腦出血,Intracerbral Hemorrhage,1,概念,原發性非外傷性腦實質出血，占全部腦卒中的20%30%；高血壓性腦出血是原發性腦出血最常見原因；死亡率高，是猝死（24小時內）的第二位yuanyin，50%死亡主要發生在4872小時；,2,病因,高血壓啊及動脈粥樣硬化 最常見病因顱內動脈瘤腦動靜脈畸形其他病因 腦動脈炎、 血液病、 抗凝溶栓治療、 腦腫瘤等,3,發病機制,一般在原有高血壓和腦血管病變的基礎上， 用力和情緒改變等外加因素使血壓進一步驟然上升所致， 因素有： 血管壁病變在血流沖擊下會導致腦小動脈形成微動脈瘤，后者可在血壓劇烈波動時破裂引起出血 腦動脈的外膜及中層在結構上遠較其它器官的動脈薄弱，血壓升高時血管容易破裂 高血壓性腦出血的發病部位以基底節區最多見， 主要因為供應此區的豆紋動脈從大腦中動脈呈直角發出， 在原有病變的基礎上， 受到壓力較高的血流沖擊后容易導致血管破裂,4,臨床表現（根據不同部位）,(1) 殼核出血： 最常見， 約占腦出血的5060%。 最常累及內囊而出現典型臨床表現為對側“三偏” （偏癱、偏身感覺障礙、 偏盲） (2)丘腦出血： 占腦出血的20%。 病人常出現丘腦性感覺障礙、 丘腦性失語、丘腦性癡呆和眼球運動障礙， 出血侵及內囊可出現對側肢體癱瘓， 多為下肢重于上肢(3)腦干出血： 約占10%， 絕大多數為腦橋出血。 常表現為突然發病， 劇烈頭痛、 眩暈、 復視、 嘔吐， 一側面部麻木等。 出血常先從一側開始， 表現為交叉性癱瘓， 頭和眼轉向非出血側， 呈“凝視癱肢” 狀。 橋腦出血多迅速波及兩側， 出現雙側面部和肢體癱瘓,5,臨床表現（根據不同部位）,（4） 小腦出血： 占腦出血的10%， 多見于一側半球， 尤以齒狀核處出血多見。 常開始為一側枕部的疼痛、 眩暈、 嘔吐、 病側肢體共濟失調， 可有腦神經麻痹、 眼球震顫、 兩眼向病變對側同向凝視， 可無肢體癱瘓 （5） 腦葉出血： 也稱為皮質下白質出血， 約占腦出血的510%。 腦葉出血的部位以頂葉多見， 以后依次為顳、 枕、 額葉， 40%為跨葉出血。 不同腦葉的出血， 臨床表現亦有不同頂葉出血： 偏癱較輕， 而偏側感覺障礙較重、 對側下象限盲顳葉出血： 對側中樞性面舌癱及以上肢為主的癱瘓、 對側上 象限盲；枕葉出血：對側同向性偏盲， 可有一過性黑曚和視物變形、 多無肢體癱瘓；額葉出血： 前額痛、 嘔吐、 對側偏癱、 精神障礙等；,6,臨床表現（根據不同部位）,（6 ） 腦室出血： 占腦出血的35%。突然頭痛、 嘔吐， 立即昏迷或昏迷加深；雙側瞳孔縮小， 四肢肌張力增高；常出現丘腦下部受損的癥狀及體征： 上消化道出血、 中樞性高熱、 大汗、 急性肺水腫、血糖增高、 尿崩癥等,7,護理措施,(1)休息與安全急性期絕對臥床休息， 減少搬動， 頭部抬高1530度， 放置冰袋， 以減輕腦水腫；譫妄、 躁動患者加床擋， 必要時給予約束帶適當約束， 取下假牙；保持環境安靜、 安全， 嚴格限制探視， 避免各種刺激， 各項治療護理操作應集中進行,8,護理措施,(2) 生活護理 給予高蛋白、 高維生素的清淡飲食， 昏迷或有吞咽障礙者， 發病2-3天應遵醫囑胃管鼻飼。 做好口腔護理、 皮膚護理和大小便護理， 每天床上擦浴1-2次， 每2-3小時應協助變換體位一次，注意保持床單清潔、 干燥， 有條件的應使用氣墊床， 以預防壓瘡； 發病后頭24-48h在變換體位時應盡量減少頭部的擺動幅度， 以防加重出血； 保持肢體功能位置， 指導和協助肢體被動運動， 預防關節僵硬和肢體攣縮畸形。,9,護理措施,（3） 保持呼吸道通暢 平臥頭側位或側臥位， 開放氣道，取下活動性義齒， 及時清除口鼻分泌物和吸痰， 防止舌根后墜、 窒息、 誤吸或肺部感染。（4） 病情監測 嚴密觀察病情變化， 定時測量生命體征、 意識、 瞳孔并詳細記錄； 使用脫水降顱壓藥物時注意監測尿量與水電解質的變化， 防止低鉀血癥和腎功能受損。,10,意識狀態的觀察,意識狀態是大腦功能活動的綜合表現， 是對環境的知覺狀態。 正常人應表現為意識清晰， 反應敏捷、 準確， 語言流暢、 準確， 思維合理， 情感活動正常， 對時間、 地點、 人物的判斷力和定向力正常。 意識障礙是指個體對外界環境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態。 任何原因引起大腦高級神經中樞功能損害時， 都可出現意識障礙。 一般可分為： 嗜睡： 是最輕的意識障礙。 患者處于持續睡眠狀態， 但能被言語或輕度刺激喚醒， 醒后能正確、 簡單而緩慢地回答問題， 但反應遲鈍， 刺激去除后又很快入睡。,11,意識狀態的觀察,意識模糊： 其程度較嗜睡深， 表現為思維和語言不連貫， 對時間、 地點、 人物的定向力完全或部分發生障礙， 可有錯覺、 幻覺、躁動不安、 譫語或精神錯亂。昏睡： 患者處于熟睡狀態， 不易喚醒。 壓迫眶上神經、 搖動身體等強刺激可被喚醒， 醒后答話含糊或答非所問， 停止刺激后即又進入熟睡狀態。 昏迷： 最嚴重的意識障礙， 按其程度可分為淺昏迷： 意識大部分喪失， 無自主運動， 對聲、 光刺激無反應， 對疼痛刺激（如壓迫眶上緣） 可有痛苦表情及躲避反應。 瞳孔對光反射、 角膜反射、 眼球運動、 吞咽反射、 咳嗽反射等可存在。 呼吸、 心跳、 血壓可無明顯改變， 可有大小便失禁或潴留。,12,意識狀態的觀察,中昏迷： 對外界的正常刺激均無反應，自發動作很少， 對強刺激的防御反射、 角膜反射和瞳孔對光反射減弱， 大小便潴留或失禁， 此時生命體征已有改變。 深昏迷： 意識完全喪失， 對各種刺激均無反應。 全身肌肉松弛， 肢體呈遲緩狀態， 深淺反射均消失， 偶有深反射亢進及病理反射出現。 機體僅能維持循環與呼吸的最基本功能， 呼吸不規則， 血壓可下降， 大小便失禁或潴留。,13,瞳孔的觀察,瞳孔的變化是許多疾病， 尤其是顱內疾病、 藥物中毒、 昏迷等病情變化的一個重要指征。 觀察瞳孔要注意兩側瞳孔的形狀、 對稱性、 邊緣、 大小及對光反應。1.瞳孔的形狀： 正常情況下， 瞳孔呈圓形，位置居中， 邊緣整齊， 兩側等大等圓。 瞳孔的形狀改變常可因眼科疾病引起。 如瞳孔呈橢圓形并伴散大， 常見于青光眼等； 呈不規則形， 常見于鞏膜粘連。 2.瞳孔的大小與對稱性 ： 在自然光線下， 瞳孔的直徑為25mm， 調節反射兩側相等。病理情況下， 瞳孔的大小可出現一些變化：變小： 瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小， 小于1mm稱針尖樣瞳孔。 雙側瞳孔縮小， 常見于有機磷農藥、 氯丙嗪、 嗎啡等藥物中毒；單側瞳孔縮小提示同側小腦幕裂孔疝早期。變大： 瞳孔直徑大于5mm稱為瞳孔散大。 雙側瞳孔散大， 常見于顱內壓增高、 顱腦損傷、 顛茄類藥物中毒及瀕死狀態； 一側瞳孔擴大、 固定， 常提示同側顱內病變（如顱內血腫、 腦腫瘤等） 所致的小腦幕裂孔疝的發生,14,瞳孔的觀察,3、 對光反應 ：正常瞳孔對光反應靈敏，并于光亮處瞳孔收縮， 昏暗處瞳孔擴大。 當瞳孔大小不隨光線刺激而變化時， 稱瞳孔對光