tài)成像技術(shù)在診斷心內(nèi)膜炎中的重要作用。首次推薦建設(shè)包含多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（心內(nèi)科醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生、感染科醫(yī)生等）的轉(zhuǎn)診中心用于IE的管理。 對特定情況下 IE 管理的更新，包括 ICU 中、IE 合并癌癥及消耗性（非細(xì)菌性）IE患者的診療建議等情況的管理。強(qiáng)調(diào)早診斷、早期應(yīng)用抗菌藥物及早期手術(shù)相結(jié)合仍強(qiáng)調(diào)只對高危人群進(jìn)行抗生素預(yù)防。對葡萄球菌性心內(nèi)膜炎給出新的抗菌藥物治療方案。,2015 ESC IE管理指南,highlight,2015 ESC IE管理指南,8,高危人群,必要條件,菌血癥,基礎(chǔ)心臟病,強(qiáng)調(diào)口腔、牙齒和皮膚衛(wèi)生，防止繼發(fā)感染,避免有創(chuàng)醫(yī)療檢查和操作，嚴(yán)格無菌操作,高危人群預(yù)防性應(yīng)用抗生素,IE預(yù)防,IE預(yù)防,IE預(yù)防,1、口腔操作過程中預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物主要針對口腔內(nèi)的鏈球菌屬推薦術(shù)前 30-60 分鐘應(yīng)用阿莫西林或氨芐西林，成人 2 g / 兒童 50 mg/kg 口服或靜滴頭孢唑啉或頭孢曲松，成人 1 g / 兒童 50 mg/kg 靜滴頭孢氨芐，成人 2 g/ 兒童 50 mg/kgi.v過敏者選用克林霉素，成人 600 mg/ 兒童 20 mg/kg 口服或靜滴不推薦應(yīng)用喹諾酮類抗菌藥物和氨基糖苷類抗菌藥物,抗菌藥物的選擇,IE預(yù)防,2. 非口腔的侵入操作僅在感染區(qū)域進(jìn)行時需應(yīng)用抗菌藥物治療3. 心臟或血管手術(shù)：早期(1年）人工瓣膜感染最常見病原微生物為凝固酶陰性葡萄球菌和金葡菌。預(yù)防性治療應(yīng)該在術(shù)前立即開始，如果術(shù)程延長，應(yīng)重復(fù)應(yīng)用至術(shù)后 48 小時停止4. 不建議高危患者及天然瓣膜疾病患者進(jìn)行紋身或穿刺。即使進(jìn)行這些操作，也應(yīng)在嚴(yán)格無菌條件下實(shí)施，但不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物5. 醫(yī)源性感染性心內(nèi)膜炎約占所有 IE 病例的 30%無菌原則,抗菌藥物的選擇,IE預(yù)防,心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì),1. 需要心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)處理的患者類型復(fù)雜性 IE 患者，如心內(nèi)膜炎伴有心力衰竭、膿腫、栓塞、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或先天性心臟病非復(fù)雜性 IE 患者雖未在治療中心進(jìn)行初始治療，但其與治療中心有定期溝通并經(jīng)心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)會診，如有需要可轉(zhuǎn)入治療中心,ESC 專家組強(qiáng)烈建議組建專業(yè)化團(tuán)隊(duì)在治療中心對 IE 患者進(jìn)行治療,心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì),2. 治療中心的要求可為患者隨時進(jìn)行檢查，TTE、TOE、CT、MRI、核素顯像可在患者的疾病早期隨時進(jìn)行心臟外科手術(shù)，尤其是復(fù)雜性 IE 患者治療中心擁有多學(xué)科的專家，至少包括心內(nèi)、心外、麻醉、感染及微生物領(lǐng)域?qū)＜遥缬锌赡埽€應(yīng)包括瓣膜疾病、先天性心臟病、起搏器、超聲心動圖、神經(jīng)科專家以及神經(jīng)外科手術(shù)及介入設(shè)備,心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì),3. 心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)的任務(wù)應(yīng)定期進(jìn)行病例討論、術(shù)前討論，并制定相應(yīng)隨訪計(jì)劃根據(jù)當(dāng)前指南和標(biāo)準(zhǔn)的治療流程，選擇抗菌藥物治療的類型、療程及隨訪方式參加國際國內(nèi)學(xué)術(shù)交流，公布中心的發(fā)病情況及死亡情況，并參與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)及患者教育定期進(jìn)行門診隨訪,心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì),診斷,1. 臨床特點(diǎn)千差萬別，復(fù)雜多樣90 的發(fā)熱病人伴寒戰(zhàn)、食欲不振、體重減輕的全身性癥狀85 的患者存在心臟雜音 25 的患者診斷時合并有栓塞存在發(fā)熱和栓塞的任何患者均應(yīng)考慮 IE 的可能老年人或免疫功能低下患者其癥狀常不典型。這部分患者和其他高危人群（CHD或人工瓣膜）應(yīng)高度懷疑，以排除 IE 或避免延誤診斷,診斷,2. 實(shí)驗(yàn)室檢查可反映敗血癥的嚴(yán)重程度但并不能診斷 IE用于 IE 患者手術(shù)評分系統(tǒng)的相關(guān)的危險分層包括膽紅素，肌酐，血小板計(jì)數(shù)等,診斷,3. 影像學(xué)檢查TTE在 IE 的診斷、治療中均起著關(guān)鍵作用TOE在術(shù)前和術(shù)中均起重要作用IE檢查還應(yīng)包括諸如多層螺旋CT，MRI，18F- 氟脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射斷層掃描（PET/計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT或其他成像技術(shù),Bruun NE, Habib G, Thuny F, Sogaard P. Cardiac imaging in infectious endocarditis.Eur Heart J 2014;35:624632.,18F-FDGPET/CT 在 IE 診斷中有前景，可以用于監(jiān)測抗微生物治療的反應(yīng),診斷,診斷,4. 微生物診斷血培養(yǎng)陽性IE血培養(yǎng)陰性IE5. IE組織學(xué)診斷病理檢查切除的瓣膜組織或栓塞碎片仍然是 IE 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除的心臟瓣膜樣本必須收集在無菌容器中，不添加固定劑或培養(yǎng)基。整個樣本應(yīng)在微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行最佳恢復(fù)并鑒定微生物種類,診斷,確診符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和3條次要標(biāo)準(zhǔn)符合5條次要標(biāo)準(zhǔn) 疑似診斷符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和1條次要標(biāo)準(zhǔn)符合3條次要標(biāo)準(zhǔn),預(yù)后評估,死亡率高，快速識別死亡高風(fēng)險患者為扭轉(zhuǎn)疾病病程提供機(jī)會影響IE的預(yù)后因素患者特征：高齡、PVE、DM、合并癥并發(fā)癥：HF、CKD、卒中、膿毒血癥所感染的微生物：金葡菌、非HACEK-G-、真菌超聲心動圖檢查結(jié)果：瓣周并發(fā)癥、嚴(yán)重左心瓣膜返流、低左室射血分?jǐn)?shù)、肺動脈高壓、重癥瓣膜功能障礙,抗菌治療：殺菌、早期、大量、長程,抗菌治療,口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療,抗菌治療,口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療,抗菌治療,葡萄球菌IE抗菌治療,抗菌治療,葡萄球菌IE抗菌治療,抗菌治療,葡萄球菌IE抗菌治療,抗菌治療,血培養(yǎng)陰性IE抗菌治療,抗菌治療,急性重癥IE初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,抗菌治療：補(bǔ)充建議,1. 氨基糖苷類抗菌藥物用藥指征和方式有所改變：目前不推薦用于治療葡萄球菌感染性NVE2. 僅當(dāng)有植入異物感染時（如PVE）才考慮使用利福平，抗菌藥物有效治療3-5天，菌血癥消失，就可以開始用藥用藥原理：利福平聯(lián)合用藥對游離/復(fù)制期細(xì)菌可能產(chǎn)生拮抗作用，對生物膜內(nèi)的休眠期細(xì)菌具有協(xié)同抗菌作用，以及預(yù)防利福平耐藥變異株的產(chǎn)生3. 推薦使用達(dá)托霉素和磷霉素用于治療葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎，使用奈替米星治療PG敏感的口腔鏈球菌和消化鏈球菌，若當(dāng)具備達(dá)托霉素用藥指征時，給藥時必須采用高劑量方案（每天1次，藥量10 mg/kg），同時聯(lián)合第2種抗菌藥物用藥以增加抗菌活性、避免出現(xiàn)耐藥性4. 現(xiàn)對于IE大多數(shù)抗菌藥物治療方案達(dá)成了共識，但是對于葡萄球菌感染性IE的最佳治療方案以及經(jīng)驗(yàn)性治療方案仍存爭議,抗菌治療,環(huán)脂肽類抗生素，萬古霉素之后第二代糖肽類抗生素作用機(jī)制：通過擾亂細(xì)胞膜對氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)，從而阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖的生物合成，改變細(xì)胞質(zhì)膜的性質(zhì)通過破壞細(xì)菌的細(xì)胞膜，使其內(nèi)容物外泄而達(dá)到殺菌的目的細(xì)菌對達(dá)托霉素產(chǎn)生耐藥性可能會比較困難,達(dá)托霉素,抗菌治療：達(dá)托vs萬古,歐洲注冊研究顯示達(dá)托霉素治療IE成功率高,未進(jìn)行手術(shù)的左側(cè)或右側(cè)IE(n=196),總計(jì)(n=378),右側(cè)IE(n=92),左側(cè)IE(n=286),手術(shù)后左側(cè)或右側(cè)IE(n=174),患者比例%,2006年-2010年間的歐洲注冊研究，對3621名IE患者進(jìn)行回顧性分析，其中378名接受達(dá)托霉素治療，研究目的評估達(dá)托霉素對心內(nèi)膜炎患者的療效,Dohmen PM,et al. J Antimicrob Chemother 2013; 68:936942.,抗菌治療：達(dá)托霉素,Levine DP在第10屆國際心內(nèi)膜炎和心血管感染研討會上發(fā)表研究，研究顯示，達(dá)托霉素治療人工瓣膜心內(nèi)膜炎的成功率達(dá)88%,Levine DP,et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2009;33(2):33-34.,CoNS:凝固酶陰性金黃色葡萄球菌；其他包括鏈球菌、葡萄球菌、棒狀桿菌；一項(xiàng)多中心觀察性病例回顧研究，對52名人工心臟材料感染患者(可評估病例32例)進(jìn)行研究，評估達(dá)托霉素對人工瓣膜心內(nèi)膜炎患者的療效,臨床成功率%,抗菌治療：達(dá)托霉素,高劑量達(dá)托霉素治療CIED相關(guān)性感染性心內(nèi)膜炎的病例匯總報告,患者比例%,結(jié)論：高劑量的達(dá)托霉素對于治療葡萄球菌CIED相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎有著很高的微生物應(yīng)答以及臨床反應(yīng)，可能是個的安全可靠的選擇。,Durante-Mangoni et al ，HD Daptomycin in CIED Endocarditis d CID 2012:54 (1 February) d 349,給藥劑量中位數(shù)：8.3mg/kg達(dá)托霉素療程中位數(shù)：20天退熱及細(xì)菌清除中位數(shù)：4天,抗菌治療：達(dá)托霉素,達(dá)托霉素腎安全性優(yōu)于IE標(biāo)準(zhǔn)治療方案1，且為妊娠B類藥物2，在治療瓣膜心內(nèi)膜炎妊娠患者不會造成胎兒及患者不良后遺癥3,P=0.004,腎功能不全發(fā)生率%,對246名金黃色葡萄球菌感染伴或不伴心內(nèi)膜炎患者進(jìn)行隨機(jī)分組研究。124名患者接受每天每公斤注射6mg達(dá)托霉素；122名患者接受初始低劑量慶大霉素聯(lián)合青霉素或萬古霉素，比較兩組患者的療效及安全性；*:開始使用達(dá)托霉素,1.Fowler VG Jr,et al. N Engl J Med. 2006 Aug 17;355(7):653-65.2.注射用達(dá)托霉素說明書.3.Stroup JS,et al. Ann Pharmacother.2010 Apr;44(4):746-9.,（包括萬古霉素組及半合成青霉素組）,抗菌治療：達(dá)托霉素,IDSA:美國感染疾病協(xié)會；BSAC:英國抗菌化療協(xié)會,1.Liu C,et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):e18-55.2.Gould FK,et al. J Antimicrob Chemother. 2012 Feb;67(2):269-89.3. Jonathan A. T. Sandoe1* et al,J Antimicrob Chemother 2015; 70: 325359,合并癥處理：IE手術(shù)時機(jī),Kang 研究針對存在較大贅生物IE患者，分early surgery(37) or conventional treatment (39）隨訪中位數(shù)749天,Kang DH, Kim YJ, Kim SH, Sun BJ, Kim DH, Yun SC, Song JM, Choo SJ, Chung CH,Song JK, Lee JW, Sohn DW. Early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis. N Engl J Med 2012;366:24662473.,合并癥處理：IE手術(shù)時限和指征,合并癥處理：NS并發(fā)癥管理,如存在心臟手術(shù)的指征，即使已發(fā)生TIA或無癥狀血栓，仍建議立即手術(shù)（I，B）如顱內(nèi)感染性動脈瘤巨大、擴(kuò)張或破裂，建議行神經(jīng)外科手術(shù)或血管內(nèi)治療（I，C)新發(fā)顱內(nèi)出血，手術(shù)一般應(yīng)推遲至少1月（IIa，B）發(fā)生卒中后，存在心衰、未控制的感染、膿腫或持續(xù)性高血栓栓塞風(fēng)險的患者，一旦患者蘇醒或經(jīng)頭顱 CT 或 MRI 排除存在顱內(nèi)出血后應(yīng)立即手術(shù)（IIa，B）對于存在神經(jīng)外科癥狀的IE患者，應(yīng)考慮到顱內(nèi)感染性動脈瘤的可能，建議行CT、MRI 血管造影輔助診斷。對于非侵襲性診斷方法結(jié)果陰性但仍不能排除顱內(nèi)動脈瘤者，建議行血管造影（IIa，B）,特殊IE:心臟輔助設(shè)備相關(guān)IE（CDRIE）,1.診斷開始心臟植入設(shè)備（CIED）感染的抗菌治療之前建議做3次以上的血培養(yǎng)（I，C）無論 TTE 的結(jié)果如何，對于疑似 CDRIE 而血培養(yǎng)結(jié)果陽性或陰性的患者，建議行TOE檢查，以評估導(dǎo)管相關(guān)的心內(nèi)膜炎和心瓣膜感染（I，C）建議做 CIED 培養(yǎng)的時候，也做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)（I，C）對于疑似 CDRIE 而血培養(yǎng)陽性、TTE 和 TOE 結(jié)果陰性的患者，可以考慮做心腔內(nèi)超聲心動圖（IIb，C）對于疑似 CDRIE 而血培養(yǎng)陽性、TTE 和 TOE 結(jié)果陰性的患者，可以考慮放射性同位素白細(xì)胞顯影和 18F-FDGPET/CT 掃描（IIb，C）,特殊IE:心臟輔助設(shè)備相關(guān)IE（CDRIE）,2.治療原則對于確診的 CDRIE 患者以及可能為游離囊狀感染的情況，建議延長抗菌藥物治療和完全移出心臟輔助設(shè)備（I，C）若沒有其他顯著感染灶，且確定為阻塞性感染，可以考慮做完全硬件移除處理（IIa，C）對于可疑瓣膜感染但無相關(guān)證據(jù)顯示心內(nèi)設(shè)備感染的情況下，也可以考慮完全移除硬件設(shè)備（IIb，C）,特殊IE:心臟輔助設(shè)備相關(guān)IE（CDRIE）,3.設(shè)備移除的方式對于大部分 CDRIE 患者，建議皮下抽出設(shè)備，即使該設(shè)備上的的贅生物大于 10 mm（I，B）若皮下抽離的方式不完全或者難以施行，或者存在相關(guān)的重度破壞性三尖瓣感染性心內(nèi)膜炎，可以考慮行手術(shù)抽離（IIa，C）如果設(shè)備上的贅生物過大（20 mm），可以考慮手術(shù)抽離（IIb，C）,特殊IE:心臟輔助設(shè)備相關(guān)IE（CDRIE）,4. 重新植入建議在設(shè)備抽離后重新評估重新植入的必要性（I，C）一旦認(rèn)定需要重新植入，建議先進(jìn)行幾天或者數(shù)周的抗菌藥物治療（IIa，C）對于起搏器依賴且需先進(jìn)行合適的抗菌藥物治療的患者，可以考慮行暫時的同側(cè)固定策略（IIb，C）不建議常規(guī)植入臨時起搏器（III，C）,特殊IE:心臟輔助設(shè)備相關(guān)IE（CDRIE）,5.預(yù)防在植入設(shè)備之前建議常規(guī)抗菌藥物預(yù)防（I，B）除非是緊急手術(shù)，否則在植入血管內(nèi)或心臟內(nèi)異物之前應(yīng)找出感染的源頭，評估至少 2 周（IIa，C）,特殊IE:右心IE,出現(xiàn)以下幾種情況則考慮手術(shù)治療（IIa，C）在合適的抗菌藥物治療之后仍然無法根除微生物，或者菌血癥仍持續(xù)，超過 7 天反復(fù)出現(xiàn)肺栓塞，瓣膜贅生物20 mm，不管是否合并右心衰繼發(fā)于重度三尖瓣反流的右心衰，且利尿劑治療效果較差,主要見于藥物濫用者，金葡菌常見,49,發(fā)病率0.006%孕產(chǎn)婦死亡率接近33%，常見并發(fā)癥心功能不全、動脈栓塞TEE檢查宜監(jiān)護(hù)胎心狀況治療須考慮抗生素對胎兒的影響藥物治療無法控制病情后才建議對孕婦進(jìn)行外科瓣膜手術(shù)及終止妊娠,特殊IE:妊娠合并IE,特殊IE：ICU中,手術(shù)治療后IE患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重膿毒癥IE重癥患者的死亡率仍很高29%-84%診斷標(biāo)準(zhǔn)同前，然而臨床表現(xiàn)可能不典型葡萄球菌屬最常見真菌性感染,特殊IE：非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎（NBTE）,纖維蛋白、血小板聚集于瓣膜上難診斷附著部位很少炎癥-松散，易栓塞非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎是一種與許多疾病相關(guān)疾病癌癥、結(jié)締組織疾病、自身免疫性疾病，血液高凝狀態(tài)、敗血癥、嚴(yán)重?zé)齻⒎谓Y(jié)核、尿